肺炎支原體肺炎診治經驗分享

作者：四川大學華西醫院呼吸與危重症醫學科 易群 社區獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是指在醫院罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎症，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院後潛伏期內發病的肺炎，是一類發病率高、對人類健康威脅極大的常見感染性疾病。雖然在臨床管理中，我們不斷優化抗菌藥物治療方案、更新診斷方法以及加強、完善預防措施，但CAP 依舊是世界範圍內死亡率最高的疾病之一。隨著 CAP 的病原體構成與耐藥性不斷變遷，如非典型病原體在 CAP 的病原體構成比例不斷增加、我國非典型病原體對大環內酯類藥物耐葯現象嚴重，使得臨床治療難度增加，應引起我們的高度重視。現就我科一例肺炎支原體肺炎病例報告如下：

易群副教授，四川大學華西醫院呼吸與危重症醫學科副主任，四川大學華西醫院肺血管病診治中心主任，四川省醫學會呼吸專委會青年委員。2005 年獲日本山梨大學醫學部醫學博士學位。一直從事呼吸疾病的臨床，教學和科 研工作。發表論文三十餘篇，參編十一部論著。獲國家教育部新教師基金和四川省科技廳攻關課題基金的資助。參與了國家十一五課題以及多項省部級課題研究。主要研究方向是肺部感染性疾病及肺血管疾病。 一、 臨床資料 患者，22 歲，女，因「反覆咳嗽1 月，加重 4 天」就診。1 月前受涼後出現明顯流涕和噴嚏，伴有咽痛和肌肉酸痛癥狀，服用「感冒藥物」後緩解。此後開始咳嗽，呈陣發性刺激性嗆咳，咳少量黏液，自行服用「阿莫西林 2 粒，每日 2 次」。7 天后無明顯緩解，4 天前表現為頑固性劇烈咳嗽而就診。 查體雙肺未及明顯的乾濕音，周圍血白細胞總數正常，以中性粒細胞為主，胸部 X 線顯示為肺紋理增多，肺實質呈斑點狀，斑片狀或均勻模糊陰影，以肺下野為多見。多次痰培養陰性；病毒抗體陰性；血清中支原體 IgM 抗體陽性，軍團菌抗體陰性。考慮「肺炎支原體肺炎」可能性大，給予莫西沙星 400mg，靜滴，每日 1 次治療。7 天后患者癥狀明顯緩解，序貫給予口服莫西沙星400mg，每日1次，7 天，複查胸片基本正常後，停葯。 二、 病例討論 肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的以間質病變為主的急性肺部感染，由於此類肺炎在臨床上表現上與肺炎鏈球菌等常見細菌引起的肺炎有明顯區別，且β-內醯胺類藥物和磺胺類藥物等治療無效，因此，臨床上又將其與嗜肺軍團菌、肺炎衣原體等其他非典型病原體引起的肺炎統稱為「原發性非典型肺炎」。由於我國非典型肺炎發病率不斷增高，因此，了解其流行病學特點及耐葯趨勢、掌握其診斷和治療思路，對於臨床有針對性選擇抗菌藥物和治療患者具有重要意義。 1.非典型肺炎流行病學特點以及耐葯趨勢 近年來，國內外的非典型病原體的檢出不斷增加。德國一項對歐洲7,508 例 CAP 患者流行病學研究結果表明：歐洲各國 CAP 的非典型病原體感染比例不斷增加：斯洛維尼亞，芬蘭肺炎衣原體檢出率分別為 26.47%，20.22%；芬蘭，荷蘭肺炎支原體檢出率分別為 16.39%，14.04%；西班牙，英國嗜肺軍團菌檢出率分別為 12.86%，9.09%。Song等對亞洲 8 個國家和地區的 955 例成人 CAP 患者流行病學調查研究發現：肺炎支原體和肺炎衣原體檢出率分別為 11.0%，13.4%。我國一項對7 個城市 12 個中心城市成人 CAP 患者病原學多中心調查結果表明：肺炎支原體是最常見的病原體，陽性率為 20.7%，其後依次為肺炎鏈球菌10.3%、流感嗜血桿菌 9.2%、肺炎衣原體 6.6%、肺炎克雷伯桿菌 6.1%、嗜肺軍團菌 5.1%、金黃色葡萄球菌3.8%、大腸桿菌 1.6%、卡他莫拉菌1. 3%、銅綠假單胞菌 1.0%。在 195例細菌培養陽性患者中，共有 10.2%為非典型病原體混合感染。 在非典型病原體檢出不斷增加的情況下，國內多個學者報道，無論兒童或成人，我國肺炎支原體對大環內酯類藥物的耐葯率高，為世界之最。Cao 等對 356 名患者病原體進行分離檢測。其中，69% 的肺炎支原體對紅霉素耐葯，而這些對紅霉素耐葯的肺炎支原體菌株同樣表現出對克拉黴素及阿奇黴素交叉耐葯情況。Liu 等對國內 53 株肺炎支原體對大環內酯類藥物耐葯情況分析發現， 8 3% 對紅霉素，阿奇黴素或克拉黴素耐葯。同時對大環內酯類耐葯肺炎支原體顯著延長患者發熱時間和抗菌藥物使用時間，增加患者治療費用。 2. 非典型肺炎的診斷 2 0 0 6 年日本呼吸病學會成人CAP 診治指南對於非典型肺炎給出如下臨床診斷依據： (1) 60 歲以下的患者；(2) 沒有基礎疾病或基礎疾病輕微；(3) 頑固性咳嗽；(4) 肺部聽診無明顯異常；(5)無痰、或快速診斷未發現病原體；(6)外周血白細胞計數少於 10×109/L。對於滿足上述 6 條中的至少 4 條則應考慮為非典型肺炎。對於除肺炎衣原體肺炎的年齡因素外，非典型肺炎診斷的敏感率和特異性分別為 77.0%，93.0%。 其中， 肺炎支原體肺炎是非典型肺炎最常見的疾病之一，潛伏期常為 1-3 周，發病形式多樣。肺炎支原體肺炎的呼吸道臨床癥狀主要表現為乾咳，常持續 4 周以上，多伴有明顯的咽痛，偶有胸痛，痰中帶血。肺部陽性體征少而影像學表現明顯，病變多為邊緣模糊，密度較低的雲霧樣片狀侵潤影，從肺門線外周肺野放射，肺實質受累時也可成大片實變影。目前，肺炎支原體肺炎主要病原學診斷手段是血清特異性抗體檢測。顆粒凝集試驗和補體結合試驗是檢測肺炎支原體血清特異性抗體的傳統方法，但無法區分 IgG 和 IgM。但是，酶免疫測定試驗或免疫熒光法是可以分別檢測肺炎支原體特異性 IgG 和 IgM，其中特異性 lgM 在感染後第 1 周即可出現，在感染後 3 周達到高峰，對早期診斷更有價值。無論採用何種檢測方法，急性期及恢復期的雙份血清標本中，肺炎支原體特異性抗體滴度呈4 倍或 4 倍以上增高或減低時，均可確診為肺炎支原體感染，這是目前國際上公認的標準。 3.非典型肺炎的治療 2007 年美國感染病協會/美國胸科協會成人 CAP 診治指南建議，對於所有需要住院治療的 CAP 患者，初始經驗性治療須覆蓋肺炎支原體，肺炎衣原體，嗜肺軍團菌等非典型病原體。對於初始經驗性治療 CAP 覆蓋非典型病原體而言，可減少臨床的穩定性需要時間和患者住院時間，減少總體的死亡率和 CAP 相關的死亡率。對於經驗性選擇抗菌藥物治療方案而言，覆蓋非典型病原體對於住院 CAP 患者，能有較佳的療效和良好的預後。 有效覆蓋非典型病原體藥物包括大環內酯類，氟喹諾酮類和四環素類抗菌藥物。由於β-內醯胺類抗菌藥物不能覆蓋非典型病原體，在經驗性治療 CAP 時，需要聯合應用大環內酯內抗菌藥物。但是，如果治療全都選擇β-內醯胺類聯合大環內酯類抗菌藥物，相對於其他沒有非典型病原體感染的患者而言，就會造成大環內酯類藥物的過度使用。同時，將進一步增加已出現耐葯的肺炎鏈球菌等胞外菌的耐葯選擇性壓力。 然而，與大環內酯類抗菌藥物日益嚴峻的耐葯形勢相比，氟喹諾酮類藥物和四環素類抗生素仍然對肺炎支原體保持了良好的體外抗菌活性。迄今為止，在國內外現有的臨床研究中尚未發現對這兩類抗菌藥物耐葯的肺炎支原體。同時，在臨床常用的氟喹諾酮類藥物如莫西沙星，對嗜肺軍團菌，肺炎支原體和肺炎衣原體等非典型病原體具有很好的抗菌活性。第四代呼吸氟喹諾酮類廣譜抗菌藥物莫西沙星，除具有傳統喹諾酮對革蘭陰性菌良好的抗菌活性外，還增強對革蘭陽性菌、非典型病原體和厭氧菌的抗菌活性，對常見非典型病原體有強大的殺菌作用。一項在德國 410 所醫院納入 2188 例患者的莫西沙星的上市後監測研究結果顯示：莫西沙星可快速改善患者癥狀。同時，一項前瞻性、雙盲、隨機、控制研究，對於年齡 ≥65 歲的 CAP 患者給與莫西沙星治療 7-14天的臨床研究結果證實，莫西沙星治療 CAP 臨床癥狀改善率高，總體治癒率高。對於採用莫西沙星標準治療方案，給葯期間的 75% 即可達到防突變濃度(Mutant Prevention Concentration，MPC)，能有效防止病原體的耐葯問題。而且，莫西沙星具有較好的肺組織穿透性和較高的吞噬細胞內濃度，半衰期為 12h，每日 1 次靜脈或口服給葯，患者依從性高，是治療非典型肺炎的理想藥物。
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