傷寒踐行錄：張仲景祛痰通陽八法

祛痰通陽是指通過祛除濕痰濁水等陰霾之邪，以排除人體氣機阻遏，使陽氣復通的一種治療方法。祛痰法在臨床上應用甚廣，古今醫著論述亦眾。而祛痰通陽法，儘管千百年來也在臨床上普遍應用，但歷代方書論及較少。自葉天士提出「通陽不在溫，而在利小便「之後，大多以為祛痰通陽法始於清代。其實不然，祛痰通陽法當首創於漢代，醫聖張仲景在其不朽名著《傷寒雜病論》中，雖未提出祛痰通陽之名，而實奉祛痰通陽之法。我重溫經文，認為仲景的祛痰通陽法主要體現在以下八個方面，今試述之如下，以求正於同道。

1.利水通陽治厥悸

水為陰邪，其性重濁黏滯，傷及人體臟腑經絡，往往阻遏陽氣疏通，致使人體氣機失布，經脈運行不暢而出現水停阻遏諸證。如張仲景的「傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯」，以及「水停心下，甚者則悸」，即為水停陽阻之典型證治。水飲停蓄心下，陰邪凌心，心陽受阻則心悸時作；胸陽被遏，陽氣不達四末則厥。厥、悸之作，顯系水飲阻遏胸陽，陽氣不通所致。茯苓甘草湯（茯苓、甘草、桂枝、生薑）有利水通陽之功，服後可使水去、濕除、痰消，陽氣復通布達，病人自能厥回悸止。

痰水內停所致的悸、厥之證，其臨床表現外似虛寒而實為飲阻，我就曾見有醫者誤以補元湯、歸脾湯專事溫補治療，此大誤也。究其此證病機，實屬虛實夾雜，邪多虛少，此際痰水內停是主要矛盾，治之則應透過現象抓住本質，利水通陽以治標顧本，痰水一行，陽氣復通，其他癥狀也就迎刃而解了。

2.祛痰通陽治胸痹

胸痹病是以胸部悶痛，甚或胸痛徹背、短氣、喘息不得卧為主的疾病。病由上焦陽氣不足，水濕痰濁停聚胸中，致使胸中陽氣痹阻不通所致。《金匱要略》曰「胸痹之病，喘息咳唾背痛、短氣」，又曰：「陽微陰弦，即胸痹而痛，所以胸痹痛者，以其陰弦故也。」此證上焦陽氣本顯不足，痰濁停胸，更加痹阻陽氣，加重胸陽不通，當治標固本。仲景以祛痰通陽、開胸行痹的瓜萎薤白半夏湯（瓜萎、薤白、半夏、白酒）為主方，以半夏、瓜萎祛痰開胸，合以薤白、白酒通陽行痹，則痰濁去，陽氣通，胸痹心痛徹背之病可愈；若胸痹痰飲停胸，上犯及肺，而兼胸中氣塞、短氣。其邪氣輕者，可治以茯苓杏仁甘草湯（茯苓、杏仁、甘草）利氣化飲以通陽，如此則胸痹自已。

胸痹病痰濕聚久，胸陽受阻，隨著病情的發展則影響心肺氣血的運行，從而產生瘀血，儘管仲師方中的白酒、薤白也具有活血作用，但尚嫌力弱，所以後世醫家在治療胸痹時，常在祛痰通陽的同時伍入活血化瘀之品，這也是對仲景學說的進一步補充和發揚。

3.涌吐痰涎曠胸際

痰涎停聚胃脘，也能壅阻胸胃陽氣，使其失之布達而出現陽氣不運的病症，如「病者手足厥冷、脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散」之證，由於痰涎阻塞胸胃，影響胸中陽氣流通，布達失司而至手足厥冷。病位偏上，病勢較急，治以順其勢而越之，主以瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、淡豆豉）涌吐痰涎。祛濕行水的一物瓜蒂湯治太陽中暍、水行皮中的暑濕阻陽之惡寒脈微弱等證，也屬祛痰通陽之例。

4.溫降痰逆愈吐利

肝胃虛寒，寒濁上逆，滯胃阻陽，使陽氣不運四末，其陽氣鬱阻較重者，猶如少陰病。如《傷寒論·少陰篇》有「少陰病吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之」。病由寒飲之邪內滯，胃氣上逆而嘔吐繁劇，清濁相干，使陰陽氣機逆亂，不相順接，而病手足逆冷，其證貌似少陰，實為寒濕犯及肝胃。吳茱萸湯重用吳茱萸、生薑溫胃降逆，輔以人蔘、大棗大補元氣。寒濕去，吐利止，胃中陽氣達於四末，則手足自溫。

5.利水清熱皮水愈

在表之水不兼風邪者謂之皮水，如《金匱要略》曰「皮水其脈亦浮，外證膚腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴」，又曰：「厥而皮水者，蒲灰散主之。」蒲灰散由蒲黃、滑石二味組成，《金匱要略·消渴病篇》用治「小便不利」，可知蒲灰散有清濕熱、利小便之功。皮水病人手足厥冷，是由於水邪偏盛所致。外現水腫，內有鬱熱，水邪阻隔身體陽氣，使陽氣不達四末所致。仲師治以蒲灰散利水瀉熱，水腫得消，氣複流通，其厥自已。而不得以水為陰邪，厥為陰證，反用溫葯妄助內伏之陽。

蒲灰散方簡效卓，使用簡便，我常以此方三四克開水沖服，治療泌尿系感染等病，以小便不利為主症者，單服此方，應手取效。

6.溫胃蠲飲治厥噦

《金匱要略》曰「乾嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之」（橘皮湯由橘皮、生薑組成）。寒飲停胃，胃失和降而氣逆於上，中陽為飲所阻，清陽不達四末而病手足厥冷。橘皮湯以橘皮溫胃理氣，生薑重用半斤以蠲飲散寒，使寒飲祛除，陽氣疏通，胃氣和順，嘔、噦、厥逆則有望獲愈。

仲景橘皮湯方後有「溫服一升，下咽即愈」，《金匱要略直解》注曰：「乾嘔非反胃，厥無陽，故下咽氣行即愈，頗有道理。」

7.滑竅利水安子氣

婦女妊娠時期，陰血聚以養胎，也賴陽氣加以維繫和蒸化。若水濕停滯，阻隔人體氣機，也可影響陽氣疏通。《金匱要略·婦人妊娠病篇》有「妊娠有水氣，身重，小便不利，洒淅惡寒，起則頭眩，葵子茯苓湯主之，」即是治療子腫的最早記載，也是利水通陽法的實際應用。以水氣內停，清陽不升則頭眩，陽氣阻隔則洒淅惡寒。葵子茯苓湯二味相合，共奏滑竅利水之功，從而使邪有去路，邪去氣通，陽氣布達則惡寒身重等症可愈，正氣恢復則胎元自安。

8.三焦通利微結去

《傷寒論》中有陽微結證，如「傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大變硬，脈細者，此為陽微結，」病由少陽經受邪，三焦下利，痰濕停滯，郁阻經脈，陽氣失布，故見微惡寒，手足冷，心下滿等證。其見證與少陰病的純陰結，貌似而實異，故不須溫補回陽。仲師主治以小柴胡湯疏利三焦，行痰通陽，服後可使「上焦得通，津液得下，胃氣因和，」痰飲自化，氣機通暢，陽微結可愈。

陽微結一病，在臨床上常可遇到，其即有「頭汗出，微惡寒」等表證，又有「心下滿，口不欲食、大便硬」等里證，雖兼見「手足冷、心下滿」等陰邪阻陽之證，但細做綜合分析，實屬「半在里，半在表」的少陽病。小柴胡湯有和解表裡、疏利三焦的作用，服後津調氣通，不祛痰而痰自散，不通陽而陽氣通。

總之，痰邪作為體內的病理產物，反過來又是諸多疾病的致病因素，痰濕之所以內生，往往緣於人體陽氣溫煦功能的不足。痰濕積滯，又阻遏人體本顯不足之陽氣的流通和布達，二者惡性循環，互為因果。痰濕阻陽之證臨床上多以虛實兼見、標本同病而出現，而祛痰通陽也正是祛邪與安正並舉的一種治療方法，所以在祛痰利濕的同時，用藥大多偏溫，以溫扶正氣，杜其本源，這也符合仲景「痰飲病，當以溫葯和之」的法則。再則仲景祛痰通陽法也啟示我們：舉凡臨證之時，如見肢冷惡寒等寒象，應當辨其證、尋其因，審其到底是陽衰，還是陽阻，而不得一見寒象，率以溫補助陽為治，誤病誤人。