聊聊「死亡冠」

「死亡冠」名稱

死亡冠（corona mortis/crown of death，CMOR）是髂內、外血管間的異常交通支；也稱為變異的閉孔血管。通常是指閉孔血管（動脈或靜脈）與髂外血管（動脈或靜脈）或腹壁下血管（動脈或靜脈）之間的吻合支。它位於恥骨上支後方，距離恥骨聯合平均6cm（距離4.0-9.6 cm）。曾有大量文獻報道稱，「如果意外切斷，可致難以控制的大出血，造成患者死亡」而獲此威名[ Sarikcioglu 2003; Teague 1996; Hong 2004;Marsman 1984;Berberoglu 2001](圖1)。

因此，不少骨科醫生在經髂腹股溝入路、改良Stoppa入路 (Cole and Bolhofner, 1994)或腹直肌旁入路進行涉及骨盆前環或髖臼前柱、前壁的骨折切開複位、內固定時都對此有不同程度的恐懼心理，甚至影響到手術（入路更改、效果欠佳）[Darmanis 2007]。筆者在最近一次改良Stoppa入路和一次腹直肌旁入路都碰到了CMOR。複習文獻後，對其認識予以分享。

CMOR的屍體解剖研究

Darmanis等（ 2007）對80個半盆屍體（英國人）經髂腹股溝入路解剖發現CMOR占 83%，恥骨上支後方CMOR的直徑平均2.6 mm （1.6–3.5 mm），其中 60% 的屍體CMOR直徑>3 mm，動脈型CMOR距離恥骨聯合的距離平均為71 mm (42–88 mm)，靜脈型65 mm (39–82 mm)； Hong等（2004）對50個半盆屍體（中國人）解剖發現CMOR佔72%，恥骨上支後方CMOR的直徑平均2.6 mm （2.0-4.2 mm），CMOR距離恥骨聯合的距離平均為52 mm ( 38-68 mm)。CMOR有動脈吻合支（交通支）、靜脈吻合支及動靜脈均有吻合三種情況。出現動脈吻合支的概率低於靜脈吻合支。

動脈型CMOR

Tornetta 等(1996)對50個半骨盆屍體解剖發現有CMOR的占 84% ，但動脈型CMOR僅 34% ；Teague 等 (1996) 對78個半骨盆屍體解剖發現有CMOR的占 73%，動脈型CMOR佔43%；Okcu等(2004)動脈吻合支概率 19% ；Hong等 (2004)對 50個半骨盆屍體解剖發現有CMOR的占 72%，而動脈型吻合支僅34%，與Darmanis等（ 2007）報道的36%（80個半盆）接近。而Pick等（1942）對680具半骨盆解剖發現動脈型CMOR佔29%。近兩個世紀大量的屍解及手術報道的動脈型CMOR出現率為波動在8.3%- 69%[Lau 2003]。而Darmanis等複習文獻後發現動脈型吻合支的出現率據約 10-43%[Darmanis2007]。

靜脈型CMOR

靜脈型CMOR的研究相對較少，文獻報道的出現率為46%-94.4%[Berberoglu 2001]。

CMOR的血管造影所見

Karakurt 等 (2002) 通過動脈造影發現動脈型CMOR的出現率為29% 。

CMOR的術中所見

骨科醫生：一項多達492例（男352，女140；平均年齡34歲，7-80歲）骨盆、髖臼骨折前路（髂腹股溝或改良Stoppa入路）手術（傷後14天左右手術，5-26天）的回顧性分析發現，僅碰到5例患者有CMOR，其中一例因意外切斷導致出血，據報道共輸12單位紅細胞；其餘4例僅以雙極電凝止血。所有病人並未出現難以控制的、危及生命的大出血[Darmanis 2007]。

普外科醫生：Lau等（2003）對121名患者（香港人）的141側腹股溝疝經腹腔鏡修補術中發現CMOR達40%，其中動脈型22%，靜脈型27%。Ates 等（2015）對321名患者（土耳其人）的391側腹股溝疝經腹膜外（Totally extraperitoneal, TEP）行修補術，發現動脈型CMOR佔28.4%，術中損傷率達1.8%；而靜脈型CMOR只有在術區低壓情況下才能看到。

婦產科醫生：Pellegrino等（2014）對50例婦科手術中發現CMOR 的出現率52 %，靜脈型佔48 %, 動、靜脈均有者佔23 %, 單純動脈型者佔8 %。

動脈的變異分型

動脈型CMOR的變異分型

根據閉孔A及副閉孔A的形態，將動脈型CMOR分為10型[Talalwah 2016]：

第一型：閉孔A從髂外A發出

第二型：閉孔A從腹壁下A發出

第三型：閉孔A與腹壁下吻合在一起

第四型：閉孔A的恥骨支代替吻合支與髂外A相交通

第五型：閉孔A從股A發出

第六型：副閉孔A從髂外A發出

第七型：副閉孔A從腹壁下A發出

第八型：副閉孔A與腹壁下A共干從髂外A發出

第九型：閉孔A與副閉孔A形成側枝循環

第十型：副閉孔A從股A發出

閉孔動脈的變異分型

在過去的兩個世紀，人們對CMOR進行了大量的研究，發現變異形式較多。Abdullah等（2016）通過對208個半骨盆屍體解剖研究後根據閉孔A的發源，將閉孔A分為三型：

第一型，閉孔A從髂外A直接發出者佔6.5%（而其它文獻報道分別為14%，33%）[Grant 1958；Pai 2009]；

第二型，閉孔A從髂外A間接接發出者佔3.3%（其它文獻報道為）；分為兩個亞型：（1）第一壓型：閉孔A與腹壁下A共干從髂外A發出者佔2.2%（其它文獻報道為20%-30% / 10.5%-27.3%）[Lippert1985；. Adachi 2014；Biswas 2010]；（2）第二壓型：閉孔A從腹壁下A直接發出者佔1.1%（其它文獻報道為2.6-44%）[Berberoglu 2001；Biswas 2010；Pai 2009]；

第三型：從股A發出副閉孔A者佔1.1%（美國文獻報道也是1.1%）[Lipshutz1918]；其中，副閉孔A從髂外A發出與從髂內A發出的閉孔A共存、有雙閉孔A者1%-34%[Lipshutz1918；Braithwaite1952；Berberoglu 2001； Gilroy 1997；Namking 2007]。

問題討論

為什麼術中發現CMOR的概率及其導致的大出血幾率沒有屍體解剖預測的那樣高？

這個問題到目前為止沒有人能準確回答，但有如下幾個推測：

第一種假設：骨盆受傷當時導致CMOR撕裂或痙攣，所以術中不易發現 [Baumgartner 1990; Letournel 1993;Teague 1996; Meyers 2000;Okcu 2004]。

第二種假設：由於各報道的研究人種不同，因而產生較大的差異 [Lau and Lee,2003]。

第三種假設：屍體CMOR的高出現率是由於髂外血管或閉孔血管硬化或深靜脈栓塞後的側支循環開放所致。

筆者認為，第一種假設似乎更靠譜。因為骨盆、髖臼骨折時直接或間接的創傷、血腫等均有可能導致CMOR撕裂、痙攣或閉塞自截。而第二種推測只能解釋各中心報道的屍解發現率差異或臨床發現率的差異，但不好解釋屍解與手術發現率之間巨大的差異。第三種推測，在屍體血液凝固之前的短時間內，是否會導致髂內、外血管之間的側枝循環急速開放而出現CMOR，尚缺乏病理生理研究依據。

為什麼普外科、婦產科醫生在腹股溝區的手術中似乎比骨科醫生更容易發現CMOR？

據前述，CMOR似乎在普外、婦產科醫生的腹股溝區手術中有更高的發現率和意外損傷率。從文獻看，普外科及婦產科醫生在腹股溝手術中似乎對CMOR更審慎。筆者目前暫未查到關於各科手術發現CMOR差異的文獻解釋。但筆者認為，這個現象也可能更支持為何CMOR屍解發現率高於骨盆、髖臼手術發現率的第一種假設，即「骨盆受傷時導致CMOR撕裂或痙攣，所以術中不易發現」，而普外、婦科往往實施的是非創傷性手術。

我們骨科醫生應該怎樣面對CMOR？

從一項多達492例骨盆、髖臼前路手術僅發現5例CMOR、且並未造成致命性大出血來看，死亡冠似乎「徒有虛名」。但筆者在近期1例改良Stoppa入路和1例腹直肌旁入路中清除看到了CMOR，一例（目測直徑1-2mm左右）結紮後又不慎扯脫、但未見明顯出血（推測為閉塞後的條索或靜脈型CMOR）；

而另一例（目測直徑2-3mm左右）在結紮後斷端管徑明顯增粗、且有明顯波動。因筆者經驗有限，暫不敢妄論。此處引用Darmanis 的一段話：「總之，在恥骨上支後方、閉孔血管與髂外血管或腹壁下血管間的異常交通支在屍體解剖有較高的出現率，管徑變化較大，推測其意外切斷後可能導致大出血。

然而，在臨床實踐中出現因損傷這個異常交通支而導致大出血的概率極低（extremely low）。外科醫生在髖臼前路手術中不得不小心地結紮恥骨聯合外側6 cm (40-96 mm) 處的恥骨上支後方血管。但這種可能的危險似乎並不是嚴重的臨床實際危險，並且不應該因擔心大出血而恐懼髂腹股溝手術入路

（This possible danger does notseem to be a significant clinical risk and should not compromise the surgicaldecision to operate through the ilioinguinal approach for fear of excessivehemorrhage）[Darmanis 2007]。