教你掌握胰島素治療方案調整技巧！

6個問題教你掌握胰島素治療方案調整技巧！

來源 醫脈通內分泌科

導讀

新診斷2型糖尿病患者大多可在生活方式干預的基礎上，起始口服降糖藥物治療。如有顯著臨床癥狀且血糖明顯升高，則可給予短期胰島素強化治療。但該如何調整胰島素治療方案呢？

胰島素起始方案有哪些？

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖葯治療的基礎上，若血糖仍未達到控制目標，即可開始口服降糖葯和起始胰島素的聯合治療。在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病），出現無明顯誘因的體重顯著下降時，應該儘早使用胰島素治療。

其實方案包括：（1）基礎胰島素，即在原有口服降糖葯基礎上加用基礎胰島素；（2）預混胰島素，在口服降糖葯基礎上聯合預混胰島素1次/d或預混胰島素2次/d。

胰島素治療啟動後調整方案有哪些？

常見的方案調整包括：（1）逐漸增加預混胰島素（類似物）注射次數，由1次/d調整為2次/d，或由2次/d調整為預混胰島素類似物3次/d；（2）在原有基礎胰島素方案基礎上，根據病情增加1~3次餐時胰島素；（3）基礎胰島素治療方案療效不佳時，停用基礎胰島素並轉換為預混胰島素類似物2~3次/d或預混人胰島素2次/d；（4）進一步的優化方案還包括持續皮下胰島素輸注（CSII）。

註：OADs：口服降糖葯；T2DM：2型糖尿病；QD：1次/d；BID：2次/d；TID：3次/d；CSII：持續皮下胰島素輸注；a：一部分有明顯誘因導致血糖升高的患者，胰島素短期強化後，可調整為原有口服降糖藥方案。

T2DM患者起始胰島素後常見的治療方案調整

預混胰島素1次/d療效不佳時，如何調整方案？

方案調整時機：當胰島素日劑量達到30U，或治療≥3個月血糖仍不達標，或在劑量調整過程中反覆出現低血糖，則需考慮改成預混胰島素2次/d。

方案調整原則：將全天總劑量1︰1分配到早、晚餐前注射，然後根據血糖調整胰島素劑量。調整為預混胰島素2次/d後，二甲雙胍和α-糖苷酶抑製劑可繼續使用；視患者個體情況決定是否繼續使用噻唑烷二酮類藥物；不建議聯合應用胰島素促泌劑。

預混胰島素2次/d血糖不達標時，如何調整方案？

方案調整時機：充分調整劑量且合理聯合口服降糖葯後，HbA1c或餐後血糖不達標，或在調整劑量過程中反覆出現低血糖，預混胰島素2次/d無法滿足治療需求時，則需調整方案。

調整方案：（1）在預混人胰島素2次/d療效不佳，或反覆出現低血糖，或患者難以依從注射胰島素後需等待30 min方進食，可考慮調整為預混胰島素類似物2次/d；（2）在預混胰島素2次/d午餐後血糖控制不佳，也可考慮調整為預混胰島素類似物3次/d；（3）轉為基礎-餐時胰島素方案；（4）轉為CSII。

方案調整原則：（1）在預混人胰島素2次/d調整為預混胰島素類似物2次/d時，胰島素日劑量等劑量轉換，1∶1分配於早、晚餐前，並根據血糖情況進一步調整劑量。調整為預混胰島素類似物後，可繼續聯合原有口服降糖葯治療，但胰島素促泌劑除外。

（2）在預混胰島素2次/d調整為預混胰島素類似物3次/d時，胰島素日劑量的調整可參考2種方法：①早晚餐前等劑量轉換，午餐前加2~6 U；②將每日兩次給藥方案的早餐前劑量分到早餐和午餐前給葯，然後根據血糖調整胰島素劑量。

（3）在預混胰島素2次/d調整為基礎-餐時胰島素方案時，將日劑量等量轉為基礎-餐時胰島素方案的日劑量，按照原先預混胰島素劑量的40%~50%作為基礎胰島素劑量，剩餘量作為餐時胰島素，三餐平均分配。

（4）在預混胰島素2次/d調整為CSII時，每日基礎輸注量=全天胰島素總量×（40%~60%）（平均50%），餐前大劑量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。

基礎胰島素方案血糖不達標時，如何調整方案？

方案調整時機：（1）治療3個月，如空腹血糖已達標，但HbA1c或餐後血糖仍高於目標值；（2）或基礎胰島素日劑量超過0.4~0.6 U/kg；（3）或基礎胰島素治療後，餐後血糖增幅≥3 mmol/L [餐後血糖增幅（mmol/L）=餐後2 h血糖－空腹血糖]。基礎胰島素治療方案無法滿足治療需求時，則需調整方案。

可選擇方案：轉為基礎胰島素加1~3次餐時胰島素方案、預混胰島素2次/d方案或CSII方案。

方案調整原則：

（1）在調整為預混胰島素2次/d時，可將相同日劑量等量轉換，並1∶1分配於早、晚餐前，然後根據血糖調整胰島素劑量。方案調整後，二甲雙胍和a-糖苷酶抑製劑可繼續使用；視患者個體情況決定是否繼續使用TZD；不建議聯用胰島素促泌劑，可能增加低血糖風險。

（2）在調整為基礎 1~3次餐時胰島素方案：①基礎胰島素維持原劑量，主餐前予餐時胰島素4 U，或0.1 U/kg，或10%基礎胰島素劑量。②或者根據每餐碳水化合物攝入量計算餐時胰島素劑量，每15克碳水化合物給予1 U餐時胰島素，可增加劑量直至血糖達標。根據血糖可逐漸增加至2~3次餐時胰島素治療。

（3）在調整為CSII方案時，每日基礎輸注量=全天胰島素總量×(40%~60%)(平均50%)，餐前大劑量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。

方案調整後，OADs聯合應用和血糖監測則需做出相應調整。

胰島素短期強化治療後應如何調整方案？

調整時機：誘因解除，胰島素短期強化後血糖控制平穩，即可考慮調整為其他方案。

方案的選擇：（1）有明確誘因引起血糖升高的患者，誘因消除後可繼續強化治療前的原有治療方案，少部分β細胞功能較好的患者可僅給予生活方式干預；（2）對於短期強化前使用口服降糖葯，但原方案不能維持降糖療效的患者，大多需繼續胰島素治療，後續可調整為預混胰島素或基礎胰島素方案；（3）對於短期強化前使用胰島素，但原方案不能維持降糖療效的患者，短期強化且血糖控制平穩後，可在原胰島素方案基礎上增加註射次數，或者調整為其他胰島素方案。

需繼續胰島素治療的患者，可根據患者血糖控制目標、β細胞功能及治療意願等，調整為以下胰島素方案：

（1）預混胰島素，如強化方案胰島素日劑量≤1.0 U/kg，轉為預混胰島素大多仍可滿足外源性胰島素需求。

（2）基礎胰島素，如強化方案胰島素日劑量較少且餐時胰島素比例低，也可考慮轉為基礎胰島素。調整後如餐後血糖不達標，必要時加用口服降糖葯控制餐後血糖。調整後如血糖不能持續達標，或餐後血糖仍控制不佳，可考慮進一步優化胰島素方案。

方案調整原則：

（1）由基礎-餐時方案轉為預混胰島素2次/d：可將原胰島素日劑量減少20%~30%，全天劑量按照1∶1分配於早、晚餐前注射，並根據血糖進一步調整劑量。由CSII調整為預混胰島素2次/d：早餐前注射劑量=[CSII早餐前劑量 （6:00~18:00的基礎率） CSII午餐前量]；晚餐前劑量=[CSII晚餐前劑量 （18:00~6:00基礎率）]。依臨床情況決定在此劑量基礎上是否增加或減少10%~20%劑量，或維持原劑量。方案調整後，二甲雙胍和a-糖苷酶抑製劑可繼續使用；視患者個體情況決定是否繼續使用TZD；不建議聯用胰島素促泌劑，可能增加低血糖風險。

（2）在基礎胰島素方案時，將基礎-餐時或CSII方案中的基礎部分直接轉為基礎胰島素劑量，同時監測空腹和三餐後血糖。調整為基礎胰島素方案後，如出現餐後血糖不達標，可聯合口服降糖葯改善餐後血糖。

如由短期強化調整為上述胰島素方案後血糖仍控制不佳，可參考問題三、四、五進行評估以及進一步調整胰島素方案。

內容整理自：《2型糖尿病起始胰島素後方案轉換的臨床指導建議》編寫委員會. 2型糖尿病起始胰島素後方案轉換的臨床指導建議[J].中華糖尿病雜誌,2018,10(2): 97-102.

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胰島素停用的條件是什麼？如何停？

作者 王建華 來源 內分泌時間

臨床上，當醫生根據患者病情需要，建議患者應用胰島素時，患者問的最多的一句話是：「用上胰島素之後，還能再換用口服降糖葯嗎？」在許多患者看來，胰島素有依賴性，一旦用上，往往就撤不下來了。這種認識是完全錯誤的。

實際上，胰島素是人體自身胰島 b 細胞分泌的一種生理激素，本身根本不存在成癮的問題，即便有些患者注射胰島素後撤不下來，也並不是對胰島素產生了依賴性，而是由於患者病情所需（自身胰島素產量嚴重不足），這與截肢患者要想走路就必須安裝假肢是一個道理。

還有些患者擔心，使用外源性胰島素，會造成自身胰島功能的廢用。事實正好相反，通過補充外源性胰島素，能使自身胰島 b 細胞得到休息，反而更有利於自身胰腺的修復及內分泌功能的改善。臨床上就有不少口服降糖葯失效的糖尿病患者，經過一段時間的胰島素治療後，再換用口服降糖葯，血糖依舊能控制得很好。

1哪些患者需要使用胰島素？

1. 1 型糖尿病患者胰島功能完全衰竭，因而必須終身接受胰島素治療以保證機體的代謝之需。

2. 2 型糖尿病患者出現糖尿病急性併發症（如酮症酸中毒）、手術期間、合併肝腎功能不全以及血糖很高時，必須用胰島素治療。

至於以後能否停用胰島素改回口服降糖葯，完全取決於患者的具體病情，包括胰島功能狀況、有無肝腎損害及嚴重的慢性併發症、是否出現口服降糖葯失效等等。胰島功能完全衰竭的晚期 2 型糖尿病患者需要終身使用胰島素。

3. 妊娠糖尿病患者如果飲食控制後血糖仍高，那麼在整個懷孕期間必需用胰島素治療，分娩結束後可根據具體情況決定能否停用胰島素。

2停用胰島素的條件是什麼？

1. 患者沒有嚴重糖尿病慢性併發症以及肝腎功能不全；

2. 全天胰島素用量不超過 24～28 單位，且血糖控制達標；

3. 胰島功能尚可，空腹 C 肽水平＞0.4nmol/L，標準糖負荷後 C 肽＞0.8nmol/L；

4. 應激情況（如大手術、嚴重創傷、重度感染等）已解除，病情平穩，血糖控制良好；

5. 糖尿病自身抗體陰性，排除 1 型糖尿病及成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）。

只有滿足上述條件後，方可考慮停用胰島素，改用口服降糖葯治療。

3如何停用胰島素？

1. 如果此前胰島素的應用劑量不大，每日總量不超過 20 單位，一開始即可完全停用胰島素，改用口服降糖葯替代治療。

（1）超重及肥胖、以空腹血糖升高為主的糖尿病患者，首選雙胍類藥物或噻唑烷二酮類胰島素增敏劑；

（2）消瘦或體重正常、以餐後血糖升高為主的糖尿病患者首選胰島素促泌劑或 α-糖苷酶抑製劑；

（3）當單用一種降糖藥物效果不佳時，可以採取聯合用藥（如雙胍類 磺脲類），藥物劑量應根據血糖監測結果進行調整。

2. 如果此前胰島素的應用劑量偏大（30 單位左右），開始時可將胰島素的劑量減半，同時加用口服降糖葯，藥物選用原則同上。但初始劑量不宜太大，以後可逐漸減少胰島素用量直至停用，並逐漸增加口服降糖葯的劑量，直至血糖控制滿意為止。

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