微課回顧稿 | 當心理諮詢師「遭遇」人格障礙

07-11

諮詢師遇到人格障礙的來訪者應該持有什麼樣的態度以及能做什麼？

人格障礙，雖然有生理基礎，但主要是個體從出生到現在接觸的外在環境和他原來的天生氣質之間互動的結果。在我們發展的過程中，相對正常的環境促進形成一個正常的人格，雖然有一定的特徵，外向、內向、認真、隨和等，但並不極端。

諮詢師為什麼要學習人格障礙的基本知識

咨訪關係的建立與維持

在做督導的時候，有些諮詢師會跟我談到他們接的一些個案。他們會覺得這些個案處理起來很棘手，覺得在和這些個案相處的過程中內心非常不舒服，比如說：

A來訪者可能會跟諮詢師說，你是我找過的第10個諮詢師，他們的諮詢水平太爛了，聽說你在這個方面很有名氣，所以我專門約了你的諮詢試試。這類來訪者會顯得很挑剔，他可能會挑戰諮詢師挑戰諮詢師的自尊心，覺得我得找一個配得上我的諮詢師。

B來訪者，他可能會突然說，我跟你做了兩年的諮詢了，您在諮詢的那些說法都很好，但其實我並不是很同意，我沒法開口反駁，都是假裝同意，很多時候都不同意，但是我說不出來。這類來訪者可能是害怕傷害諮詢師的自尊心，但事實是對諮詢沒有益處，而且可能會使諮詢師受挫。面對這樣的來訪者，諮詢師應該鼓勵他提出不同的意見，鼓勵他說出自己真實的看法。

C來訪者在剛開始諮詢的時候可能會說你是我見過的最好的諮詢師。但是過了些日子，他說我在你這裡諮詢了那麼久，一丁點幫助都沒有，我真是浪費時間，浪費金錢。

這三種來訪者，我們可能都會在諮詢中碰到，當然他有各種可能性，但如果是人格障礙的話，A來訪者就是自戀型人格障礙，B來訪者就是依賴型人格障礙，C來訪者是邊緣型人格障礙。

這並不是說我們可以僅僅根據這幾句話就判定來訪者是人格障礙，或者是哪一種人格障礙，但是，諮詢師要有意識地留意跟你見過的其他來訪者差別非常大的來訪者，如果可以下定論，那麼在建立咨訪關係的時候就可以更加清晰地做出判斷。

或者我們可能發現有些來訪者到不了人格障礙的程度，但是具有具有比較明顯的人格特徵，我們就可以根據你判斷的人格特徵建立咨訪關係。

來訪者自身的諮詢目的

我們在做諮詢的時候。如果是嚴重心理問題或者疑似神經症，這兩種往往都有一些人格缺陷，或者人格偏差。我們不能假裝不知道他的人格缺陷或者自己不想去了解，覺得自己的工作範圍是心理問題。其實這樣理解是不對的，我們必須了解人格障礙的知識。

比如一個案例：一對大學生情侶談戀愛，談了一個月後女生覺得這個男生不適合他，提出跟他分手。但是這個男生覺得咽不下這口氣，反覆糾纏這個女生，還試圖找一些朋友報復這個女生。

當你在諮詢室碰到這樣一個男生，當然你可以把它歸為一般心理問題或者是嚴重心理問題，根據他的情緒狀態緩解情緒、改善關係等。但是可能這個男生在你的諮詢室裡面反映出他的一些做事風格，這次是他追求女生沒追上，就想找人報復這個女生。上一次是同寢室的男生說他晚上玩遊戲吵得他睡不著覺，他聽到後非常生氣，也想找一群哥們兒把這個同學打一頓。然後你問這個男生為什麼要做這些，他可能會告訴你：我覺得自己很強大啊，沒有人敢和我說一個不字。

如果你面對的是這樣的一個來訪者，你的諮詢目標，當然仍然可以是緩解情緒、改善關係這些方面，但是你也已經發現這個男生的性格，或者說他的人格有一些問題。我們作為諮詢師不能不管，只把他推到專科醫院的精神科，但實際上精神科因為沒有可以治療這種問題的藥物，所以毫無幫助。應該轉介到資深的心理治療師處。

心理諮詢的倫理有一個善行原則，就是說如果你因為一個來訪者有可能是人格障礙就不管他，這實際上是把一些風險推給社會。所以心理諮詢和心理治療並沒有絕對的界限，心理諮詢和心理治療之間只是一個相對的技術和經驗上的差距。一個心理諮詢師最終的目標當然還是成長為心理治療師。

我們再舉個例子，一個大四的學生準備研究生考試，非常努力，但努力到一定程度，出現了一些心理困擾：在比較安靜的圖書館裡學習的時候，有人移動、有人咳嗽，都會影響到他的注意力，他學習效率明顯下降。通常我們接到這樣的個案會簡單歸因為他的壓力大。

但是如果你了解他的歷史，可能就會發現他在中考、高考、遇到有壓力的事情時都出現過這種情況，有壓力的時候，他就會出現一些癥狀，這些癥狀看起來像強迫症，或者焦慮。他平時也是非常認真，做事情要求非常嚴格，會每天把自己的計劃精確到分鐘，到考研的時候更是這樣。這個時候我們可能會考慮，這個學生是不是強迫型人格呢，他追求完美、過於認真，在遇到壓力的時候，會展現出一些類似於強迫症的癥狀，但是又沒有嚴重到足以診斷是強迫症的程度。對於這樣的來訪者，要解決的可能就不是表面上的不能集中注意力學習。

所以就算你的諮詢目標是減少他被干擾的那種感覺，提高學習效率，但你也不得不去探索他的人格，然後反饋給她，這個時候的效果可能會更好。認知行為療法裡面談到我們從自動思維探索核心信念。這個核心信念往往就是人格因素，往往是他最核心的人格層面，這需要一個長期的過程。

來訪者如何理解他的人際關係

比如說有這麼一個來訪者，女性，大概三十五歲，她的父母要求她在一年內的趕快找到男朋友，並且確定關係，父母覺得她年齡比較大了，如果再晚點生孩子會不好。

來訪者覺得壓力很大，但是也覺得不能違抗父母的命令。實際上這個來訪者在上大學的時候就有男朋友，但是把男朋友帶回家見父母的時候，父親覺得這個男孩個子太，配不上自己的女兒，然後就堅決反對。

大學畢業以後，這個女孩兒又交了幾個男朋友，但她的父親都不滿意。有的是父親認為他的經濟實力不夠，沒有房子；有的是父親覺得學歷不夠高，他要求女兒找的男朋友至少是碩士以上；有的是認為談吐不夠優雅，好像不是特別有教養。總的來說，這個父親對女兒的男朋友都不滿意，對女兒的眼光不滿。然後慢慢的，這個女兒也對自己沒有信心了。

這個來訪者來諮詢的時候，我們當然有一個諮詢關鍵點：她怎樣選擇自己的生活。但另外一點，這個來訪者可能沒有意識到她父親有可能是有人格障礙的，她父親也許是一個追求完美的人，是一個要求嚴格的人，女兒的婚事對他來說很重要，所以他就格外的有完美主義傾向。

這個女孩如果還是按以往的模式生活，那麼她可能將來的十年、二十年還是這樣，但是如果她從另外一個角度，想我父親可能是強迫型人格障礙，他的想法可能是不靠譜的，我不能再聽他的了。那很可能她的問題會慢慢解決。當然我們做諮詢並不是想破壞來訪者和他父母的關係，但是來訪者要清楚，假如父母有人格障礙，他不能被他父母的人格障礙攪亂。

所以有的時候我們作為諮詢師能夠幫助來訪者理解他所面臨的處境和人際關係，即使我們做不了他父母的人格障礙治療。但是我們可以讓來訪者知道，那是一種障礙，不是一種真理。

諮詢師自身的人格成長

當諮詢師的自尊心受到挑戰的時候，如何處理自己的自戀受挫呢？當你的諮詢水平逐步提高時被來訪者欣賞和讚美，那你的自我會不會膨脹，會不會變得不踏實，會不會不能在知識和能力上進一步成長？這些可能會導致諮詢師偏愛某一種流派的理論和技術，影響自己突破自己，嘗試新的東西。諮詢師對於寫在書本上的和來自權威的那些說法和觀點，能不能根據自己的工作經驗進行理性的反思和修正？

人格障礙的簡單分類

人格障礙在精神分析學裡面有一些不盡相同的看法，但是他們歸納出來的人格障礙的水平基本上是一致的。他們在細節上是不太相同的，但是在框架上是一致的。

科胡特認為，人格障礙分成幾個水平：邊緣水平、自戀水平和神經症水平。他認為邊緣水平的人格障礙是最嚴重的，神經症水平是比較健康一些的，雖然有時候會出現神經症。科恩伯格分為低功能邊緣水平、高功能邊緣水平和神經症水平。

科恩伯格的低功能邊緣水平就相當於邊緣水平；高功能邊緣水平相當於自戀水平；神經症水平和科胡特一致。

麥克威廉姆斯把人格分成：精神病水平、邊緣型人格結構和神經症性人格結構。相當於把科恩伯格的低功能邊緣水平和高功能邊緣水平結合成一個，另外有一個神經症的水平。

我們可以用簡單的方式來解釋一下人格障礙的水平，以科胡特的三種水平為例。我自己認為神經症水平，我們可以稱之為人格偏差，自戀水平的人格和邊緣水平的人則可以稱為人格障礙。

實際上，我們現在接觸到的主要的人格障礙的發展水平基本上就是自戀水平的。自戀水平的人格障礙是一大類，並不只是自戀型人格障礙這個小的概念。什麼是自戀型人格結構呢？我們知道人類對於現實的判斷是有現實感的，我們和他人之間的關係是我們知道他人是有想法的，我們是有共情能力的。這兩種能力即現實感和共情能力決定了我們人格發展的水平。

如果是邊緣型的人格結構，這個人的現實感會受到很大的損害。比如說也許他在領導面前會戰戰兢兢，覺得領導隨時可能會殺了他。但是我們都知道領導沒什麼可能會殺他。那麼他的表現，有的時候就像精神病的狀態，他所以為會發生的事情，實際上根本就不會發生。這是邊緣水平的個案可能會出現的狀態。

自戀水平的個案現實感依然會有一定的受損。比如說一個人可能認為自己他是單位里最牛的人，可能現實中也有一定的道理，但是他是比較誇張的，或者他認為自己是最無能的人，但是這也是有所誇張了。所以自戀水平的人會表現的和現實有一定的關係，但是他的想法又不完全符合現實。他在生活中、工作中能夠有一定的社會事業適應能力，有時他的工作績效還是蠻高的，但是他表現出來的在別人看來經常是脫離現實，但和現實的聯繫又不完全脫離或者說和現實的聯繫是有某種連續性的。

所以我們和自戀型人格水平的來訪者工作的時候會覺得他說的有道理，但是又不那麼有道理。神經症水平的個案會表現出跟現實的比較貼近的關係，他們會比較能夠讓我們感覺到活在現實里。但是可能因為性格里的某種缺陷或者在有壓力的情況下，他就會表現出一些癥狀。比如說前面舉的例子，考研究生的人，他在準備考研的這兩三個月中壓力太大了，所以出現了一些癥狀，但是在沒有壓力的情況下，他的現實感還是挺清楚的。

對人格障礙諮詢師可以做什麼

當遇到了有人格障礙可能性的來訪者的時候，可能我們不能直接說讓他去精神科，因為對人格障礙的治療很多時候不是藥物治療的問題。當然我們可以把他轉借給資深的心理諮詢師、心理治療師，那麼在這之前我們要做出評估。如果我們沒有人格障礙的知識，那麼評估的事情就無法做到。

之後，心理諮詢師應該在人格改變和人格成長方面做一些事情，幫助這個來訪者去做一些事情，促進他的發展。簡單的說，諮詢師應該評估來訪者的人格特徵，了解人格背景，在這個背景的基礎上我們去做一些工作。我們有了人格障礙的基本知識之後，我們的預見能力會提高。

概括的說，一個心理諮詢師，將來能夠成為做人格障礙的心理治療師，這是我們一個發展方向，這是我們應該努力的一個方向。

補充

01：人格水平的高低除了現實能力以外，還有共情的能力。自戀水平的人格可能不知道別人想什麼，他對別人很好但是別人可能不需要他這麼好，他可能對別人很壞，但是一直不知道別人覺得他很壞，體驗不到別人的負面情緒。這是自戀人格特徵體現出來的。

02：如果是神經症性水平的話，在這個水平還是比較完好的。所以人格水差異不僅體現在他是不是活在現實中，和現實的聯繫是否足夠緊密，還包括她和其他人的情感聯繫。這兩個都是人的最基本的主客觀聯繫或者主體間聯繫的能力。人格障礙正是缺乏這一點，才導致他在諮詢室中諮詢師的互動和建立關係出現了困難。

03：人格障礙的鑒別傾向於面談。強迫性人格障礙傾向的可以用了與訾非老師編的《消極完美主義問卷》。當一個人情緒不穩定，是不是邊緣人格障礙是要鑒別的，邊緣型人格除了情緒不穩定之外，還有自我形象的不穩定，一會覺得自己很厲害，一會兒覺得自己一塌糊塗。厲害的時候看起來像有輕躁狂一樣，覺得自己很差的時候會割自己的手腕做出自殺姿態，到這種很嚴重的時候我們才稱之為邊緣型人格，有時自戀性人格也會表現出情緒變化非常大的情況，但不會表現出這麼嚴重的情況。

04：青少年只要是15歲以上就可以考慮人格障礙，中國是18歲以上，但是現在基本不用了，所以15歲以上青年人的人格會有比較穩定的面貌，但是15歲以下只能考慮他有這樣的人格特徵，最好不要做出人格障礙的診斷。15歲以前很好有能夠得上人格障礙診斷標準的。

05：父親因為孩子不會背書把孩子打的很嚴重是否是人格障礙？對於比較極端的情況，如果不是重型精神病的話，我們通常會首先考慮是不是人格障礙。這是做諮詢時由重到輕的一種鑒別診斷的過程。首先排除是精神疾病，比如有衝動控制方面的障礙或者躁鬱症的癥狀也會出現比較極端的情況，先要排除這些，其次考慮人格障礙，再次才考慮這個人的價值觀、創傷等這些。

06：家暴的人是不是有人格障礙？這還涉及到文化，在某種文化中是家暴是比較常見的。因為暴力行為是人類尤其是男性天生的一種模式，他在適合他施展的時候他就會施展出來，比如說在戰場上有暴力行為都是人格障礙的話，那士兵就都是人格障礙的，但其實不是這樣。所以，家暴要排除文化因素才去考慮人格障礙。當然要先排除重性精神疾病的因素，精神疾病也會出現暴力因素。但是一般來說，在大城市中碰到家暴，又是比較頻繁，那是人格障礙的可能性比較大。

07：心理諮詢對人格障礙的有效程度？人格障礙的有效程度，首先是人格障礙的類型，如果是強迫性人格障礙他來諮詢的效果還是很好的。因為人格障礙的類型各不相同，像邊緣型人格障礙是很嚴重的，諮詢效果需要很長時間才能表現出來也許十年八年，自戀性人格相對輕一些，強迫性人格也許很短的時間一年就會有效效果。