《二甲雙胍臨床應用專家共識》解讀

07-11

小V答疑筆記

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二甲雙胍兩千毫克如何服用？

在國內一般是選用一千毫克BID是目前比較推薦的使用方式。在美國二甲雙胍的緩釋片已經上市，一般是兩千毫克的二甲雙胍在晚飯後的兩小時一次性的服用，但是目前國產的二甲雙胍緩釋片達不到24小時的緩釋，所以對中國的二甲雙胍緩釋片並不建議這樣使用，所以還是建議對中國產的二甲雙胍，包括普通的格華止都是一千毫克BID這樣來使用。

血糖正常的人群服用二甲雙胍是不是可以達到減肥的作用？
我們現在也在做這方面的研究，在血糖正常的人群如果用的二甲雙胍劑量足夠大，對於超重的人群是可以達到減重效果的，但它要達到減重效果的劑量要在兩千毫克以上，兩千毫克每天這樣的一個劑量才有減重的效果。
但是我們要注意的是對於血糖正常的人群，二甲雙胍並沒有被批准作為減肥藥物，所以如果沒有糖尿病用二甲雙胍來做減肥是一種超適應症，即便在美國做了大量的研究都還沒有批准，所以我建議盡量還是用於糖尿病人群使用會更好一些。

冠造前二甲雙胍一般要停多久？為什麼要停用？
目前為止還沒有任何的一個研究或者臨床報道證實人的乳酸酸中毒就是因為用了造影劑以後所導致的。如果用的是含碘的造影劑，用的量比較多建議在用造影之前要停24小時，一般不超過48小時就可以了，在造完了以後也建議停24小時，也就是在冠造之前和之後停24小時基本上就足夠了，並不需要停的時間足夠長，如果使用非碘的或其他新的造影劑做冠造的話就根本不需要停用了。

二甲雙胍減少腫瘤的發生和機制？
二甲雙胍治療腫瘤的機制首先還是改善胰島素抵抗。我們知道胰島素的信號通路有兩條，一個是作用於AKT通路，另外一條通路就叫做MAPK通路，MAPK通路叫做有絲分裂原蛋白激酶K通路就是刺激細胞增殖，抗細胞凋亡的這樣的作用。如果胰島素抵抗的情況下，AKT通路就被阻斷了，當然胰島素的分子就會作用於MAPK通路，那麼MAPK通路被激活以後就會促進細胞的增殖，抑制細胞的凋亡，出現腫瘤的發生。
二甲雙胍它有明顯改善胰島素抵抗的作用，它可以增加AKT途徑，刺激細胞增殖的作用就會下降，所以對腫瘤就會得到抑制作用，這是為什麼糖尿病人容易得腫瘤，也是這個道理，因為糖尿病人就用胰島素抵抗，所以用了改善胰島素抵抗的藥物來減少腫瘤的發生，就是可以減少胰島素對MAPK通路的激活。

二甲雙胍使用中緩釋劑型和普通劑型哪個相對來說更好呢？
其實它們的療效是差不多的，但是現在大家更喜歡用緩釋劑型，因為緩釋劑型會提高病人的依從性，在療效上沒有顯著性差異，但是緩釋劑肯定用起來就更方便，因為目前評價糖尿病的藥物好不好從五個方面來評價，我們叫五個靶點。
第一個就是降糖效果好不好，第二低血糖的風險高不高，第三個是增加體重還是減輕體重，如果要減輕體重就是好的，增加體重是不好的，第四個就是服用方不方便，最後第五就是價格，價格越便宜越好。二甲雙胍降糖效果最好，低血糖風險低，還減輕體重，價格又便宜，現在是吃兩到三次，如果改成緩釋片只吃一次的話，五個優點全部具備，所以這是為什麼在美國基本上都在用緩釋製劑的原因。

用胰島素治療2型糖尿病，如果沒有胰島素抵抗也必須加二甲雙胍嗎？
你怎麼知道他是有沒有胰島素抵抗的？一般來講2型糖尿病以前認為是100%有胰島素抵抗，那麼現在認為至少90%的2型糖尿病患者用胰島素抵抗。那是不是要加二甲雙胍呢？那麼就看你用胰島素的時候劑量是不是過大或者是胰島素所引起的體重的增加、水腫，這些不良反應是不是凸顯。

如果用的胰島素的劑量一般在超過50單位以上，就全天的用量超過50單位往往提示病人是有胰島素抵抗，因為我們正常人每天的胰島素的分泌量就是40到60，中位數50，如果你超過了50血糖還沒控制好就提示他的胰島素抵抗是存在的，這個時候我就建議你加二甲雙胍，如果你用到胰島素的治療在30單位以下血糖就控制就達標了，那麼你就沒有必要再加二甲雙胍了。

二甲雙胍如何服用效果最佳？
時間選擇就看用的是哪種製劑，如果是腸溶片可以在飯前用，如果是非腸溶片的話可以在飯中甚至飯後使用，因為一般來講進餐對二甲雙胍的影響並不是特別大。

多囊卵巢綜合征的患者，多囊卵巢綜合征胰島素抵抗吃二甲雙胍，是需要終生服用嗎？

多囊卵巢患者吃二甲雙胍主要是兩個目的，一個是調經、第二個是生育，如果已經不需要生育了或者月經對你已經不重要了，當然就不需要終生服用了，所以它的目的是能調經和生育，對於沒有生育要求的或者年輕的那種小姑娘主要是拿來調經，有生育要求的主要是拿來讓她懷孕，所以並不是需要終生服用的。

近80歲的老年人，用二甲雙胍和諾和靈30R控制血糖，餐後血糖16、肌酐130、下一步怎麼辦？
這個時候不能用二甲雙胍，可以直接全部用胰島素會更好一些，我建議你最好是用諾和銳這種短效的胰島素類似物，可以減少高齡老人發生低血糖的風險。

2型糖尿病患者血糖控制很好時可以減量嗎？
我估計你問的是二甲雙胍可不可以減量，血糖控制很好時當然可以減量，因為我們糖尿病的藥物就是要根據病人的血糖控制來進行調整的，並不是要一直都用這麼大的劑量，我們有一些病人出現嚴重高血糖的時候，每天帶胰島素泵或者用四次胰島素，最後當控制到半年、一年以後，甚至病人把葯停掉了的都有，甚至不用任何藥物血糖控制良好的都有，所以你在血糖控制良好的情況，可以根據病人的情況來減量。

酮症酸中毒的病人必須停用二甲雙胍嗎？
答案肯定是的，二甲雙胍包括所有的口服抗糖尿病藥物，禁用於酮症酸中毒和高滲性昏迷，以及乳酸酸中毒，就是糖尿病的急性代謝紊亂，禁用所有口服抗糖尿病藥物。