【病例分享】以腎病綜合征為首發的肺癌

患者荊**，男，77歲，因雙下肢、眼瞼浮腫，活動後胸悶就診，查血白蛋白低下、尿蛋白增高，在腎內科被確診為「腎病綜合征」。24 小時尿蛋白高達 11.65g，而血中白蛋白已大幅下降到：17.3 g/L。

轉入胸外科做胸部 CT 發現：（1）右肺腫塊伴縱隔淋巴結轉移；（2）雙側胸腔積液。活檢病理：小細胞肺癌，局限期（胸水有可能是低蛋白血症所致）。

轉放療科進一步治療。鑒於高齡、嚴重的低白蛋白血症等，給予單純放療，同時口服「強的松」片。

放療結束後複查：腫瘤接近完全緩解，尿蛋白明顯減少，血白蛋白恢復正常！

（血糖升高可能與使用糖皮質激素有關）

【惡性腫瘤伴發的腎炎、腎病綜合征】

發生率不足1%，機制仍不很明確。在所有腎病綜合征患者中，有11%~13%患有癌症。50歲以上的腎病綜合征患者應排除患有惡性腫瘤！

一、惡性腫瘤伴發的腎病

1. 膜性腎病 60歲以上膜性腎病患者中有10%~22%可發現惡性腫，是一般人群的10倍。其中肺癌(44%)和消化道癌(20%)占多數。小細胞肺癌易呈現腎病（本例即是小細胞肺癌患者並發腎病綜合征）。其他少見。

膜性腎病在根治術後可以緩解，有些患者在腫瘤複發時再現腎病綜合征，但也有30%自然緩解。但即使治療有效病例，上皮下沉積物從基底膜完全分解需要2~3 個月，尿蛋白減少需要6~18個月，完全陰轉多數也需要數月 ~ 數年。

2. 微小病變型腎病綜合征與局灶性腎小球硬化症 多發生於霍奇金病、非霍奇金病和白血病等。Moulin 等報告，在合併腎病的霍奇金病 100 例中，微小病變型腎病綜合徵佔 42%，澱粉樣變性占 37%。

3. 澱粉樣變性 繼發性澱粉樣變性易伴發腎癌、霍奇金病及慢性淋巴細胞性白血病。

4. 增生性腎小球腎炎與血管炎 見於慢淋和B細胞淋巴瘤，以進行性腎功低下占 30% 為特徵。化療有效者約 80% 患者腎功得以改善。

5. 半月體形成性腎炎與IgA腎病 其中 7%~9% 患者可見前列腺癌和鼻咽系統癌。60 歲以上的 IgA 腎病患者中 23% 可發現鼻咽系統癌。

6. 血栓性微血管障礙 溶血性尿毒症綜合征和血栓性血小板減少症常合併胃癌、胰腺癌和前列腺癌。由於腎小球內皮細胞受損，內皮下腔擴大，腎小球毛細血管壁變厚，以致呈膜性增生性腎小球腎炎樣所見。

二、發病與經過

40%~50% 患者的腫瘤與腎病綜合征同時被發現。雖40%以腎病綜合征首發，但幾乎都在1年內發現癌。癌發現後遲發腎病綜合征者占 10%~15%。

癌患者多見尿液改變，但進展為腎功衰竭者罕見,腎功能多在正常範圍內。但半月體形成性腎炎和澱粉樣變性患者到達晚期腎功衰竭者並不少見。

隨著實體癌切除或化療，其腎病綜合征出現緩解和治癒的報告多見，但也有報告腎病本身的自然緩解率可達 20%~30%，並且化療本身對腎病也有效，即使對癌治療顯效，也有腎病難治的病例。

三、治療與預後

合併腎病的腫瘤患者多數已發生廣泛侵犯或轉移，預後多較差。癌的治療理應先於腎病的治療，但對腎病綜合征的非特異性治療最好儘早進行。

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