美國醫生的回扣如何「見光死」？

近日， 美國拉斯韋加斯市的大學醫療中心（UMC）因涉嫌收取醫藥企業回扣而遭到調查。

　　《醫師報酬陽光法》規定，到2013年3月21日，葯企為美國醫生提供的諮詢等服務所支付的所有費用都必須公開，包括任何超過10美元價值的好處

　　《國際先驅導報》特約撰稿謝來發自北京美國《紐約時報》近日披露，在拉斯韋加斯市一所公立醫院，由於一家醫藥器械公司給該院的醫生提供變相回扣，使得這家公司產品2年內在醫院佔到同類產品份額的95%。媒體調查後發現，真正影響醫院購買哪種產品的是醫藥銷售代表，他們通過各種名目掩蓋下的金錢交易讓醫生為自己服務。類似隱蔽的回扣行為在美國醫療行業並不罕見，為此美國政府通過一項針對該領域信息公開的「陽光法案」，要求到2013年所有的醫藥企業公開他們支付給醫生的費用，讓隱藏的回扣行為「見光死」。

　　「拉攏醫生是最重要的營銷方式之一」

　　拉斯韋加斯市的大學醫療中心（University Medical Center，以下簡稱UMC）是該市主要的公立醫院之一。短短兩年的時間，由一家名不見經傳的醫藥器械公司Biotronik生產的心臟裝置取代了其他公司的產品，該醫院植入心臟輔助裝置的病人中，95%的人都使用了Biotronik的品牌。而在全美範圍，這家公司的市場佔有份額僅有5%。大學醫療中心的醫生們說，之所以建議病人選用這家公司的產品是因為它們更可靠，比其他公司的產品召回率更低。但有專家認為，Biotronik並沒有十分突出的特色。

　　《紐約時報》通過調查發現，Biotronik在UMC的大行其道並非偶然，2008年，該公司聘用這家醫院的幾位心血管病醫師作為諮詢師，每月的費用最高達5000美元。表面上，葯企稱和他們僱傭的醫生是合作夥伴，目的是為了更好地滿足病人的需要，但私底下，葯企的銷售代表承認，對醫生施加影響是最重要的營銷方式之一，如果醫生不能為企業拉來客戶，那麼也就沒有僱傭他們的價值。

　　和其他醫藥公司一樣，Biotronik也有一批專職銷售代表，他們的工作包括給醫生提供技術支持，和醫生建立聯繫，聘請他們作為諮詢師，或者參與公司資助的臨床研究。業內人士指出，銷售代表能否和醫生搞好關係十分重要，因為雖然購買醫療器械的決定是醫院做主，但醫生能影響這些決定。

　　產品背後暗藏灰色交易

　　2008年，UMC的數據顯示，植入心臟輔助裝置的病人中，80%的病 人都使用波士頓科技器械公司的產品。當年中旬，Biotronik和一家名為西部醫藥的分銷商建立合作關係後，大學醫療中心的病人們就開始使用 Biotronik的產品，很快，幾乎每一個做心臟手術的病人都用上了，最後完全取代波士頓科技公司，份額達到95%。

　　值得一提的是，西 部醫藥的創始人正是剛剛從波士頓科技器械辭職的一名高級銷售代表。他在2008年中旬自立門戶成立西部醫藥，並把幾位在老東家效力的同事也挖了過來。新公 司開始運營後，很快和UMC的4位心血管醫師簽署協議，聘請他們擔任諮詢顧問，其中資深顧問威廉·雷施醫生的月薪達5000美元。

　　醫院方 面證實，在2008年之前，醫院從未購買過Biotronik公司的產品，但從當年中旬開始，雷施醫生建議醫院考慮選擇Biotronik，理由是對其產 品質量有信心。Biotronik公司的財政報告則顯示，僅在2008年8月，其在拉斯韋加斯市出售了價值100萬美元的器械，並將UMC稱之為「我們的 第一大客戶」。

　　對這些線索稍加梳理不難看出，真正讓醫院從品牌A改用品牌B的原因，或許並非質量的差異，而是由於企業與醫院的灰色交易。 這些灰色交易背後，得到了醫院管理層的默許。目前美國聯邦政府和內華達州政府正在對此案進行調查，Biotronik拒絕就是否有不當營銷行為作出任何回 應。

　　立法規定「曬」醫師報酬

　　根據美國聯邦法律，在聯邦醫療保險計劃等所有公共醫療保險體制下，任何人提供或收取有價值的物品（回扣）後勸導他人購買藥品或醫療器材，都將面臨刑事或民事指控。但現實中醫療行業內部，回扣多半以諮詢費，演講費等形式冠冕堂皇的被支付給醫生。

　　美國賓夕法尼亞州大學醫學道德系主任阿瑟·卡普蘭教授告訴《國際先驅導報》，醫生從醫藥公司收取費用是否合法，在美國各地尚沒有一個統一的標準。不過整體的趨勢是，越來越多的醫療機構都要求公開此類信息。大多數大學的醫療機構都禁止醫生從葯企獲得研究金費之外的錢。

　　卡普蘭表示，在他所在的大學醫學院也是如此，「我們禁止醫藥銷售代表請醫生和學生吃飯，或贈送任何禮物。我本人十分主張這種做法，因為我們希望醫學院的學生在一個沒有商業干擾的環境下學習，只關注病人的利益。」

　　根據去年美國聯邦政府通過的醫療改革法案中的《醫師報酬陽光法》規定，到2013年3月21日，葯企為醫生提供的諮詢等服務所支付的所有費用都必須公開，其中不僅包括諮詢費等各種名義下的報酬，還有研究資金、禮物、差旅費，任何超過10美元價值的好處。

　　卡普蘭說，《醫師報酬陽光法》並非禁止醫藥企業給醫生好處，而是將其完全公開。這方面的信息公開是十分重要的，「如果同行知道自己收取了很多醫藥公司的錢，很多醫生會覺得是一種羞恥，就好像他們被葯企賄賂了。」

　　鼓勵醫藥代表「告密」

　　在 《醫師報酬陽光法》生效前，大多數葯企拒絕公開他們和醫生的金錢交易，因此給過誰多少錢？用作何種目的？外界均無從得知。不過這並是說政府完全拿葯企沒辦 法。現有的法律中，有一項《反欺騙政府法》（False Claims Act），它允許和政府沒有關聯的個人向政府舉報有違法行為的法人，成功後美國司法部將從罰金中拿出一定比例給對舉報者作為酬金。

　　正是藉助這一法律，許多醫藥企業的銷售代表紛紛成為「告密者」，舉報自己公司的違法行為，而這些人手中多半掌握了公司提供回扣等不當營銷手段的第一手證據。儘管他們「倒戈」的初衷或許只是為了個人得到豐厚的酬勞，但客觀上起到了懲罰非法營銷，有利於公眾利益的效果。

　　例 如2003年，Ortho-McNeil製藥公司的一位前銷售顧問安吉拉·邁爾將她的老東家告上法庭，稱公司非法推銷一種治療癲癇的藥物。跟據邁爾拿出的 證據，公司每向醫生付一筆錢就會關注這是否確有所值。

　　例如她經常聽到自己的老闆說：「自從他（公司僱傭的醫生）上周提到我們的葯，我們的銷量提高了 8%。」或者：「我聽了那個醫藥節目，他幾乎都沒有提我們的藥名。」此外，這家公司還花錢給醫生，讓他們宣傳藥物的「標籤外」(off-label)療效 —也就是將藥物用於未經食品及藥物管理局正式批准的病症進行宣傳。而這種做法是聯邦法律明令禁止的。最終Ortho-McNeil公司認罪，並支付了 8100萬美元了解此案，「告密者」邁爾也得到了300萬美元的獎勵。

　　媒體、民間機構雙管監督

　　醫藥企業和醫生之間的金錢交易還受到新聞機構和民間機構的關注。以調查新聞著稱的網站ProPublica專門開設了一個名為「金錢醫生」（Dollars for Docs）的欄目。

　　目 前已經有8家美國醫藥公司將支付給醫生的錢數和他們的姓名公開，當然其中只有兩家公司是自願的，其他公司則是迫於司法和解條例的規定不得已而為之。 ProPublica收集了8家葯企的公開信息後，將它們統計在一個資料庫內。這樣任何人都能搜索到自己的醫生是否收過這8家公司的錢。

　　截至今年4月，資料庫的統計的金額總數已經達到3.2億美元，它們被支付給1.7萬多名醫生。ProPublica網站稱：「從醫藥公司獲得酬勞並不一定是錯誤的行為，但有些做法的確引發職業道德的擔憂。」

　　另一家醫藥業監督網站pharmedout.org，由美國喬治敦大學醫學院副教授艾德里安·弗格伯曼開設，她希望藉此曝光醫藥企業如何通過非正常甚至非法渠道影響醫生開藥，幫助醫生得到有關藥品的客觀真實信息。

　　弗格伯曼告訴本報記者，對非法營銷罪名成立的醫藥企業，罰款的數額必須大到足以影響醫藥企業的利潤和股價，同時更要制定嚴格的誠信條款約束葯企行為。

　　行業自律依然任重道遠

　　除 了他律，在美國醫療行業內部，收取回扣行為被視為違背職業道德的行為。許多美國的醫療機構和醫學院都有規定，禁止或限制旗下的醫生收取醫藥公司的費用。加 州大學醫學教授伯納德·洛指出，被醫藥公司聘為演講者和醫生的職業道德相衝突：「你是在傳播別人的信息、別人的話和別人的判斷。」

　　但也有 人指出，這些各自設定的內部規定是否真的嚴格執行又是另一回事。例如斯坦福大學醫學院一直以紀律嚴明著稱，學院謝絕醫藥代表來拜訪，禁止醫生接受醫藥代表 的午餐邀請，並在2009年嚴禁他們為醫藥公司發表付費演講。但ProPublica的記者調查後發現，禁令出台後，仍有10多名醫生被醫藥公司聘為演講 者，其中有的人僅此一項年收入超過6位數。

　　整體而言，這樣的行業自律原則還沒有提升到十分嚴格的程度，接受醫藥公司的錢，替他們說話，被視為一種打擦邊球的做法。

　　卡 普蘭教授認為，只是公開信息仍無法徹底杜絕這種現象，最終的解決方案是完全禁止葯企和醫生的利益來往，但這在美國仍是一個極富爭議的問題。他在不久前發表 的一篇論文中指出：「醫療機構自身抵禦葯企行業的影響是十分重要的，不僅要禁止用金錢來收買醫生，還要制定完整的標準來使醫院的決定不受外界遊說影響。」