快速掌握X線胸片的閱讀

來源：實習醫學生

X線胸片是常用於篩查的影像學檢查，如何閱讀胸片也是內科醫生的三大基本功之一。本文先介紹了正常胸片與基本影像學改變，再分析了基本病變所代表的臨床意義。最後介紹了一種讀片順序，幫助大家盡量做到在快速的基礎上不遺漏的閱讀。

一.正常胸片

1.胸廓對稱，兩側肋骨肋間隙正常

2.兩肺野透亮度正常，未見明顯實變影

3.肺紋理清晰，兩側肺門未見明顯異常

4.膈肌光滑，雙側肋膈角銳利

5.心臟大小形態在正常範圍

二.基本病變徵象

1.肺氣腫（瀰漫性、局限性）

①肺過度充氣：肺野透明度增加（變黑）、肋間隙變寬、心影狹長

②肺紋理減少（紋理即血管）

③肺大皰形成：薄壁、含氣、囊狀的陰影

2.肺不張（全肺、肺葉）

①肺葉緻密不透光（變白）

②對側/鄰近肺葉代償性通氣過度

③縱隔向患側移位、膈肌抬高

3.肺實變

①邊緣模糊的片狀密度增高陰影

②支氣管充氣征：含氣的支氣管分支影

③肺體積不變

4.肺內鈣化

①邊緣清楚的高密度影

②肺結核鈣化為斑點、斑塊狀，肺錯構瘤鈣化為爆米花樣，肺癌鈣化為細沙粒狀

5.肺內結節

①良性結節：邊緣清晰光滑，偶有分葉、毛刺

②惡性結節：分葉、毛刺多

6.肺內空洞

①空洞內透亮

②可有薄壁、厚壁，若無薄壁、厚壁則邊緣不規則

③空洞內可有氣液平面

7.肺間質病變

①肺紋理增粗、可見密度增高的僵直索條

②網狀影、網狀小結節陰影、蜂窩狀陰影

③間隔線（Kerley線）：肺小葉間隔內有液體或組織增生，見於肺間質水腫、肺靜脈高壓

⑴A間隔線：中肺野，外周引向肺門，100px

⑵B間隔線：肋膈角附近，水平走行，50px

⑶C間隔線：下肺野，網狀

8.胸腔積液

①遊離性積液：肋膈角變鈍（發白），甚至消失

②葉間積液：肺葉間密度均勻的梭形陰影

9.遊離氣體

①氣胸：患側肺萎陷致透亮度降低，肺與胸壁間出現無肺紋理的透亮區（全黑）

絲狀臟層胸膜線，膈肌下降、變平

②膈下遊離氣體

③縱隔遊離氣體

10.心臟外形改變

①二尖瓣型心：梨形心，肺動脈段突出，主動脈結縮小，心尖上翹

②主動脈型心：肺動脈段凹陷，主動脈結增寬，心尖下移

③普大型心：均勻向兩側增大，肺動脈瓣平直，主動脈結正常

11.心臟增大

心胸比＞0.5為心臟增大

12.肺循環異常

①肺血增多（肺充血）：肺紋理增粗增多，肺動脈段突出，肺門舞蹈征（肺門動脈擴張、搏動增強）

②肺血減少（肺缺血）：肺紋理纖細稀疏，肺野透明度增加

③肺動脈高壓：中心動脈紋理增粗，外周紋理纖細，肺動脈段明顯突出，肺門舞蹈征

④肺靜脈高壓（肺淤血）：紋理增多而邊緣模糊，肺門影增大，肺野透明度減低

13.肺梗死：尖端指向肺門的三角形

14.其他：

①縱隔增寬、移位

②膈肌腫塊、升高、下降

③心臟移位、右位心

④主動脈鈣化

三.基本病變的臨床意義

1.肺氣腫：由支氣管狹窄引起，可能為支氣管腫物、異物

2.肺不張：由支氣管完全閉塞引起

3.肺實變：肺炎、肺結核、肺出血、肺水腫、肺泡癌

4.鈣化：肺結核、肺錯構瘤、肺癌

5.結節：

①良性結節：肺腺瘤、結核球、錯構瘤、炎性假瘤

②惡性結節：肺癌

6.空洞：肺結核、肺膿腫、肺癌、自身免疫疾病

7.肺間質病變：間質性肺炎、瀰漫性間質性肺病、肺結核

8.胸腔積液：肺結核、肺炎、腫瘤、外傷、自身免疫疾病

9.遊離氣體

①氣胸：外傷、胸部手術

②膈下遊離氣體：消化道穿孔

③縱隔遊離氣體：食管破裂

9.氣胸：外傷、胸部手術

10.心臟外形改變

①二尖瓣型心：二尖瓣狹窄等

②主動脈型心：主動脈瓣狹窄等

③普大型心：擴張型心肌病等

11.肺循環異常

①肺血增多（肺充血）：左向右分流先心病（房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉）、甲亢

②肺血減少（肺缺血）：肺動脈瓣狹窄、法洛四聯症、艾森曼格綜合征

③肺動脈高壓：肺血增多時、COPD

④肺靜脈高壓（肺淤血）：二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、左心衰、肺靜脈狹窄

12.其他：

①縱隔增寬：縱隔炎症、縱隔腫瘤、胸部大血管病變

②縱隔移位：肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜增厚【向患側移位】

肺氣腫、胸腔積液【向健側移位】

③膈肌升高：胸膜增厚粘連、膈肌麻痹、腹水

④主動脈鈣化：動脈粥樣硬化（主動脈弓）、梅毒（升主動脈）、大動脈炎（降主動脈）

四.讀片順序

1.看投照條件是否合適：第4胸椎是否清晰顯像

2.胸廓是否對稱、肋間隙

3.肺野透亮度：是否有肺氣腫、肺不張、氣胸、間質病變陰影

4.肺內結節（毛刺、分葉）、鈣化（形狀）、空洞、梗死三角、肺葉間積液

5.肺紋理：肺血增多或減少、紋理是否模糊（肺靜脈高壓）

6.肋膈角：是否變鈍，附近是否有Kerley線

7.心臟輪廓：是否變大（心胸比）、移位、異位

8.肺動脈段、主動脈結：是否為二尖瓣型心、主動脈型心、肺動脈高壓

9.膈肌：是否變平、下降、升高，是否有膈下遊離氣體、膈肌腫塊

10.縱隔：是否增寬、移位，是否有遊離氣體、主動脈鈣化