【微課堂】冠脈CTA：起源異常

冠狀動脈起源異常是指冠狀動脈的起始、走行或分布異常，多數為主動脈上起源位置異常，對供血無明顯影響。但"惡性"起源異常易導致嚴重的臨床結局，應引起重視。冠脈CTA對三維解剖結構的顯示優於冠脈造影，是診斷起源異常的可靠方法。本節課程徐磊教授將教您，如何通過冠脈CTA看多種起源異常。

一、常見的冠脈起源異常

1.冠脈起自竇嵴上

【圖像解析】：冠脈CTA直觀顯示冠脈開口、冠狀竇及竇嵴位置，可發現冠脈起自於竇嵴上方，這種起源異常不影響冠脈血流。

2.右冠高位開口合併冠狀動脈弓

【圖像解析】：右冠高位開口於主動脈側壁，同時合併冠狀動脈弓，即右冠遠端和迴旋支之間匯合。冠脈CTA可直觀顯示冠脈開口和走行。

3.左主幹缺如

【圖像解析】：前降支（LAD）、迴旋支（LCX）單獨起自冠狀竇，這種類型的起源異常不影響冠脈血流。

二、惡性冠脈起源異常

這種起源異常從對側冠狀竇發出後，多在主動脈和肺動脈（PA）圓錐之間走行，心臟收縮時受壓迫，導致缺血、心肌梗死乃至猝死的發生。

（1）右冠狀動脈起自左冠竇

【圖像解析】：冠脈CTA可見右冠狀動脈起自左冠竇，走行於右室流出道和主動脈之間。因冠脈開口位置呈銳角發出，並受兩大動脈擠壓，導致開口處易狹窄。

（2）左冠狀動脈起自右冠竇

類型1：左冠狀動脈從右竇發出後，走行於右室流出道前方，後發出分支，這種類型不影響冠脈血流。

類型2：左側冠脈走行於右室流出道和主動脈之間，開口受擠壓導致明顯狹窄。這種左冠脈起自右冠竇的風險遠大於右冠脈起自左冠竇。

上述病例患者運動後發生暈厥，導致大面積心梗和嚴重心衰，最終搶救無效死亡（如上圖所示）。

（3）迴旋支起自右冠竇

【圖像解析】：冠脈CTA可見迴旋支從右冠竇發出後，走行於主動脈和左心房之間，一般不影響冠脈血流。

這是一種罕見先天冠脈畸形，可分為2型：①嬰兒型：左、右冠脈間側支建立不充分，易引發心肌缺血或梗死，大多夭折；②成人型：側支豐富，血液經右冠進入左冠後再逆入肺動脈，導致"冠脈竊血"現象。

成年型因側支血管豐富，僅勞累後出現心絞痛等癥狀，但若治療不及時，最終會死於心衰或心源性猝死。冠脈CTA表現為右冠狀動脈（RCA）內徑常顯著擴張，左冠狀動脈（LCA）盜血入肺動脈，出現左向右分流。

（1）左冠狀動脈起源於肺動脈

病例1：RCA顯著迂曲擴張，RCA遠端和LAD之間形成豐富的側支循環，血流經側支循環、前降支後匯入肺動脈（PA）。整個血流方向，即右冠狀動脈→側支循環→左冠狀動脈→肺動脈。

（2）右冠狀動脈起源於肺動脈

這種類型罕見，表現類似於左冠狀動脈異常起源於肺動脈。

病例2：冠脈CTA可直觀顯示RCA始於PA連接，同時LAD迂曲擴張。血流通過左冠狀動脈經LAD遠端與RCA形成側支循環，再經RCA匯入PA，也表現左向右的分流。

單冠狀動脈是少見的冠狀動脈畸形。臨床中常見右冠缺如的單左冠，這種類型常經三種方式由左冠代償：①RCA發自左冠近段，以RCA發自LAD近段多見；②LCX遠端延續逆行至右房室溝發出分支；③LAD遠端延續繞過心尖後代替RCA分支。

【圖像解析】：RCA發自LAD近段，再走行於右房室溝，一般不影響血流。

【圖像解析】：LCX遠端延續至右房室溝，走行於RCA分布區，這種代償類型後多數患者無明顯癥狀。

知識點總結

1.冠脈CTA是診斷冠脈起源異常理想的檢查方法。

2.多數為主動脈上起源位置異常，對供血無明顯影響

3.需要注意"惡性"起源異常：冠脈起自對側冠狀竇（兩大動脈間型）；走行於兩大動脈間的單冠狀動脈；冠脈起源於肺動脈。

下節預告：冠脈支架CT評價