中醫內科如何辨證？（四）

Ⅱ、心病證治

⑴辨證原則：心病辨證須分清虛實。虛證有陽虛（包括氣虛）和陰虛（包括血虛）兩類，有時亦可見陰陽兩虛證。實證包括痰、火、水飲、瘀血等病邪的阻滯，也可相兼為病。

⑵辨主症：

①辨心悸、怔忡，須分清虛實。

②辨真心痛：其病機為氣血瘀滯、心脈痹阻不通所致，病性多屬本虛標實，但以實證為主，辨證時需分清寒邪、痰濁、瘀滯、陽虛之不同。

③辨昏迷、虛脫：昏迷是由於邪實閉阻所致，有熱閉、痰閉、寒閉之不同；虛脫是由於陰陽衰竭所致，尤以亡陽為主。

④辨水腫：由於心陽不振，而致脾失轉輸，腎失蒸化，氣不化水，水液內停而為飲，發為水腫。

⑤辨失眠、健忘：失眠、健忘這兩類癥狀常相兼見，多因心脾兩虛，心腎不交，或痰熱上擾，導致陽不能入於陰而成。

⑶治療原則：心繫病證治療原則是虛則補之、實則泄之，具體是陽虛者溫陽，氣虛者補氣，陰虛者滋陰，血虛者養血；有火者清火，痰飲內阻者滌痰化飲，瘀血阻脈者活血化瘀。熱陷心包者，當清心開竅，心神不安者，宜鎮心安神；虛實夾雜者，又需兼顧調治。

⑷辨證分型論治：

①虛證：

心氣虛證：心悸氣短，動則為甚，自汗，面色恍白，神疲乏力，胸部悶痛，舌淡苔薄白，脈細弱；為心氣不足，鼓動無力所致，治療以益氣養心為主，方葯選用養心湯加減：炙黃芪、茯苓、當歸、川芎、半夏、炙甘草、柏子仁、酸棗仁、遠志、五味子、人蔘、肉桂等。

心陽虛證：悸而有空虛感，惕然而動，喘促陣發，面浮肢腫，形寒肢冷，或心痛暴作，舌淡，苔白，脈遲弱或結代；為心陽虛衰、鼓動無力、虛寒內生所致，治療以溫補心陽為主，方葯選用參附湯加減：人蔘、附子等；或四逆湯加減：炙甘草、乾薑、附子等。

心血虛證：心悸、怔忡，健忘，失眠，多夢，頭昏，神疲乏力，舌質淡紅，脈細弱或結代；為心血虧虛、心失所養所致，治療以養血寧心為主，方葯選用歸脾湯加減：白朮、當歸、茯苓、炙黃芪、龍眼肉、遠志、炒棗仁、木香、炙甘草、人蔘、生薑、大棗等。

心陰虛證：悸煩不寧，寐少夢多，驚惕不安，口乾舌燥，手足心熱，盜汗，舌質紅，苔少，脈細數；為心陰虧虛、虛熱內擾所致，治療以滋養心陰為主，方葯選用天王補心丹加減：柏子仁、炒棗仁、天冬、麥冬、生地、當歸、人蔘、丹參、玄參、桔梗、遠志、茯苓、五味子、硃砂等。

②實證：

心火熾盛證：心悸陣作，煩熱躁動不安，面赤目紅，口乾苦，喜涼飲，舌尖紅絳，苔黃，脈數而有力；為火熱擾心、心火內熾所致，治療以清心瀉火為主，方葯選用硃砂安神丸加減：硃砂、甘草、黃連、當歸、生地等；或導赤散加減：竹葉、生甘草、木通、生地等。

痰濁閉阻證：胸中窒悶而痛，或胸痛可放射至肩背，咳喘，痰多，氣短，形體偏胖，舌紅苔濁膩，脈滑；為痰濁內盛、阻滯心脈所致，治療以通陽泄濁，豁痰開竅為主，方葯選用瓜蔞薤白半夏湯加減：瓜蔞、薤白、半夏、黃酒等。

痰迷心竅證：神志呆鈍，表情淡漠，或神識失常，胡言亂語，舌苔膩，脈弦滑；為痰濁內盛、蒙蔽心竅所致，治療以豁痰開竅為主，方葯選用溫膽湯加減：半夏、麥冬、茯苓、炒棗仁、炙甘草、肉桂、遠志、黃芩、萆薢、人蔘等。

心血瘀阻證：心悸，胸悶而痛，多為鈍痛或絞痛，痛引肩背及臂臑內側，舌質暗紅或見紫斑點，脈細澀，或促結；為心脈痹阻、心失所養所致，治療以活血通脈為主，方葯選用血府逐瘀湯加減：當歸、生地、桃仁、紅花、甘草、枳殼、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、牛膝等。

水飲凌心證：心悸眩暈，胸悶肢冷，尿少，下肢浮腫，咳喘，噁心吐涎，舌苔白滑，脈弦滑；為停飲伏痰、阻遏心陽所致，治療以化飲利水、寧心為主，方葯選用苓桂術甘湯加減：茯苓、桂枝、白朮、炙甘草等。

熱陷心包證：高熱煩躁，神昏譫語，直視狂亂，面赤，斑疹，口渴，舌質紅絳，苔黃脈數；為邪熱內盛、火邪擾心所致，治療以清心開竅為主，方葯選用安宮牛黃丸加減：牛黃、鬱金、犀角、黃芩、黃連、雄黃、梔子、硃砂、冰片、麝香、珍珠、金箔等。

③兼證：

心脾兩虛證：心悸氣短，頭昏目眩，睡眠不熟或失眠，面色萎黃，精神疲倦，飲食減少，大便稀溏，婦女月經不調，舌質淡，苔薄白，脈細；為心血不足、脾虛氣弱所致，治療以補益心脾為主，方葯選用歸脾湯加減：炙黃芪、白朮、人蔘、當歸、甘草、茯苓、遠志、酸棗仁、木香、龍眼肉、大棗、生薑等。

心腎不交證：心悸健忘，虛煩少寐，顴紅面赤，頭暈目花，耳鳴，夢遺，腰腿酸軟，口乾，舌質紅，脈細數；為心腎水火既濟失調、心腎陰虛陽亢所致，治療以交通心腎為主，方葯選用交泰丸加減：黃連、肉桂等。