急腹症手術失誤的處理2

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急腹症是外科用語，指一大類突然發生劇烈腹痛而需要外科治療的疾病，其原因很多，機制複雜，且病情急迫多變而嚴重，化費很長時間以求術前確診，不儘可能，有時也不允許，往往需要及早作剖腹探查，以「畢診斷和治療於一段」。但如運用不當，可以引起許多錯誤，影響預後。

一、手術適應症選擇錯誤並不是所有引起急性腹痛的病變，都需要用手術來治療的，手術僅適用於外科感染或梗阻引起某個腹內臟器的局限性器質性破壞性病變達到如此程度，若不及時予以手術治療，可以發生生命危險者，如急性闌尾炎、急性機械性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔所致的瀰漫性腹膜炎等。但是，另有許多急性腹痛都是功能性的，如胃痙攣、腸痙攣、腸蛔蟲症；或者是表淺性炎症，僅限於消化道粘膜層，一般不構成所患臟器的解剖結構的破壞，病變是非器質性的。痊癒後，基本上可以恢復正常解剖結構，功能也隨之滿意恢復，如急性胃炎、急性腸炎；甚至如痢疾、傷寒、霍亂等烈性腸道病也屬此類。此類疾病不僅應該用藥物來達到治癒，相反地如進行剖腹探查，只會增加病情的危險度，手術是禁忌的。更有第三類疾病，位於鄰近的解剖部位，如胸膜炎、肺炎、後腹膜血腫、急性附件炎、輸尿管結石絞痛，可以神經反射性地引起急性腹痛，那也不應該施行剖腹。我曾遇1例青年，右下腹疼痛，噁心嘔吐，而體溫未上升，但腹痛持續不退，止而複發，腹部柔軟，但時而出現腹肌緊張，疼痛點固定不變，值班醫師準備作剖腹探查，疑診急性闌尾炎。經予全面體檢複查，發現心臟增大，有典型心包摩擦音，經內科會診證明是1例急性非特異性（纖維素性）心包炎，從而避免了一次有害的剖腹探查術。要鑒別內科功能性不需手術的腹痛和外科的器質性病變而需要手術的急腹症，除了應作全面的病史詢問、詳盡的全面體檢，配以各種針對性的特檢外，還要掌握「外科」急腹症的共同特徵，一般可以概括為以下各點：①有明顯的突發性劇烈腹痛，或為持續，或為短期陣發，或為持續疼痛基礎上的陣發性加劇；但極少表現有較長的完全無痛間歇期。②有固定的特有壓痛點，如急性闌尾炎在右下腹，急性膽囊炎在右上腹，潰瘍病穿孔急性腹膜炎早期在上腹，急性胰腺炎在左上腹；而功能痙攣性疼痛則呈遊走不定而無固定壓痛點。③壓痛點和自訴腹痛部位相一致，且有明顯的腹肌緊張。④以上三者的強度，隨著時間的推移，而愈來愈明顯，強度持續上升。⑤患者仰平卧在床上，不敢翻身，不思挪動以免腹痛加劇。⑥「拒按」，腹部觸診可以引起疼痛加劇而加以拒絕；而痙攣性腹痛者，則常用拳頭緊壓疼痛點處，以求緩解。⑦用局部熱敷、熱水袋、一般止痛藥（APC、PPCC）、解痙劑（阿托品、普魯本辛）都無效；這些措施卻能明顯地減輕功能性或痙攣性腹痛。⑧外科急腹症以腹痛為主症開始，且始終作為主要突出癥狀貫穿於整個病程；而內科腹痛，特別是反射性的，常以其它癥狀為主症，如肺炎先有呼吸道癥狀，傷寒有持續高熱、痢疾有膿血便腹瀉，而且這些癥狀在整個病程中佔主要地位，腹痛僅在一個階段時出現而引人注意，從整個病程來講，則非主症。我們可以根據以上各點，加以綜合分析，可以避免誤將內科引起腹痛的疾病作剖腹探查。

二、手術時機的失誤總的說來，外科急腹症是需要手術的，但還有一個手術時機問題，即在病程的某一期間手術最為合適或並非最好時刻。較為常見的失誤是選擇手術過晚，以致發生不良後果：1.原來小手術可以治癒者，被迫改用較大手術，如急性腸扭轉或腸套迭早期可作單純複位，但到晚期受累腸段發生壞死，需作腸切除。又如急性出血性胰腺炎可以用包膜切開引流來治療，但病情發展到壞死後，至少需作清創或作廣泛切除。2.使病情嚴重化，如胃十二指腸潰瘍早期穿孔，腹膜炎尚未廣泛形成，漏出物質也容易清除，到了晚期有膿液充滿整個腹腔，極易發生中毒性休克，死亡機會增加，即使痊癒後，腸段間互相粘連，術後容易發生粘連性腸梗阻。3.併發症增多增劇，如急性闌尾炎穿孔後容易導致陶氏腔膿腫、膈下膿腫，甚至門靜脈炎；膽管結石可以發生急性梗阻性化膿性膽管炎，容易發生神志昏迷或中毒性休克。凡此種種均導致死亡率增加。較為少見的失誤是選擇手術時間過早，病情局限化尚未明顯，與正常組織界線不十分清楚，此時手術不易決定手術類型，更不易確定切除範圍，如急性水腫性胰腺炎，尚未發展到出血壞死階段，盡可用藥物控制，已能阻止病變發展，不必手術，此時手術也不起作用。又如膽道蛔蟲症，腸蛔蟲症均有用藥物治癒機會，過早手術，並不產生更好療效，反而增加痛苦，使病程複雜化。如何能正確掌握手術時機呢？對感染疾病來說，當感染病變開始到達漿膜層，剛剛引起腹膜刺激癥狀時最為合適。其典型臨床表現是：自覺持續的腹痛更形劇烈，壓痛區仍局限，壓痛點固定，觸痛甚劇，腹肌緊張顯著，體溫上升38～39℃，血白細胞在1～2萬之間。到了晚期，由於腹腔內膿液積聚，腸段麻痹，腹脹逐漸加重，腹肌緊張反而減輕，疼痛範圍變得較為廣泛，腸鳴音消失，腹膜刺激癥狀反而不及早期明顯，則已錯過最好手術時間。對梗阻疾患，手術宜在腸段剛開始出現不可逆的完全性梗阻或嵌頓形成之時施行。其臨床表現可見典型陣發性腹痛，嘔吐頻繁，腸鳴音高亢，有氣過水聲，有固定壓痛點，但腹部柔軟，無腹肌緊張，體溫並不升高。同樣地，腸梗阻到了晚期，腸段缺血，進入麻痹狀態，出現腹脹以至全身中毒性休克癥狀，也已錯過最佳手術時機。如能很好地掌握上述兩類急腹症的典型早期癥狀，特別警惕腹脹是一個提示晚期的信號，可以避免剖腹探查施之過早或過晚之誤。

三、切口選擇失誤總的原則是：手術切口應作於離病變器官最近的腹壁處。常見切口選擇失誤的發生有2種情況：1.進腹後發現術前錯誤，以致所用的切口不易暴露病變器官。此時則需延長切口，不可勉強遷就，導致手術野顯露不佳，不能很好地完成手術操作，也容易造成各種損傷。但作延長切口時應注意：①不可將切口延長到上至劍突，下達恥骨聯合，形成「屍檢大切口」，影響不好。宜根據病情，在直切口上加作一橫形或斜形附加短切口，如「├」、「┤」、「ㄑ」（斜向劍突）、「」」（適用於乙狀結腸、直腸病變）；②切忌作相距甚近的2個直切口，或2個相隔甚近的附加橫切口，以致切口間的皮膚缺血壞死，或因此連續切斷多根腹壁神經，造成腹壁肌肉萎縮，易形成切口疝；③避免切口雙側開胸，這是絕不允許的。2.對診斷無定位把握時。如全無定位把握時，較妥的選擇是作右側經腹直肌切口，以臍部水平相當於切口中點，上下腹壁各半，進入腹腔。根據探查結果，上腹部器官病變，切口可向上延，直至劍突，也可予以切除；病變位於下腹，切口向下延，其下端可轉向恥骨聯合；也可用腹正中切口，右側圍繞臍部，延長原則同上。如果術前疑診上腹病變，如急性膽囊炎、膽石症膽管炎、潰瘍病穿孔可採用右上腹經腹直肌或腹直肌旁切口；如疑為右下腹病變，可作右下腹經腹直肌或腹直肌旁切口。但是，必需提出，剖腹探查應避免選用橫切口或斜切口，因其不易作恰當的延長，剖腹探查更不能用針對某種疾病的特定切口，如麥氏切口（右下腹交叉切口），一旦術中發現不是闌尾炎，而是結腸癌，需作一期右半結腸切除術，難以延長，另作切口也很困難。此外，值得一提的是，已作過手術的再次剖腹探查。此時原切口下的腹腔往往有較多的粘連，如膽道再次急診手術，從原切口進腹，顯然是一個失誤，極易造成切口粘連的腸段損傷，此時應避免選擇原切口，如原為右上腹直切口，此次最好改用橫切口或與肋弓緣平行的斜切口，反之亦然。但如因術後粘連性腸梗阻而再次剖腹，並懷疑粘連又在原切口處，被迫採用原切口時，亦不可採取「單刀直入」的大膽作法。應切去原切口腹壁段疤痕，切開腹膜時，應用二次提起法，即術者提起一處腹膜，第一助手在其對側提起另一點。為了防止鉗夾住腹內臟器，術者旋即放開鑷子，再輕輕提起腹膜，第一助手也作同樣放開後再提起動作後，才切開腹膜。切開一小口後，用鉗提起切開緣，術者用手指伸入，探查粘連情況，並從粘連空隙或較鬆弛處作為突破口，逐漸推開粘連的臟器。切忌用銳剪，在並不完全的目視下，作盲目貿然切開，以致切破臟器或腸段。在手術完畢關閉腹膜前，還必需細緻地重新檢查一遍，以免尚有損傷破裂處遺漏而未加修補處理的。

四、探查過程中的失誤急腹症腹腔內探查首先是尋找原發病灶，並探明病變性質。感染的標誌是受累器官發生充血、水腫、蜂窩織炎症、壞疽或壞死，可以與正常器官相鑒別；梗阻可以根據近端腸段充氣、膨脹與遠端腸段空虛、細癟來判明梗阻部位。但到了晚期，感染和梗阻都會引起病變器官的壞死穿孔，發生化膿性腹膜炎。此時，往往可以根據纖維膿苔集中所在，找到病灶壞死穿孔處。腹腔探查常見失誤在於進入腹腔後，盲目亂找，漫無目標和順序，以致引起膿液或炎症擴散。探查要有順序，從術前診斷最可疑為病變器官找起，陰性後，再尋找其他可能之發病處，根據發病可能性大小，逐一探查，直到找到陽性結果。在沒有找遍全部腹腔內器官，加以仔細辨認，特別要查看下列容易遺漏處前，不可輕易地宣布為「撲空」而關腹，鑄成大錯。容易遺漏之處是固定於後腹膜的器官，如肝的裸區、第二肝門、尾葉、肝右外側面、胃賁門和膈下食管段、胰腺鉤突、升、降結腸、直腸後壁、腎臟周圍和少見疝門。而最容易遺漏處是十二指腸後壁穿孔和胰腺頭部後側壞死。前者的標誌是後腹膜有黃染（漏出的膽汁）和逸出氣體所致的捻發音；後者常見鈣化斑（皂斑）散佈於大網膜、小腸壁、腸系膜等處。也可根據腹腔內所見非正常內容、異物、濃液性質如膽汁、食物渣（飯菜）、糞便、蛔蟲的提示來辨認病變器官，切忌主觀武斷，堅持術前錯誤診斷，而遺漏真正病灶。我科曾有一住院醫師，置腹腔內所見膽汁而不顧，只施行術前擬診的急性闌尾炎而做闌尾切除術，幸而為巡視的主治醫師所及時發現，立加糾正，否則是可以導致病人死亡的。其次的失誤是真正的錯認。有時在探查中，的確有異常發現，但事實上並不是引起本次急腹症的原因，而僅是一種附加發現。目前B超在廣泛應用，無癥狀膽囊結石發現率大為增加，在剖腹探查時，也可以措到膽囊內確有結石，但如不管膽囊是否有感染，便輕率地認為此次急腹症是膽囊結石所致，這是要造成大錯誤的。探查中，可以看到闌尾有些粘連或輕度充血，便錯誤地認為是闌尾炎，事實上，任何化膿性腹膜炎，闌尾漿膜都可以受累充血，但並非真正的急性闌尾炎。要避免這種錯誤，需要根據此次急腹症的臨床癥狀、體征、檢驗的結果和剖腹所見的病變是否相符，還是很不相稱而加以判明。我院曾有如下一個病例：男，35歲，急性腹痛入院。病史中悉近來大便習慣改變，時有腹瀉，糞便中有粘液，腹脹明顯。此次發病無發燒，右上腹略有壓痛，但無腹肌緊張。剖腹中見膽囊和結腸有廣泛粘連，膽囊內有一個大結石，但膽囊壁未見水腫充血，周圍未有滲液，不似急性膽囊炎，亦不能理解近來大便所見。繼續探查，終於發現結腸肝曲內有一腫塊，做右半結腸切除，病理證實為結腸癌，避免了一次失誤。第三種容易導致失誤的情況是，剖腹探查的確看到了此次急腹症的病灶，但只是部分而非全部。如傷寒腸穿孔，發現有一處穿孔，但事實上，還有第二個甚至多個穿孔，若非進行全部小腸探查，僅縫合1個穿孔便宣告手術結束，便要鑄成大錯。另一典型例子是急性出血壞死性胰腺炎。由於胰腺深居後腹腔，進路所見不寬，如探查僅滿足於以胃結腸韌帶切開處所見，甚易遺漏胰尾特別是胰腺後壁有壞死病變，甚至有膿液流向腎周圍，為了避免此種失誤，必須探查整個胰腺，在結腸肝脾曲、十二指腸外側，作廣泛切開探查。才能決定病變的全部範圍。因此，手術醫師要熟悉掌握急腹症病變的病理機制、自然病程和理論上可能波及的範疇。並加以全面系統的檢查，才可避免僅見一處，遺漏他處的錯誤。第四是有病變而不認識所導致的失誤，如粘連性腸梗阻，術中發現有多處粘連，但不能分辨何處是此次造成梗阻之處。探查的要點是首先探查盲腸，如盲腸氣脹，則梗阻在結腸；而梗阻在小腸時，盲腸不充盈。在初次手術探查時，最好將全部小腸遊離至切口外，這樣容易看到梗阻所在；在再次或多次手術時，往往廣泛粘連，不易遊離出整個小腸，此時，還應依照梗阻上段腸段必然擴大的規律，來加以判斷。不造成此次梗阻的粘連，一般可不予處理，除非是細長的粘連束帶，則可將其切斷。廣泛的片狀粘連，分離也無濟於事，術後還是會再次粘連。最後是解剖不熟悉而造成的失誤。解剖不清，手術層次不明，自然導致術中無法定位，易致錯誤。茲舉1例以說明，一晚我被值班醫師叫到手術室去，有1急腹症在剖腹探查，疑為闌尾穿孔性腹膜炎，據說進腹後，只有膿液流出，但未見闌尾，周圍粘連甚劇，無法分離繼續探查。我上台後發覺膿腔甚窄小、膿腔很淺，平坦，膿腔四周未見腸段，均為增厚的韌性組織。幾經仔細辨認，才發現尚未進腹，膿液是由於闌尾周圍膿腫，向上穿破腹膜至腹橫肌肌膜外，在該層和腹直肌後鞘間形成一膿腫，術者在切開腹直肌後鞘後，誤以為已進入腹腔內，事實上尚在腹壁，自然一無所獲。後經切開真正腹膜，進入腹腔，才找到穿孔的闌尾。有的剖腹探查，有誤將充盈的膀胱，作為囊腫切開；有的膀胱並未充盈，作下腹正中切口未予推開，亦可切破；有的右下腹手術時，向上探查升、橫結腸時，可以誤傷十二指腸降部，向後腹腔探查時，誤切斷輸尿管，皆系不熟悉解剖所致。術者應了解與熟悉腹腔內臟器有一定的正常遊離的幅度（「活」的解剖），並不如解剖學圖譜那樣的呆板。如乙狀結腸通常是在左下腹，但由於先天性過長，或腸段活動交叉，也可在右下腹遇到，所以探查時要善於分辨，思路要寬，熟悉正常與異常，小心謹慎，才可以避免失誤。