周利群教授解讀2018 EAU前列腺癌指南更新（一）

07-10

2018 EAU前列腺癌指南的11項更新包括

生化複發：cut-off值可能會有所改變；

PSA複發：相關研究有一定進展；

SRT（挽救性放療）風險評估；

挽救性放療+雄激素阻斷：阿比特龍（AA） vs. LHRHa；

年輕前列腺癌的主動監測（AS）；

局灶治療：有前景但仍在研究中；

大分割放療：相似的腫瘤結局；

挽救性淋巴結清掃；

阿比特龍的應用前移；

恩雜魯胺治療內臟轉移患者；

患者生活質量：各種治療對患者的癥狀困擾和性功能。

生化複發：cut-off值可能會有所改變

目前我們通常將連續兩次PSA（前列腺特異性抗原）≥0.2ng/mL作為前列腺癌根治術（RP）後生化複發的標準。然而，也有學者認為0.4 ng/mL是更優的cut-off值。既往有研究證實，在PSA≥0.2ng/mL時開始治療，相比PSA更低水平時早期治療，患者的預後要差。現在PSA檢測技術精確度也越來越高，很多學者提出應降低生化複發的PSA界值

總之，究竟將生化複發定義為哪個具體數字尚有爭議。要改變目前的標準，我們還需要大規模的研究提供證據支持。

圖1

PSA複發：相關研究有一定進展

對於RP術後，臨床上僅PSA值升高，其他影像學檢查（核磁、CT和骨掃描等）為陰性的患者，目前有了更精確的檢測方法，比如PSMA PET-CT，這為我們臨床發現轉移灶和新發病灶提供了更有利的檢查方法。PSA複發與臨床預後的相關性值得關注，而術後PSA倍增時間（PSA-DT）也是我們判斷患者預後的重要指標，倍增時間越短，患者預後越差。Cut-off值定義為多少，決定了我們從什麼時候開始治療患者，這對患者的臨床預後是有意義的。同樣我們還需要開展更多前瞻性隨機對照研究來證實何為最佳cut-off值。

圖2

SRT（挽救性放療）風險評估

哪些BCR患者需要SRT？EAU指南推薦，對於低風險患者，觀察等待是一種可行的選擇。特別是PSA-DT＞12個月的老年患者並不能從SRT治療中獲益；而中高危患者需要早期給予積極的挽救性治療。

圖3

對於局部進展或高危前列腺癌患者，AUA指南、EAU指南和CUA指南均推薦術後加上輔助內分泌治療。SRT對生化複發患者也是有重要意義的，SRT可重新降低PSA，延長治療的有效時間。

目前國內挽救性放療的應用不是太多，對於生化複發的患者，很多臨床大夫會直接推薦內分泌治療。當然各個醫院的情況不太一樣，在北京大學第一醫院泌尿外科、北京大學泌尿外科研究所，除了內分泌治療，我們會推薦合適患者採用SRT治療。我們需要對生化複發患者進行風險分層，中高危患者可以採用挽救性放療，低危患者可只採用內分泌治療。

挽救性放療+雄激素阻斷：阿比特龍（AA） vs. LHRHa

臨床中，在給予患者放射治療時，我們一般會加上2~3年內分泌治療，這比單純放療的效果更好。應用挽救性放療治療患者時也是一樣的道理，挽救性放療聯合內分泌治療能使患者獲得更好的臨床預後。

2017年發表於《新英格蘭醫學雜誌》的RTOG 9601研究結果顯示，挽救性放療加用24個月的抗雄激素治療改善了癌症特異性生存（CSS）和總生存（OS）^[1]；2016年《柳葉刀·腫瘤》報道的GETUG-AFU 16研究發現，挽救性放療聯合6個月LHRHa治療顯著改善前列腺癌根治術後生化複發患者的5年無進展生存（PFS），但該研究還需要更長時間的隨訪^[2]；《歐洲泌尿外科雜誌》（Eur Urol）2017年發表一篇文獻綜述推薦了基於pre-SRT PSA (> 0.7 ng/mL)、切緣狀態（陽性）和高Gleason評分的風險分層，以指導內分泌療法聯合SRT的個體化應用（圖4）^[3]。

圖4

國內常用的內分泌治療藥物是促黃體生成素釋放激素類似物（LHRHa）和抗雄藥物，兩者聯合應用可達到最大限度雄激素阻斷的目的。目前國內有了阿比特龍等新型抗雄藥物，但不能只使用新型抗雄藥物。這些新型抗雄藥物只可替代舊的抗雄藥物，但替代不了LHRHa的去勢功能。

國內一些醫院存在不恰當的「喜新厭舊」式用藥方式。我們發現一些來我們醫院就診的外地患者，他們的內分泌治療只用新型抗雄藥物，停用LHRHa（比如抑那通等藥物），這是不合理的。LHRHa依然是前列腺癌內分泌治療的基石性藥物，維持患者的睾酮去勢水平依然是治療晚期前列腺癌的金標準。

參考文獻

1.Shipley, W., et al. Radiation with or without Antiandrogen Therapy in Recurrent Prostate Cancer. N Eng J Med, 2017. 376: 417.

2.Carrie, C., et al. Salvage radiotherapy with or without short-term hormone therapy for rising prostate-specific antigen concentration after radical prostatectomy (GETUG-AFU 16): a randomised, multicentre, open-label phase 3 trial. Lancet Oncol, 2016. 17: 747.

3.Spratt, D.E., et al. A Systematic Review and Framework for the Use of Hormone Therapy with Salvage Radiation Therapy for Recurrent Prostate Cancer. Eur Urol, 2017. 73: 156.

（來源：《腫瘤瞭望》編輯部）