人體糞便中藥與糞微生態療法述略

在漫長的歷史中，中國的醫藥學家對糞便類藥物持續不斷地在進行研究，尤其是在過去的幾百年間積累了越來越多的經驗，是中國傳統醫藥學極其寶貴的財富。應用糞便類葯辨治疾病是中醫診療特色之一。廣泛而豐富的臨床治療信息為現代醫學積累了大量的診療依據和啟示，尤其是目前的糞菌移植治療研究，它拓展了糞便類中藥治療的新概念，明確其療效機制乃至為新產品的研發提供依據。現代微生態學的發展也為祖國醫學的研究帶來了新的契機和前景。

糞便類中藥源於中國古代醫家對疾病的實踐和經驗。從遠古的傳說到不斷總結臨床實踐，逐漸上升為文字記載。隨著中醫古籍醫藥學著作的相繼發掘，發現糞便類藥物大量存在於古代中醫藥學家長期臨床觀察和對疾病治療的實踐經驗中。據史料記載和初步統計，從有據可查的歷代文獻中，人糞便類及製品中藥十餘種，包括胎糞及兒童糞便、糞清、人中黃、廁草紙、廁上椽木、白秋霜、糞蛆、糞蛔蟲等。臨床應用根據醫療、製劑的需要進行了極其嚴格的加工處理，部分葯更是採取了步驟複雜的分離、提純和類似升華的炮製過程。為使患者心裡無障礙的接受，古代醫藥學家對糞便類中藥大多隱去俗稱，以雅名出現。

1 人體糞便類中藥應用的文獻記述

中國古代的醫藥學家不斷整理並記錄著較為成熟的臨床經驗。我國藥學正式的文字記載可追溯至公元前一千多年的西周時代（公元前1066-公元前771年）。

1.1 起源1975年在長沙馬王堆三號漢墓出土的較為完整的古醫方專書文獻—帛書《五十二病方》，撰者不詳。據考證，約為西周（約前11世紀—前771年）或之前，另一說為春秋戰國時期（公元前770-221年）的著作，首見人糞便「男子惡」入葯，原文：316條治方：「一，般（瘢）者，以水銀二、男子惡四、丹一併和，置突上二三日，盛（成）即口口口令囊而傅之。傅之，居室。（註：「口」表示原帛書中不可辨識或無法補出的殘缺文字）

《五十二病方釋義》將「男子惡」解釋為金汁，後世也稱糞清。《五十二病方釋義》中描述：「金汁，冬至到大寒，男童糞便，加上好井水或地下泉水，土得是紅土，經多道工序，埋入地下中至少一年，一般20~30年後，汁液分三層，取最上層清液入葯即為金汁。其汁微黃，無毒無味，療暑熱濕毒極效，中層白色，下層殘渣」。金汁功效為清熱解毒，涼血消斑，其清熱效果極佳。研究認為金汁療效的主要來源，是紅土中的放線菌（也是抗生素的主要來源菌），將糞便發酵後產生。在發酵液中產生抗生素可能是金汁療效的因素之一。這樣產生的抗生素可能有毒副作用，但歷代中藥學著作很少記載糞便藥物毒副反應。

糞便類葯的炮製工序中，部分有選擇性的與特定泥土共制。這種炮製程序與生產實踐具有某些共同之處。目前，在中國一些偏遠農村地區，尚有保持小火烘烤人及動物糞便用作土地肥料的習慣。冬至後開始採收成形冰凍糞便，慢火烘烤約3月余。這種糞便用作土壤肥料的製作方式是否為一種發酵過程，使糞便中的細菌大量繁殖？加熱導致的發酵，內部pH發生怎樣的變化？產生熱量導致溫度升高，是否對某些細菌有選擇性的保留？是否有土壤中腐植酸的存在、參與及是否促進糞便中有益菌的生長繁殖並相互作用？另外，活化土壤中的微量元素是否參與其中？中醫古代醫家積累的經驗，可為現代醫學提供寶貴的借鑒，啟發科學研究和臨床實踐的思路。

中醫古籍中，古代醫家對糞便類中藥或直接入葯，或其汁液與其他類中藥相漚、發酵產生類似抗生素樣作用。糞便入葯的製作工藝中，細菌種類發生何變化、量如何，其中的成分是否發生降解及轉變從而產生新的化學成分，這些都無從考證，但中醫醫籍中，古代醫家經過長期的醫療實踐總結出的糞便病種治療經驗療效確切，值得進一步深入研究。

1.2 東漢《金匱要略》中記載：「食諸菌中毒，悶亂欲死，治之方：人糞汁飲一升，土漿飲一二升，大豆濃煮汁飲之，服諸吐利葯，並解」，明確將糞便藥物應用於臨床，治療急性食物中毒等，療效甚速。

1.3梁代《本草經集注》可見人糞記載，「寒，主治時行大熱狂走，宜用絕干者，搗末，沸湯沃服之」，「時行大熱，飲糞汁亦愈」，治療時行瘟疫，效果極佳。

1.4宋代《證類本草》：兼容並積蓄了歷代典籍糞便類中藥內容。藥物採集、炮製更加細緻，並拓展了藥物用法。如書中記載：「人屎，新者最效，須與水和服之。其干者燒之煙絕，水漬飲汁，名破棺湯。主傷寒熱毒，水漬飲彌善。破疔腫開，以新者封之，一日根爛」。又方：「治骨蒸熱。取屎干者，燒令外黑，夜以水三升漬之，稍稍減服。小便用童子者佳」。千金方：「治產後陰下脫。人屎炒令赤，以酒服方寸匕，日三」。又方：「治蛇咬。以屎濃敷上，後帛裹之，即消」。又方：「治人癲狂不識人。燒屎灰，以酒服之」。又方：「治鬼舐頭。取兒糞，臘月豬脂和敷肘後」。又方：「治發背欲死。燒屎作灰，醋和如泥，敷腫處，干即易，良」等。

1.5明朝《本草綱目》：引諸家之說，可謂集糞便類葯的大成者，文中對糞便類葯採集、用法、主治病種敘述詳細、廣泛，全面總結了明代以前醫藥學家糞便類葯臨床運用經驗。包括人糞便類葯及其加工製品。

如書中記載：「人屎，氣味苦、寒、無毒。清熱解毒、消痰、消食積，降陰火」。除已述人糞主治的病症外，消化系病如：「噎膈反胃（類似上消化道腫瘤，食道狹窄，食道炎，食道賁門失遲緩症等所致的吞咽困難和嘔吐的病症），諸葯不效，取真阿魏一錢，野外幹人屎三錢，為末。五更（凌晨3~5點）以薑片蘸食，能起死人」。噎食不下：「人屎入蘿蔔內，火煉三炷香，取研。每服三分，黃酒下，三服效」。心腹急痛欲死：「用人屎同蜜擂勻，新汲水化下」等。

書中記載的小兒胎屎可治惡瘡，「食（蝕）息肉，除面印字，一月即瘥」等。小兒主要攝取母乳，胎糞中的成分及功效是否與母乳中的微量元素、激素、免疫蛋白、腸菌中的代謝產物有關？研究證實，母乳中含有促進雙歧桿菌生長的寡糖（雙歧因子），對小兒腸道微生態可能選擇性的撫育、並對腸道微生態的成熟起塑造作用。腸道營養、腸道免疫、腸道微生物及人體的發育與嬰幼兒時期的母乳關係密切，值得進一步研究。

1.6 清代糞便類藥物的主治範圍更加廣泛，拓展了糞便類藥物供體的選擇。在《本草綱目拾遺》、《本草備要》中，人糞治療病種範圍涉及內、外、婦、兒科等。臨床應用具體病種可見如急性管狀淋巴管炎、急性化膿性疾患形成瘺管導致的膿瘍久不收口、跌打損傷、嚴重的骨折、手癬、感染性休克、痢疾、腫瘤、美容養顏、抗衰老、改善性功能、烏髮、小兒牙齒髮育遲緩、真菌性口腔炎、白帶過多等。

1.7民國時期對中藥學成就和影響最大的為陳存仁主編的《中國藥學大辭典》。書中糞便類藥物在廣泛吸取前人經驗的同時，部分藥物對病理機制、功效、服用宜忌、劑量範圍等敘述綱目清晰，並可見現代糞便的醫學成分分析，並對糞便藥物治病機理進行了闡述。

原文可見：「金汁治陽明入腑之實熱，即用陽明腑轉化之濁陰，可謂善於對待。然何以別於小水（小便）之用乎。蓋緣雖同為濁陰，而此之濁更甚於小水，濁甚而氣之陰亦甚，故曰其氣味苦寒，與小水之咸寒者不同也。濁陰皆歸下竅，而濁者甚者善降，此其異與小水之用者也。至解諸毒，以苦寒除辛熱良然。第苦寒之味不少矣。何謂臭穢之物較勝耶，蓋毒之傷人臟腑，即解以臟腑所轉化之苦寒不更親切而善於脫化乎」。

1.8中華人民共和國成立後糞便類中藥的功效與主治病症是中國古代醫家長期大量臨床經驗的積累，臨床療效較確切。隨著中藥採集、炮製技術的成熟完善，糞便類藥物更多以復方形式出現。而臨床中，因醫家和病患有厭噁心理，部分學者認為弊大於利，主張放棄糞便類中藥原樣入葯，要求對其深加工。很大一部分糞便類中藥被棄，臨床應用糞便入葯種類相對縮小。

中醫學蘊含著豐富的臨床醫學經驗及前瞻性理論，從糞便類藥物的記載中觀察，不僅人的糞菌有多種診療效果，是一個待挖掘的寶庫，它所形成的系統的臨床經驗理論是臨床可以共享的、具有指導意義的寶貴資源，對其經典理論可以重新認識。治療腸道疾病只從調節腸道微生態這一局部來運用糞便類中藥，具有局限性。中醫有整體觀念和辨證論治的特點，腸道與人體其他臟器為統一整體，呈平衡狀態，腸道疾病是人體各個系統與內環境功能失調錶現出的局部反應。從糞便類中藥功效主治、歸經觀察發現，其所治病種廣泛包括局部和整體治療，內科、外科、皮膚科、婦科、兒科疾病等。結合中醫理論對糞便類中藥進一步拓展研究及在腸道疾病或多病種中運用是臨床醫師值得努力的方向。

2西醫的糞菌移植

17世紀巴斯德後，發現細菌微生物的存在。西方糞菌移植療法始於20世紀50年代，發展於近十年，隨著西方醫學界對人糞菌移植在治療頑固複發性、功能性、免疫炎症性、功能性胃腸疾病等的基礎研究及臨床的開展，使人們認識到寄居腸道的微生物是可以共享而不會發生免疫排斥反應的「器官」。這種療法目前有了新的稱謂：細菌療法、糞菌移植，腸道微生態重建等。這些對腸道微生態認識基礎上延伸出的糞菌治療學、中醫的糞便類傳統中藥增加了新經驗和認識。

人體微生物組超過90%共生微生物生活在人的腸道里，稱為腸道菌群。腸道與外界直接相通，其微生態組成與自然環境時刻發生互動，並與人體的免疫、內分泌、神經系統相關聯，通過釋放信號分子等產生具體的生理功能。國外最早的糞菌移植（Fecal microbiota transplantation，FMT）運用臨床是Eiseman等1958年發表的糞便灌腸治療偽膜性腸炎，取得較好療效。其作用機制包括分泌殺菌物質、與病原菌和毒素競爭、調節免疫應答、維持腸上皮穩態、加強屏障作用和刺激保護應答。報道問卷調查顯示^[8]46%的人可以接受FMT，43%的人不確定，11%的人不願意，接受者認為這是一種自然療法，認為自然、安全、有效最重要。採取的對象是人—人之間的糞菌移植。

2.1 新鮮糞菌液製備流程、移植經過嚴格的供體納入標準篩選，取新鮮糞便，操作步驟大致如下：攪拌（溶質可為無菌0.9％NaCl、牛奶、無菌水、和含有蚤草的鹽水）、過濾、勻質、逐級再次過濾、離心，懸浮於0.9％NaCl溶液中待用，可冰凍保存。

FMT實現途徑通過鼻胃管、鼻空腸管、胃鏡、結腸鏡和保留灌腸等。方法：採用注射器將糞菌液從結腸鏡活檢孔道注入，從迴腸末端和盲腸開始噴洒，邊噴洒邊緩慢退鏡，直至遍布全結直腸，量約500 mL，0.5 h內避免排便^[9]。

2.2 臨床應用範圍非酒精性脂肪性肝病、肥胖、慢性疲勞綜合症、抗生素相關性腹瀉、功能性胃腸病相關的菌群失調、難辨梭狀芽胞桿菌腸炎、潰瘍性結腸炎、IBS、難治性便秘、難治性腸易激綜合征、糖尿病、腸道免疫缺陷與過敏、帕金森、小兒自閉症等。有學者開展了小兒腦癱的治療項目及肝臟疾病的嘗試性治療。採用FMT的方法均使病情得到一定程度緩解或明顯好轉^[10]。

現以炎症性腸病（Inflammatory bowel disease，IBD）為例闡述糞菌移植的臨床應用。Angelberger^[11]認為炎症性腸病是遺傳易感個體中腸道寄生菌群與腸上皮及免疫系統之間有害的相互作用導致腸道微生態紊亂、有益菌密度過低所致。研究在中重度UC患者中，FMT後以不同時間點糞便排泄物分析監測治療的有效性和穩定性評估後認為，療效滿意^[12]。潰瘍性結腸炎糞菌移植後，雖然出現發熱（T>38.0度）未檢測到病原菌、C反應蛋白增高，尤其是FMT後第一天，患者有出現腹脹、嘔吐、不明原因胰腺炎、皮疹、感覺異常、舌上水泡等，但內窺鏡下Mayo得分由11降至6分，組織學上緩解，無肉眼血便。採用16SrRNA基因靶向焦磷酸測序技術監測FMT後患者糞便中的菌群定植力、有效性、穩定性，發現12周後，以H2葡萄糖呼吸測試評估微生物增長（排泄物的鈣網蛋白），觀察到微生物群落髮生擴增，並比較了不同時間點糞便菌群的變化，結果證實具有抗炎和產生短鏈脂肪酸作用的普拉梭菌、卵形擬桿菌等在患者體內成功定植是治療成功的標誌，疾病的嚴重程度與腸桿菌科細菌所佔比例過高和毛螺旋菌科細菌所佔比例偏低相關。那麼，FMT對潰瘍性結腸炎(Ulcerative Colitis，UC)是否有治療作用？有研究者認為，限於結腸的UC多數只限於黏膜炎症產生於可變的、致病的微生物區，由於目前人體細菌能夠共生的機制不明確，其可以預防炎症的發生，是否是通過多聚糖的合作作用，產芽胞厭氧厚壁菌在梭菌群中誘導調節T細胞、減少炎症？尚需進一步大量臨床及基礎試驗證實。有學者對其在IBD中的療效機制進行了闡述。

在IBD糞菌移植機理中，偏重於免疫和能量調節論。有學者認為，菌群密度較大的末端腸道，將促進腸道生物膜形成；細菌微生物的相互聚合，產生生物表面活性劑，生產細菌素，能選擇性消滅有害菌，保持微生態穩定，加強腸屏障功能，即為腸道的免疫調節。同時也有相反結果的研究報道，UC患者FMT後2周，臨床癥狀無緩解。但對於FMT腸微生態組成成分的改善是有效的，由此說明UC的微生態失調至少部分是UC的一個次要現象，而不是引起UC的主要原因^[13]。另一報道提示：FMT誘導Crohn病的緩解（臨床癥狀、結腸鏡、組織學的緩解），包括大便成形，腹痛減少，4周後仍呈緩解狀態，組織學檢查無活動性炎症，12天後排泄物中的鈣網蛋白明顯下降顯示有意義，4周後達到正常水平^[14]。關於FMT的循證醫學，國內外報道相對較少。

3人體糞便類中藥作用與微生態療法的關係

人體糞便類中藥選用天然原材料，經過多種、複雜的採集、炮製程序後入葯，根據病種，選擇形式多樣的給葯途徑、劑型。經過幾千年的醫療實踐，糞便一直作為天然藥物廣泛應用於臨床，積累了成熟而豐富的經驗，已經形成了系統、規範的理、法、方、藥理論體系。目前的微生態療法從某種意義上講是糞便移植，或是糞便中一部分成分——微生物的移植。而其中人體新鮮的糞汁、地清、糞清等，或可視為古代微生態的提取方法，它的功效和主治範圍從宏觀框架進行了總結，值得參考和研究。西醫的微生態製劑和療法還處於初期階段，微生態療法只是糞便類藥物主治範圍的一部分，是對糞便藥物微觀作用的物質基礎進行的部分闡述。其臨床循證依據、科研發現的積累、主治範圍的逐漸擴大則進一步證實了古代醫家關於人體糞便類藥物功效主治的記載。充分借鑒起源於中國的糞便移植會加快微生態療法的進程，或可更新認知理念，提供全新視角和新策略，帶來更多的醫療新技術、新方法、科研新方向。

總之，目前國際上糞微生物移植的臨床及基礎研究處於探索階段，而中國不僅是糞便藥用的先驅，現在仍在持續研究，並且在過去的幾百年間積累了越來越多的經驗，值得相關醫療及科技工作者重視及進一步挖掘。

選自丨《中國微生態學雜誌》2017年第11期