手把手教你學習腹部解剖（六）
一位合格的外科醫生，首先要對人體的結構瞭然於胸。
來源：Grant 解剖學操作指南（第十五版）圖書
作者：Patrick W.Tank
主譯：歐陽鈞
腸系膜上動脈與小腸
解剖概述
解剖操作順序如下：檢查腸系膜。追蹤分布至空腸、迴腸、盲腸、升結腸和橫結腸的腸系膜上動脈。由於橫結腸系膜的阻擋，暫不追蹤分布至其他臟器的腸系膜上動脈分支（十二指腸和胰腺）。觀察空腸和迴腸的外觀特點。
解剖指導
腸系膜上動脈
腸系膜上動脈發自腹主動脈前壁，於腹腔干下方約1cm處（L1水平）發出。起
始時該動脈位於胰頸後方，向下經胰腺鉤突、十二指腸下部和左腎靜脈前方，進入腸系膜。腸系膜上動脈在腸系膜內向右下腹走行至迴腸末端。
1．將肝置於解剖位置。
2．上翻橫結腸和大網膜至肋緣，此時橫結腸系膜後層朝向前面（圖4.31）。
3．將空腸、迴腸襻移至左下腹，顯露腸系膜右部（圖4.31）。觀察腸系膜根自左上至右下附於腹後壁。
4．剔除腸系膜右側的腹膜層，暴露腸系膜上動脈分支。可用探針撕開腹膜，然後用拇指和示指固定，用鑷子慢慢將腹膜從下面的血管上剝離。
5．自腸系膜右側的腹後壁剝除壁腹膜，盡量向外側至升結腸。
6．辨認腸系膜上動脈。鈍性分離並向近端追蹤，可見動脈跨過十二指腸水平部前方。注意十二指腸水平部和左腎靜脈可能在腸系膜上血管和腹主動脈之間受壓。
7．鈍性分離並修潔腸系膜上動脈各分支。解剖時要注意纏繞血管的自主神經叢屬於腸系膜上神經叢。修潔血管時可清除這些神經纖維。
8．辨認腸系膜上動脈的分支（圖4.31）。
圖4.31 向左下腹移動小腸解剖腸系膜上動脈
·胰十二指腸下動脈為腸系膜動脈的首條分支。該動脈將與十二指腸同時進行解剖。
·小腸動脈分布於空、迴腸，有15~18條（圖4.31），終於直動脈。有動脈弓連接小腸動脈。觀察空腸近端的血供，可見在相鄰小腸動脈間只有1~2級動脈弓，因而直動脈較長（圖4.32A）。觀察迴腸遠端，注意在相鄰的小腸動脈間為4~5級動脈弓，致直動脈相對較短（圖4.32B）。
圖 4.32 小腸動脈的比較。A. 空腸動脈； B. 迴腸動脈
·回結腸動脈供應盲腸。起自腸系膜上動脈右側壁，在腹膜後向右下方走行。回結腸動脈發出闌尾動脈（圖4.33），並與小腸動脈及右結腸動脈分支吻合。
圖4.33 回結腸動脈的分支
·右結腸動脈分布於升結腸。該動脈發自腸系膜上動脈右側，在腹膜後右行，分為上、下兩支。
·中結腸動脈供應橫結腸。起自腸系膜上動脈前面，穿橫結腸系膜，分為左、右兩支。
9．辨認腸系膜上靜脈。該靜脈通常位於腸系膜上動脈右側，其屬支名稱對應腸系膜上動脈分支名稱。該靜脈於胰腺後方匯入脾靜脈，形成肝門靜脈。
10．腸系膜內有200多個腸系膜淋巴結。沿腸系膜上血管的分支尋找1——2個淋巴結。腸系膜淋巴管與腸系膜上動脈的分支伴行，於腸系膜上動脈在腹主動脈的起始處匯入至腸系膜上淋巴結。為便於解剖觀察，可清除淋巴結。
小腸
小腸包括十二指腸、空腸和迴腸，其功能是吸收食物中的營養。小腸黏膜皺襞發達，增加了黏膜面積，血供豐富，便於運送吸收的營養物質。空腸約佔小腸的2/5）和迴腸（遠端的3/5）相互延續，缺乏直接分界，可在解剖時一併觀察。
1．將小腸襻移至腹腔左側，向近端追蹤空腸（圖4.34A）。找到十二指腸空腸曲。
2．注意觀察十二指腸懸韌帶，它是起於右膈腳的纖維肌性韌帶，在十二指腸空腸曲處固定小腸（圖4.34B）。懸韌帶在胰腺後方穿過，此時觀察不到。
3．觸摸小腸，注意空腸壁較迴腸壁厚。
4．辨認迴腸末端，其在回盲部與盲腸相連（圖4.34A）。
5．觀察腸系膜根，其自十二指腸空腸曲處至回盲部跨過腹後壁（圖4.34A）。腸系膜根長約15 cm，而其至腸系膜小腸附著緣長達6 m。
圖4.34 A. 將小腸移向左側，找到十二指腸空腸曲；B. 十二指腸空腸曲由十二指腸懸肌（韌帶）懸系固定
腸系膜下動脈和大腸
解剖概述
腸系膜下動脈於L3水平起自腹主動脈前壁。解剖目的是顯露該動脈的分支分布區（橫結腸的左側1/3段、降結腸、乙狀結腸及直腸大部）。除了乙狀結腸分支穿經乙狀結腸系膜分布至乙狀結腸外，腸系膜下動脈主幹及分支均位於腹膜後。
解剖順序如下：解剖腸系膜下動脈及其分支，觀察大腸的形態特徵。
解剖指導
腸系膜下動脈
1．向上翻轉橫結腸和大網膜至肋緣處，顯露橫結腸系膜後層（圖4.35）。
2．將小腸移向右側，顯露自結腸左曲至乙狀結腸的全部降結腸（圖4.35）。
3．腸系膜下動脈起自十二指腸水平部後面。若尋找困難，可先在乙狀結腸系膜內找到1條分支並追蹤至主幹。繼續解剖其他周圍支。
解剖要點：左側輸尿管可能被誤認為腸系膜下動脈或其分支。腸系膜下動、靜脈以及輸尿管均位於腹膜後間隙，但血管位於輸尿管前方。
4．用探針修潔腸系膜下動脈的分支（圖4.35）。
圖4.35 右移小腸並解剖腸系膜下動脈
·左結腸動脈—供應降結腸和橫結腸的左側1/3段。左結腸動脈與發自腸系膜上動脈的中結腸動脈和乙狀結腸動脈的升支吻合。
·乙狀結腸動脈—分3~4支營養乙狀結腸。該動脈穿經乙狀結腸系膜。動脈分
支形成類似小腸的動脈弓。
·直腸上動脈—營養直腸近端。分右支和左支，沿直腸兩側降入骨盆。此時不必追蹤解剖盆腔。
5．觀察腸系膜下靜脈的屬支。這些靜脈屬支與腸系膜下動脈分支同名。腸系膜下靜脈為肝門靜脈的屬支之一，於腸系膜下動脈左側上行，於胰腺後方匯入脾靜脈或者腸系膜上靜脈（較少見）。
6．降結腸和乙狀結腸的引流淋巴管伴行腸系膜下動脈分支，引流至位於腸系膜下動脈根部的腸系膜下淋巴結。
大腸
大腸包括盲腸（及其附屬物闌尾），結腸（升結腸、橫結腸、降結腸和乙狀結腸），直腸和肛管。大腸的主要功能是在糞便形成過程中吸收水分。大腸黏膜表面相對光滑，不會妨礙逐漸變硬的糞便移動。
1．將小腸和橫結腸恢復至解剖位置。
2．於右下腹尋找盲腸（圖4.33）。其系膜的長度和移動性存在個體差異。
3．闌尾連於盲腸末端，其位置常存在個體差異（圖4.36）。闌尾系膜連接闌尾與腸系膜，其內可見闌尾動脈（圖4.33）。
圖4.36 闌尾的位置變異
4．辨認升結腸，其自盲腸延伸至結腸右曲（圖4.34）。
5．辨認橫結腸，其自結腸右曲延伸至結腸左曲。結腸左曲較右曲位置略高。居於右曲和左曲間的橫結腸活動度較大。
6．觀察降結腸，其屬於腹膜間位器官，自結腸左曲降至左下腹（圖4.35）。
7．於左下腹尋找乙狀結腸，並觀察乙狀結腸系膜，系膜的移動度大。乙狀結腸進入盆腔後，於第3骶椎水平續於直腸。
8．直腸完全位於盆腔內，留待盆腔解剖時觀察。
9．觀察大腸的外形，注意其區別於小腸的3個解剖特點（圖4.35）。
·結腸帶—3條縱行肌性窄帶。
·結腸袋—為結腸壁向外的膨出。
·腸脂垂—臟腹膜包裹的脂肪垂。
10． 複習分布於大腸的腸系膜上、下動脈分支。
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