糖尿病的治療（協和醫院）
糖尿病
由於胰島素分泌缺陷或/和作用缺陷導致的以血糖水平增高為特徵的代謝性疾病，長期高血糖可導致各組織器官損害、功能不全和衰竭；
有無DM、哪一類、有無急性慢性併發症；
糖尿病分類：
1型糖尿病：
有胰島B細胞的破壞，引起胰島素絕對缺乏，有自發酮症酸中毒傾向；
自身免疫反應、特發性糖尿病；
多見於青少年，很少肥胖，兒童發病急驟、成人發病隱匿；體液內存在針對胰島B細胞的抗體，容易伴發其他自身免疫疾病（Graves病、橋本、Addison病）許多最後需要胰島素治療，多死於腎小球硬化症；
2型糖尿病：
多見於成年人，可伴有肥胖，發病多隱匿，有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，多數不需依賴胰島素，誘因下可發生酮症酸中毒，常有家族史；
其他特殊類型糖尿病：
具有明確病因的糖尿病（比如長期使用激素者、Cushing、胰腺疾病）；
妊娠期糖尿病GDM：
在妊娠期間診斷的糖尿病；
應當在妊娠結束後6周或以上複查血糖，重新分類為正常血糖、空腹血糖過高、糖耐量減低、糖尿病；
大部分婦女分娩後血糖恢復正常；
疾病發展歷程：
正常糖耐量-IFG/IGT-減肥、飲食、藥物控制血糖-胰島素控制血糖-胰島素維持生命；
一般只有1型糖尿病需要胰島素維持生命；
胰島素的生理作用及糖尿病的病理生理：
不能利用糖就分解脂肪和蛋白質提供能量；
糖代謝：
促進組織細胞對葡萄糖的攝取和利用，加速葡萄糖合成為糖原，促進葡萄糖轉變為脂肪；綜合作用是血糖降低，胰島素缺乏時glu利用降低；
脂肪代謝：
促進脂肪合成，抑制分解；
胰島素缺乏時脂肪分解增加，血脂增加，加速脂肪酸在肝內的氧化，產生大量酮體，可導致酮症酸中毒；
蛋白質代謝：
促進蛋白質合成；胰島素缺乏時蛋白分解增加導致負氮平衡；
胰島素分泌：
1型DM患者幾乎無胰島素而分泌胰高血糖素，導致糖異生增加、糖原分解增加、肝產生酮體增加；
2型患者胰島素水平正常或升高；正常人口服葡萄糖後胰島素30-60min分泌達到高峰，3小時後恢復到空腹水平；早期糖尿病胰島素分泌延遲，造成餐前低血糖；
臨床表現：
三多一少-多飲、多尿、多食、消瘦；
多尿-高尿糖導致滲透性利尿；
多飲-缺水導致口渴多飲；
消瘦-由於胰島素缺乏，蛋白質分解增加呈負氮平衡、脂肪分解；
多食-為了補償損失的糖，患者感飢餓和多食；
微血管病變-微循環障礙、微血管瘤形成、毛細血管基底膜增厚；
輔助檢查：
尿糖-陽性不一定是糖尿病（妊娠時腎糖閾降低），陰性不能排除（腎小球硬化時濾過率較低，血糖不能濾過）；
血糖-空腹血糖、餐後血糖、隨機血糖等；
口服葡萄糖耐量OGTT-清晨，75g葡萄糖溶解於300ml水中，5分鐘喝完，2小時後測定血糖；血糖升高又未達到126mg/dl者需要進行OGTT；（空腹、半小時、1小時、2小時、3小時）
糖化血紅蛋白-有葡萄糖結合的血紅蛋白，與血糖水平正相關；可以反應此前8-12周的血糖水平，用於監測病情5-6%為正常；
胰島素水平和C肽-都可以反應胰島B細胞功能，二者1:1；由於C肽清除慢，半衰期長，濃度是胰島素的5倍，不受外源性胰島素影響；
診斷標準：
單純空腹血糖正常不能排除DM可能；
FPG-空腹血漿葡萄糖Fasting Plasma Glucose（至少禁食8h）<110mg/dl為正常、110-125 mg/dl為空腹血糖過高（IFG）、≥126為糖尿病（另一天證實）
2HPG（OGTT中2h血漿葡萄糖）-<140mg/dl為正常、140-199mg/dl為糖耐量降低（IGT）、≥200mg/dl為糖尿病（另一天證實）；
糖尿病-癥狀+隨機血糖≥200mg/dl；
FPG≥126mg/dl；（7mmol/L）需要2次
2HPG≥200mg/dl；（11.1mmol/L）需要2次
治療：
飲食治療和體育鍛煉為基礎，有的患者不適合體育運動，飲食最為基礎。根據不同病情給予口服降糖葯和胰島素治療；
飲食控制：
所有患者都要進行，部分患者單純飲食控制就能控制血糖；
限制總能量攝入、糖:蛋白:脂肪=5:3:2；
運動：
肥胖患者尤其需要，冠心病、血糖不穩等合併症患者不能大運動量，散步是安全的；
口服降糖葯：
磺脲類：
促進有功能的胰島B細胞釋放胰島素；主要適用於單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，副作用主要是低血糖，肝腎功能損害；
格列苯脲-優降糖、格列美脲-亞莫利 格列吡嗪-美吡達
格列奇特-達美康 格列喹酮-糖適平
非磺脲類胰島素增敏劑：
作用機制與磺醯脲類藥物相似，但是作用短而快，主要適用於單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，副作用主要是輕微低血糖、胃腸道反應；
瑞格列奈、那格列奈；
雙胍類：
增強組織對葡萄糖的利用，主要適用於單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，尤其適合於肥胖的2型糖尿病患者，副作用是胃腸道反應；
二甲雙胍-格華止 苯乙雙胍-降糖靈
α葡萄糖酐酶抑製劑：
降低小腸粘膜對糖類的吸收，主要適用於單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，尤其適合於空腹血糖正常，餐後血糖高的患者；副作用是胃腸道反應；
阿卡波糖-拜糖平 伏格列波糖
格列酮類：
胰島素增敏劑，可減輕胰島素抵抗；主要適用於單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，其他藥物療效不佳的2型糖尿病患者，特別是有胰島素抵抗者；
羅格列酮、吡格列酮；
胰島素治療：
使用指征-1型糖尿病、口服藥物（2或3種最大劑量）不能控制良好、2型DM急慢性併發症，圍手術期、妊娠、分娩、應激狀態、口服激素；
副作用主要是低血糖、過敏、水鈉瀦留、視物模糊；
動物胰島素、合成人胰島素和類似物，超短效、短效、中效、長效、超長效；
普通胰島素是唯一可以靜脈注射治療酮症酸中毒的胰島素類製劑；
多採用3餐前半小時注射短效胰島素控制餐後高血糖，如清晨空腹血糖過高可於睡前注射一支中效或長效胰島素；1型患者夜間低血糖，早晨高血糖需要胰島素減量；
控制良好的目標：
血糖-空腹80-120mg/dl、餐後2h<180mg/dl、HbA1c<7%；
血壓-<130/80mmHg；
血脂-LDL-C<100mg/dl、CHO<180mg/dl、TG<200mg/dl、HDL>45mg/dl；
慢性併發症：
動脈粥樣硬化：大血管病變
冠狀動脈、腦動脈、四肢動脈、主動脈等；認為冠心病是糖尿病的等危征；糖尿病腎病：
多見於病史>10年的患者，病理檢查結果與腎損傷程度缺乏恆定的相關性；
結節性腎小球硬化有高度特異性；單純蛋白尿，無RBC，蛋白尿程度和腎功能平行、腎臟病變程度和眼底及周圍神經病變平行、雙腎不縮小；
I期-GFR增高和腎體積增大。
II期-正常白蛋白尿期，UAE正常；
III期-早期糖尿病腎病。 UAE 20-200mg/分鐘，GFR下降至正常，血壓輕度升高。
IV期-臨床糖尿病腎病期。UAE>200mg/分鐘，血壓增高。可表現NS；
V期：即終末期腎功能衰竭
應用ACEI可以保護腎功能和減少蛋白尿；
糖尿病視網膜病變：1-3非增殖性病變，4-6增殖性病變
多見於病程>10年的病人；
Ⅰ期-微血管瘤+小出血點；
Ⅱ期-出血斑、硬性滲出；
Ⅲ期-出血斑、軟性滲出
Ⅳ期-新生血管形成、玻璃體出血；
Ⅴ期-機化物增生；
Ⅵ期-網膜剝離導致失明；
糖尿病神經病變：
主要累及周圍神經，下肢對稱性受累；首先出現手套、襪套樣感覺異常；晚期累及運動神經可有肌無力、肌萎縮；
自主神經受累多見，可導致胃輕癱、腹瀉、便秘、尿瀦留、陽痿等；
糖尿病足：
由於末梢神經病變、下肢動脈血供不足、感染可發生足痛、深潰瘍、壞疽；
糖尿病心肌病：
急性併發症：
DKA、高滲性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷、感染；
糖尿病酮症酸中毒
病因：
1型糖尿病患者有自發DKA傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發生；
誘因：
感染、治療不當（中斷胰島素）、胃腸道疾病、飲食失調、應激；
病理生理：
酸中毒：
大量脂肪分解，脂肪酸在肝氧化形成大量酮體（乙醯乙酸、β羥丁酸、丙酮），導致血酮體升高和尿酮，合稱酮症；乙醯乙酸、β羥丁酸都是有機酸，導致內生固定酸增加，AG增加型的代謝性酸中毒；
水電平衡紊亂：
嚴重高血糖和酮體的排出導致嚴重失水（如深大呼吸、滲透性利尿）；Na、K、CL等離子大量丟失，酸中毒糾正以前血鉀可能正常或偏高，隨著治療的進展可出現嚴重低血鉀；
缺血缺氧：
低pH使氧解離曲線右移，Hb與氧的親和力降低；
由於大量失水導致血容量不足，低血容量性休克、少尿、腎衰、意識障礙、昏迷；
分度：
| 表現 |
HCO3- |
pH |
|
| 輕度 |
只有酮症 |
<20 |
<7.35 |
| 中度 |
有酸中毒 |
<15 |
<7.20 |
| 重度 |
出現昏迷 |
<10 |
<7.05 |
臨床表現：
三多一少表現加重；
消化道表現-納差、噁心、嘔吐、腹痛（低K導致麻痹性腸梗阻）；
深大呼吸（代償性排出CO2）有特點的是呼氣有爛蘋果味道（酮體）；
可有脫水、低血容量休克、昏迷的表現；
可能是糖尿病首發癥狀，多見於青年人；
輔助檢查：
尿液檢查-尿糖、尿酮體強陽性；
血液檢查-血糖300-600mg/dl；血酮體升高；
pH<7.35、AG增加、碳酸氫根減少、PaCO2降低；（代酸）
低血鈉、低血氯、治療後嚴重低血鉀；
診斷：
對於酸中毒、失水、昏迷、休克的患者要考慮本病；
治療：
補液：
患者失水可達10%體重，只有補足血容量後胰島素才能有效發揮作用；
補液是搶救最重要的措施，補體重的10%，2小時內要補入2000ml生理鹽水；開始階段血糖較高，不能輸入葡萄糖；
胰島素治療：
目的是消除酮體，開始普通胰島素+生理鹽水持續靜脈滴注，0.1U/h/kg，血糖每小時降低100mg/dl，血糖到達250mg/dl後改用5%葡萄糖+胰島素靜脈滴注
糾正電解質紊亂：
K-見尿補鉀，24h 3-6g KCl；
糾酸- pH<7.1時可用碳酸氫鈉 100-200ml；
高滲性昏迷
極度高血糖、高血鈉導致血漿滲透壓升高，腦細胞脫水，導致突出的神經精神表現；
多見於老年人；
來診時多有失水、休克，無酸中毒樣深大呼吸；
非酮高血糖高滲性昏迷(NKHHC)的診斷要點是中樞神經系統的改變，就診時意識狀態從神志模糊至昏迷.與酮酸中毒(DKA)不同,可有局限性或全身性癲癇，可有一過性偏癱。
尿糖強陽性、尿酮體陰性；血糖>600mg/dl、血鈉>155mmol/L、血漿高滲>350；
治療類似DKS，若血糖降低過快會導致低滲、腦水腫；
第一時相-血糖升高5min內胰島素分泌增加10倍，但持續時間短，釋放B細胞內儲存的胰島素；
第二時相-血糖升高15min後第二次增多，2-3小時到達高峰，啟動了胰島素合成酶系；
糖尿病人早期分泌相缺失、第二個高峰延遲，造成餐前低血糖；
OGTT正常人血糖1小時達峰、2小時恢復空腹水平；
早期DM病人，達峰早而高，3小時後低於空腹水平；
初診糖尿病患者治療的選擇：1、如有條件考慮在內分泌科住院治療,因為在門診患者多,醫生與患者溝通不多.而這樣的患者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改變,只有住院以後與其他病友交流,同時目睹其他患者的殘狀後,他們才會明白自己的未來,這樣他們會有一次洗禮,這樣更有利於他們日後照顧自己.而且生活方式的改變是整個治療的關鍵.
2、如血糖高,強烈建議早期使用胰島素降低血糖,解除高糖度性,保護胰島B細胞功能
3、有學者建議HBA1c＞7.5%就用胰島素.
4、早期使用胰島素功在當代,利在千秋
糖尿病病人收治入院後的醫囑
1、 完成首次評估：除了測量基本生命體征外，還要測量腰圍、身高、體重。
2、 給予糖尿病飲食，並對病人進行糖尿病教育。
3、 給出住院常規檢查：如三大常規、CX7、血氣分析等檢查。
4、 OGTT/饅頭餐試驗+胰島素和C肽釋放試驗 (0,0.5,1,2,3小時)。
5、 給出糖尿病相關檢查：HbA1c；血管彩超(頸動脈和下肢動脈)；心超；心電圖；神經傳導速度；24小時尿白蛋白；視網膜檢查；GAD-Ab + ICA。
6、 血糖監測（每日測空腹+三餐後2小時+睡前血糖）。
7、 根據病情選擇單純飲食治療、口服降糖葯或（和）胰島素治療。
8、 根據血糖水平調整治療方案, 繼續完善有關檢查。
糖尿病中一些易誤診原因
1，2型的起病隱匿，血糖輕度升高的往往缺乏癥狀，只測空腹血糖結果正常而放棄診斷是錯誤得。對癥狀不典型得病人應同時做空腹和餐後血糖，如兩個值均在可疑範圍之內，應作葡萄糖耐量試驗，可以明確診斷。、
2，糖尿病酮症酸中毒早期常以某一非特異性癥狀為主，如以噁心，嘔吐，煩躁考慮消化道疾病，尿毒症性嘔吐等，而延誤診斷治療，應全面手機病史，儘快做血糖，酮體測定排查。
3.許多患者因各種疾病就醫時病情嚴重，尤其伴有意識障礙等，病人往往不能提供主訴，容易將尿瀦留誤為少尿，如能全面細微地體檢，結合病史可以區別。 恥骨聯合叩診濁音，插入導尿管有大量尿液流出即可明確
糖尿病晚期植物神經病變
1大便干稀交替
2體位性低血壓
3固定心律
出現這些癥狀已經是糖尿病晚期，植物神經病變很重了
短期指標:1,5-脫水三梨醇
中期指標:果糖血紅蛋白
長期指標:糖化血紅蛋白
瞬時指標:空腹血糖
臨床鑒別1型和2型糖尿病的幾點：
1型：
1、起病較急，LADA除外
2、病人體型一般較瘦
3、有自發酮症傾向
4、起病時空腹血糖就明顯升高
5、胰島功能較差或無胰島功能
6、部分病人可以查到胰島自身抗體
7、需胰島素治療，非胰島素治療不能控制或控制不良
8、病人三多一少等糖尿病癥狀明顯
2型
1、起病緩慢
2、病人一般較胖
3、除感染，手術，應急等情況下 一般無自發酮症傾向
4、病人起病時 首先是餐後血糖升高，而空腹可以正常
5、胰島功能一般尚可，部分病人胰島功能較好
6、沒有胰島自身抗體
7、發病初應用口服藥物可以控制良好
8、病人三多一少癥狀不明顯，多以病發證被發現
1型起病往往較急，而2型起病緩慢，甚至隱匿；1型的三多一少癥狀典型，而2型不明顯；甚至以併發症出現了才診斷出DM，曾經碰到過一位患者是以雙眼復視到眼科治療的，經過一番周折明確為DM的診斷，並且考慮系DM併發症所致眼肌病變！起病初，1型往往無高脂血症，無高血壓等伴隨情況；而2型多伴有血脂異常，肥胖及高血壓等疾病；從自發酮症來說，1型患者常常以酮症發作入院，而2型不易發作酮症，但是血糖控制不好也容易誘發！1型的C肽以及胰島素水平往往是偏低的，而2型早期可正常，但是隨著疾病的進展，C肽以及胰島素水平是逐漸降低的！從發病率來看，還是1型少見，2型多見；
絕大多數的2型糖尿病病人都存在有胰島素分泌不足和胰島素抵抗,而雙胍類及文迪雅均為胰島素增敏劑,可改善胰島素抵抗,所以理論上使用胰島素的同時可使用前述藥物,但如加用文迪雅則病人體重有可能增加明顯..2型糖尿病伴有糖尿病腎病,24小時尿蛋白定量>1g,血壓達標的目標為125/70mmHg.2型糖尿病合併有腎病、高血壓、冠心病、大量蛋白尿的首選ARB類藥物，其次為ACEI類，原因是ACEI類未做過該類實驗的研究，而1型糖尿病合併蛋白尿選用ACEI類聯用降蛋白尿的效果要優於單用。肝功能、腎功能差的2型糖尿病患者血糖波動較大，空腹血糖低，而餐後血糖則明顯升高，因為肝功能差糖轉化為糖原少，而腎功能差，糖異生也減少。
2型糖尿病治療新理念：
1.積極理性化的治療模式代替傳統的治療模式。新的治療模式根據2型糖尿病自然病程中不同階段的病理生理特點而提出在生活方式干預的基礎上儘早給予藥物治療，早期聯合用藥，根據不同階段胰島功能衰退的程度，適當加用胰島素促泌劑或胰島素。
2.主張早期聯合應用降糖葯，聯合用藥可以儘快降低高血糖，最大限度地保護B細胞功能並延緩其衰退，可以充分發揮不同藥物之間的協同作用，使血糖快速並持久達標減少因各自藥物劑量過大可能導致的不良反應。一般聯合應用2種藥物，必要時可用3種藥物，不提倡使用作用機制相同的兩葯合用。
3.主張早期應用胰島素，當HbA1c大於7.0%就應該啟動胰島素治療，UKPDS的研究結果發現，在初次診斷糖尿病時B細胞的功能只剩下50%了，並以4%-5%的速度衰退，10年以後胰島功能幾乎喪失殆盡。故新診斷的或早期糖尿病的治療目標應該與病程很長的晚期糖尿病的治療目標有所不同，晚期糖尿病治療使血糖達標以防止併發症進一步惡化時首要目標；而對新診斷的糖尿病的治療，恢復和保護B細胞的功能應是一個更重要的目標。另外通過解除糖毒性和脂毒性，還可以改善周圍組織對胰島素的敏感性，不僅有利於血糖的良好控制，還可以有效保護血管、減少或延緩各種併發症的發生。
4.重視餐後血糖的達標與第一時相胰島素分泌的重建。對新診斷的或早期2型糖尿病患者儘早進行胰島素強化治療，可以獲得更佳的長期緩解效果。
5.二甲雙胍在臨床的廣泛應用，幾乎各個糖尿病指南均將二甲雙胍推薦為2型糖尿病治療的一線用藥。在最新版2007美國糖尿病聯合會ADA的糖尿病臨床指南中，二甲雙胍作為一線治療藥物並貫穿治療全程。
6.強化治療代替常規治療，強化治療可以有效保護胰島B細胞，是受損的胰島B細胞得以休息和修復，從而恢復和提高自身胰島素的分泌功能，也可以有效保護血管，減少或延緩各種併發症的發生，經過積極強化治療，早期糖尿病患者約有10%可以停用口服藥物。
1）平均血糖（mg/dl）= (34.74 x HbA1c) - 79.21, r = 0.93
2）平均血糖 (mmol/l) = 1.91 x HbA1c - 4.36, r = 0.93
3）平均血糖水平（MBG）估計值 = 33.3% （HbA1c） - 86
4）平均血糖（AG）值eAG =28.49 x HbA1c - 45.36
1、2型糖尿病患者合併酮症一般都有誘因，一般情況下酮體＜1mmol/l，若＞5mmol/l，考慮合併感染的可能大；
2、初診病人
HBA1c＜7%------單純飲食運動3個月（該措施可使HBA1c↓1%）
HBA1c在7.0-8.5%------單葯治療(單葯治療可使HBA1c↓1-1.5%)
HBA1c在8.5-10%-------口服藥物聯合治療(聯合治療可使HBA1c↓3-4%)
HBA1c＞10%------------胰島素治療(胰島素治療可使HBA1c↓＞5%)
（關於「有學者建議HBA1c＞7.5%就用胰島素」，我談談協和陳教授觀點：初診患者HBA1c%＞9%，即予胰島素治療；2型糖尿病患者經正規口服降糖葯治療，HBA1c%＞7.5%，應予胰島素治療。關於「哪些病人臨床上考慮撤停胰島素：每日胰島素總量＜24u，血糖控制達標」一條，我曾管過一個使用胰島素泵患者，用量達58u，結果立停胰島素，改服亞莫利、格華止和卡博平，效果相當好，當然這是教授指導下的用藥，可能不具普遍意義。還聽教授說每日胰島素總量＜30u即可改用口服降糖葯治療是一種老觀點了.
3、空腹血糖也是判斷是否應用胰島素治療的一個標準
胖--------FBG＞15mmol/l,考慮胰島素治療
瘦--------FBG＞13.5mmol/l,考慮胰島素治療
4、有關糖尿病病人胰島素使用的一些經驗問題：
1）、對初始使用胰島素的病人胰島素劑量估計
全天總劑量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）× 2或≈體重(Kg)X0.4首日總劑量不大於20U（保守一些）。分配原則:早飯前量>晚飯前量>午飯前量(一般選擇短效胰島素,Ac 15" ih)
如果保守一些可以≈ （空腹血糖mmol/l × 2）× 2/3
2）、睡前中效胰島素的劑量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l），一般劑量都≥8u，起始劑量6u或4u，（個人經驗：最終超過12u較少，大多不超過10u）
3、長效胰島素的劑量（u）：≈ 空腹血糖（mmol/l）或從8U起
個人經驗：2-3天調整胰島素一次用量，每次調整劑量2--8u，一般10--14天患者血糖可基本達標，且低血糖發生率較低。
3）、圍手術期血糖 ：擇期：8.57mmol/L（7-107mmol/L），眼科接近正常，急診最好14mmol/L以下如有DKA等應糾正（實在困難術中胰島素及檢測血糖）
4）、住院期間盡量避免出現低血糖事件，
首先高血糖病人生命以年計算，低血糖病人生命則是以分鐘計算；其次低血糖會給病人帶來心理負擔，認為在醫院醫生的幫助下都會發生低血糖，在家裡沒有醫生幫助的情況下可能更會發生低血糖，因此對嚴格血糖控制存在一定心理障礙，對今後的血糖控制不利。
（低血糖的原因：1.糖尿病人用降糖葯過量。2.功能性的：以女性多見，以餐後3-4小時明顯，血糖不會太低。多以交感神經興奮為主，昏迷少見。3.自身免疫性低血糖：A.胰島素自身免疫綜合症，多有遺傳性的自身免疫缺陷。特點：低血糖發生在空腹及餐後，胰島素、C肽顯著增高，可產生胰島素抗體。見於甲亢病人使用他巴唑後 ，因為他巴唑與胰島素可以結合，導致胰島素構型變化，胰島素抗原改變，產生胰島素抗體。也可見於使用青黴胺後或多發性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐後立刻高血糖，餐後3-4小時低血糖。B.胰島素受體抗體：見於胰島素抵抗性糖尿病伴黑棘皮病。病人以胰島素抵抗性為主，但在某些情況下也可表現為低血糖。胰島素分泌高峰可達到一萬以上。4.肝臟原因引起低血糖：肝癌、肝硬化。肝炎（大片肝壞死）、小兒糖原沉著症。5.胃大部切除術後。 6.2型糖尿病早期：空腹低血糖及餐後早期高血糖，下餐前低血糖。7.急性飲酒過度：酒精刺激胰島素分泌，3-4小時後低血糖。酒精刺激肝臟丙酮酸，糖異生受影響，發生低血糖。8.胰島素拮抗激素相對減少如垂體功能減退9.胰腺外腫瘤：腫瘤細胞分泌IGF，IGF可有胰島素樣生理作用，產生低血糖。10.胰島B細胞瘤。 ）
5）、對於新入院的患者主訴的胰島素劑量，如果沒有書面的材料，給予該劑量時一定要注意預防低血糖事件；
6）、予混胰島素使用前一定要混勻
7）、自己配短效與長效胰島素時，抽法是先短後長（這個估計已經很少有人採用了，感謝科技進步給人們帶來的方便吧）
8）、胰島素降糖作用觀察（經驗）：大概是1u胰島素使血糖下降1mmol/l上下，當然還要具體問題具體分析
9）、注意事項:
1.生活方式干預(控制飲食、降低體重和增加活動)貫徹始終糖尿病教育圍繞以下四句話展開：不吃肥肉少吃肉，控制主食多吃素，規律飲食不加餐，每天運動半小時。
2.降糖不能力求一下達到正常水平,人體有個適應過程;
3.監測每日的七次血糖,再調節胰島素的用量;
4.防低血糖症,囑患者有飢餓感時,及時查血糖來區分低血糖反應, 是低血糖症
5糖尿病性低血糖症是可以避免發生的。關鍵在於如何採取防範措施，以有利於糖尿病病情的穩定。主要防範措施如下：
（1）合理使用胰島素和口服降糖葯，根據病情變化及時調整藥物劑量，尤其是並發腎病、肝病、心臟病、腎功能不全者。
（2）善於覺察不自覺低血糖反應，患者於發作前如能少量加餐，常可有效地預防。
（3）體力活動增加時應及時加餐或酌情減少胰島素用量。
（4）隨時攜帶病歷卡片（註明患者的姓名、地址、病名、用藥），以備發生低血糖時供急救參考。
（5）患者外出時，隨身攜帶一些食品（如糖果、餅乾等），以備急用。
（6）有些患者病情不穩定，常發生夜間低血糖。因此，要特別注意在晚上睡前加一次餐。若尿糖為陰性，應加主食50克；（+）時，加33克；（++）時，加25克。這樣的加餐方法，既可防止餐後引起的高血糖，又可預防低血糖的發生。
（7）教育患者及其家屬，使他們了解並掌握低血糖的一些基本知識，做到定期複查血糖、尿糖。一旦出現低血糖的先兆，及時進食和飲糖水。
單純的空腹血糖高,而餐後血糖達標的病人是晚餐前胰島素用量不夠嗎
這時就要分析患者空腹血糖高的原因：（1）夜間胰島素用量不足。（2）、 黎明現象，即夜間血糖控制良好，也無低血糖發生，僅於黎明前一段短時間內出現高血糖，機制可能是皮質醇、生長激素、兒茶酚胺等對抗胰島素的激素分泌增多所致。（3）、Somogyi現象：亞誒安曾有低血糖，因在睡眠中未發現，而發生低血糖厚的反應性高血糖。臨床上，一般監測夜間2：00及4：00血糖，鑒別患者空腹血糖高的原因。如是（1）和（2），可適當的將患者晚餐前胰島素加量，或者睡前給予中效胰島素皮下注射或二甲雙胍口服。如是（3），則將晚餐前胰島素的劑量相應的減少或者患者睡前少吃點食物。
降糖藥物的選擇條件
1.能控制血糖.
2.副作用少.
3.能保護胰島功能.
住院期間應做OGTT及胰島素水平測定和C肽測定來評價胰島B細胞功能.來指導臨床治療方案.
需要使用胰島素的病人,開始應用3R1N方案.從小劑量開始,逐步調整.防止發生低血糖.
胰島素治療——國際性指南
IDF 2005:
大部分2型糖尿病患者要達到建議的血糖控制目標需外源胰島素治 療
當口服藥物和(或)生活方式干預不能使血糖達標時，應開始胰島素治療；
當口服藥物已使用至最大劑量仍HbA1c >7.5%，開始胰島素治療
ADA 2006
對於病人個體而言， HbA1c的控制目標應該是：在不發生嚴重低血糖的情況下，儘可能控制到接近正常水平（﹤6.0%）
新發2型糖尿病飲食控制和運動治療未達標、早期採用胰島素治療2—3 個月，可使DM逆轉2—10年。另外，初發消瘦的2型DM者，FBS >15mmol/l，急性併發症或嚴重慢性併發症，應激情況(感染,外傷,手術等)，嚴重疾病 (如結核病),肝腎功能衰竭，
糖尿病患者需要做大手術或術後不能進食者原口服降糖葯或應用中、長效胰島素者，應在術前2～3天、術中及術後短期內改為RI治療。術中採取RI靜脈滴注法，液體可用10%葡萄糖或5 %的葡萄糖生理鹽水。RI量因手術大小、病情輕重、有無感染而定。一般輕型糖尿病葡萄糖與RI的比例為4～7∶1(4～7g葡萄糖∶1U胰島素)；重型或不穩定糖尿病，大手術、腹腔內手術或合併感染者，葡萄糖與RI的比例為2∶1或3∶1。每日應輸入葡萄糖150～200g 。術中需每2小時監測尿糖和酮體，術後當日需每4小時監測尿糖和酮體，必要時測血糖、二氧化碳結合力，若血糖大於13.8mmol/L和酮症酸中毒時，可採用RI小劑量靜脈滴注法，也可採用每6小時皮下注射一次RI。要求尿糖控制在±或+，並避免低血糖發生。
血糖3.6–3.9mmol/L已經激發機體升糖機制血糖≤3.9mmol/L可降低交感神經的反應性(糖尿病低血糖相關的自主神經衰竭)從而減少神經內分泌對低血糖的的拮抗作用降低激發拮抗低血糖機制的血糖閾值
低血糖的定義：非糖尿病患者低血糖：血糖低於≤2.5-3.0mmol/L。糖尿病患者低血糖1：
血糖值≤3.9mmol/L
低血糖的分類
嚴重低血糖：需要旁人積極協助恢復神智，伴有顯著的低血糖神經癥狀，血糖正常後神經癥狀明顯改善或消失
癥狀性低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L
無癥狀性低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/L
可疑癥狀性低血糖：出現低血糖癥狀，但沒有檢測血糖
相對低血糖：出現典型的低血糖癥狀，但血糖高於3.9mmol/L
低血糖的發生機制：內源性或外源性胰島素的相對或絕對增多；內源性胰島素分泌調節機制受損；胰高血糖素分泌缺陷；神經內分泌功能受損
低血糖的危害
1型糖尿病患者中至少4%是死於低血糖
心血管系統（心率增加、脈壓增加、靜息期心肌缺血、心絞痛、心梗）
神經系統（低血糖影響大腦能量供應、導致自主神經代償性反應和神經缺糖性腦損害。糖尿病患者產生低血糖，其神經損害遠較非糖尿病患者為多，且損害程度較重。嚴重低血糖時，由於氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內pH值增加，並引起嗜酸性神經元細胞死亡）
眼睛 低血糖顯著減少玻璃體中的葡萄糖水平，加劇缺血視網膜的損傷。嚴重低血糖可出現眼壓突然下降，引起動脈破裂、出血
腎臟 急性低血糖減少約22％的腎血流，降低19％的腎小球濾過率，加劇腎臟損害，低血糖的程度和危險因素的多少還影響慢性腎功能衰竭患者死亡率
應用胰島素注射器注射胰島素仍是目前常用的注射方式，注射主要由病友本人在家進行，如果注射方法不正確，就可能會增加註射時的痛苦，降低控制血糖的效果，甚至還可能引起嚴重的低血糖。因此，掌握正確的注射方法是非常重要的。
胰島素的十種用法：
1．一天用一次中效胰島素：中效胰島素其藥效持續的時間約為12小時，故一般糖尿病患者每天需要注射兩次。但若患者的胰島功能損害較輕，僅僅是白天三餐後的血糖較高，而夜間不進食情況下的空腹血糖控制得較好，可於早餐前注射一次中效胰島素。相反，若患者白天的血糖控制的較好，僅空腹血糖高，如肥胖、晚餐進食過多或清晨時血糖明顯升高的糖尿病患者，可在睡前注射一次中效胰島素，注射的劑量按每公斤體重0．2單位計算。患者睡前注射中效胰島素，可使胰島素作用的高峰期正好出現在早餐前。這有利於患者控制清晨高血糖。
2．睡前用一次中效胰島素，白天口服降糖葯：身體超重的糖尿病患者注射胰島素後容易發胖。此類患者若血糖不太高，白天可口服3次雙胍類降糖葯，以降糖、降脂、降體重，然後睡前再注射一次中效胰島素，以對抗胰島素抵抗引起的清晨高血糖。
3．一天用兩次中效胰島素：此用法適用於空腹和餐後血糖輕度升高的患者。這樣使用胰島素後，若患者的空腹血糖得到了較好的控制，而餐後血糖仍然高，可改用諾和靈30R，一日注射兩次。
4．一天用兩次諾和靈30R或50R：此用法適用於大部分以空腹血糖和餐後血糖升高為主要癥狀的糖尿病患者。該製劑為人胰島素，其優點是：吸收性能好，作用強。患者可根據餐後血糖的高低，適當增減胰島素R的比例，一般該製劑一天只需注射兩次。但它也有不足之處，即對午餐後的高血糖控制不佳，故午餐後血糖高的患者在使用諾和靈的同時，還需加用一次口服降糖葯。
5．一天用3次短效胰島素：此用法適用於血糖很高且初次使用胰島素、或出現嚴重感染及剛做過手術的糖尿病患者。其優點是：患者可根據餐前血糖和進食量來調節胰島素的用量，且用藥後患者較少出現低血糖；其缺點是：對夜間和清晨高血糖控制不佳。
6．早餐前和午餐前用短效胰島素，晚餐前用諾和靈30R：此用法適用於一天使用兩次諾和靈30R的血糖控制不佳者。此用法的優點是：可減少胰島素的用量，提高療效，避免患者發生低血糖。早餐、中餐前使用短效胰島素可控制兩餐後的血糖，用諾和靈30R來控制晚餐後和夜間的血糖比較符合人體分泌胰島素的生理狀況。
7．三餐前用短效胰島素，睡前用中效胰島素：此用法適用於老年或勞動強度大、飲食不規律的糖尿病患者、或早餐前和午餐前用短效胰島素、晚餐前用諾和靈30R的清晨血糖控制不佳者。三餐前用短效胰島素控制餐後血糖，睡前用中效胰島素或長效基因重組胰島素(甘精胰島素、精氨胰島素)，可維持患者夜間的基礎胰島素分泌量，比較符合人體的胰島素分泌規律，可有效地抑制肝臟內的糖原轉化成葡萄糖，減少脂肪的分解，保持患者夜間的血糖平穩，而且不易使患者發生低血糖。
8．一天用4次短效胰島素：即在三餐前和睡前注射胰島素。此用法適用於初次使用胰島素或發生酮症而又暫時不能住院的糖尿病患者。但患者睡前注射胰島素的劑量最好不要超過10單位。
9．一天用一次胰島素類似物甘精胰島素(來得時)：甘精胰島素吸收性穩定，可避免患者因使用吸收性能不穩定的傳統長效混懸液而出現高血糖，能有效地控制基礎血糖，降低患者發生低血糖的幾率。一日注射一次來得時，並於三餐前使用速效胰島素優泌樂，可模擬人體生理性胰島素的分泌，其降糖效果能與胰島素泵媲美。
10．一天用6次短效胰島素：此用法適用於有特殊需要的1型糖尿病患者。
注射前的準備
（1）準備酒精棉球、胰島素專用注射器和胰島素，胰島素專用注射器在針筒上直接標有胰島素的計量單位（u）。胰島素的溫度應當達到室溫。胰島素如果被冷藏保存，應當提前取出，放在室溫下；正確的針頭長度選擇8mm長的針頭（2）檢查胰島素的有效期；（3）核對胰島素的種類：根據來源可分為動物胰島素和人胰島素。根據作用時間分為：短效、中效、長效、預混胰島素。預混胰島素是將短效和中效胰島素按不同比例混合而成；（4）仔細檢查胰島素的外觀：短效胰島素為無色透明液體，若有沉澱、變色時不要使用；中效、長效胰島素和預混胰島素為均勻的混濁懸液，若輕輕搖晃後瓶底有沉澱物，液體內有小塊狀懸浮物，瓶壁有冰霜樣的物體黏附時不要使用，藥瓶有破損不要使用；（5）明確注射胰島素的劑量：注射前一定要明確應該注射多少單位胰島素，以免因為抽吸劑量錯誤導致低血糖或高血糖；（6）洗凈雙手；（7）中、長效胰島素和預混胰島素使用前應當將藥物在手掌上輕輕滾動數次，使藥物混合均勻。
注射的時間
一般在餐前15～30分鐘皮下注射。必須注意，一定要在準備好食物之後再注射胰島素，避免因進食不及時而出現低血糖反應。
注射的部位
常用的注射部位有：上臂前外側部、大腿前外側部、臀部和腹部（離臍2cm外的區域）。胰島素注入的部位不同，吸收的速度也不同，由快到慢依次為：腹部、上臂、大腿、臀部。局部運動可加快吸收。如果要參加鍛煉，應避免在上臂和大腿上注射，以免因活動肢體，加速對胰島素的吸收，導致運動後低血糖。洗熱水澡或按摩可以使胰島素在注射後很快起效。如果吃飯時間提前，則選腹部注射胰島素；如果推遲，可選臀部注射。不要在痣、瘢痕組織和皮膚隆起處注射，以免因胰島素不易通過變厚的組織而影響療效。皮下組織而不是肌肉 短效胰島素選擇腹部，長效胰島素選擇大腿，預混選擇腹部較好。
注射部位的輪換
注射部位輪換有助於防止異常細胞的生長和脂肪的沉積，可避免皮下脂肪萎縮或皮下脂肪增厚，有利於胰島素的吸收。把每個注射部位分為面積2cm×2cm的注射區，每次注射選擇一個注射區，兩次注射點間隔2cm。每次注射部位都應輪換，而不應在一個注射區連續幾次注射。注射部位的輪換可按以下原則：選左右對稱的部位注射，並左右對稱輪換，待輪完，換另外一個左右對稱的部位。同一注射部位內注射區的輪換要有規律，以免混淆。
胰島素的抽取
用酒精棉球消毒胰島素瓶的橡皮塞，如果啟用新瓶，將橡皮塞上的保護層去掉，但千萬不可將橡皮塞打開。
去掉注射器針頭的針帽，輕拉針芯，讓針芯的黑標誌達所需注射的胰島素的刻度，使空氣抽吸入針筒。針頭插入胰島素瓶內並確定針頭在瓶內，輕壓針芯將空氣推進瓶內。這樣可以避免藥瓶中出現真空。將瓶底向上針筒在下，針頭在瓶內胰島素液面下，左手拿瓶右手拿注射器，輕拉針芯，抽取比所需劑量多2單位的胰島素。檢查注射器中有無氣泡，如果沒有，將針芯上推至所需劑量即可。如果注射器中有氣泡，應將針管直立（針頭朝上），用食指輕輕彈注射器上端使氣泡升至最頂部，並上推針芯至所需刻度的位置，將氣泡和多餘的胰島素一起排出。
胰島素的混合
有時需將短效胰島素和中效或長效胰島素混合使用，一定要先抽短效胰島素，後抽中效或長效胰島素。如果違反了這個原則，就可能使中效或長效胰島素進入短效胰島素藥瓶，從而導致整瓶短效胰島素的性質發生改變。步驟是先將針頭插入中效或長效胰島素瓶內，注入相當於所需胰島素用量的空氣後拔針，注意此時針頭不能接觸胰島素藥液。然後按上述胰島素抽取的步驟抽取準確量的短效胰島素，拔除針頭。輕晃中效或長效胰島素瓶將其混勻，瓶口向下，插入已抽取短效胰島素的注射器針頭，輕拉針芯，即可見胰島素進入針管內，直至所需刻度後，拔出注射器。
注射方法
選擇注射部位，用酒精棉球消毒注射部位皮膚。注射時用一隻手輕輕捏起注射部位2～3厘米寬的皮膚，並引起輕微疼痛，另一手握胰島素注射器，將針頭以45°～90°角快速刺入注射部位，推注藥液，然後放鬆提起的皮膚。體瘦者和兒童以45°角進針注射，體胖者以90°角注射。注射後迅速拔出針頭，拔針時不能改變方向，用乾淨棉球壓迫注射部位5～8秒，但不要揉。整個注射過程，保持肌肉放鬆。若單次注射劑量大於40u,分兩次注射 在同一部位注射最好間隔1月以上
注射器的重複使用
胰島素專用注射器，重複使用會使針頭出現毛刺、倒鉤，增加註射時的疼痛，所以最好不要重複使用。如經濟條件差可重複使用，但必須注意以下幾點：（1）只能本人重複使用。（2）注射器在不使用時一定要蓋上針帽。（3）除了乾淨的皮膚及胰島素瓶塞外，不要讓針頭接觸任何其他物品，否則需更換。（4）針頭彎了或鈍了後不應再用。（5）不要用酒精擦拭針頭。（6）盡量減少重複使用次數，反覆使用不要超過10次或3天。
減輕注射時疼痛的技巧
（1）胰島素需放至室溫下；（2）待消毒皮膚的酒精揮發；（3）注射器中無氣泡；（4）進針要快；（5）進針和拔針時別改變方向；（6）肌肉放鬆；（7）更換注射部位；（8）盡量減少注射器重複使用次數。
用法用量
皮下注射一般每日三次，餐前15-30分鐘注射，必要時睡前加註一次小量。劑量根據病情、血糖、尿糖由小劑量（視體重等因素每次2-4單位）開始，逐步調整。1型糖尿病患者每日胰島素需用總量多介於每公斤體重0.5-1單位，根據血糖監測結果調整。2型糖尿病患者每日需用總量變化較大，在無急性併發症情況下，敏感者每日僅需5-10單位，一般約20單位，肥胖、對胰島素敏感性較差者需要量可明顯增加。在有急性併發症（感染、創傷、手術等）情況下，對1型及2型糖尿病患者，應每4-6小時注射一次，劑量根據病情變化及血糖監測結果調整
甘精胰島素起始劑量推薦：
1. 原先口服降糖葯－－起始劑量10IU/天；
2. 原先NPH QD－－起始劑量同原先使用的NPH；
3.原先NPH BID－－起始劑量即原先NPH每日總量減少20～30％；
4.預混胰島素－－劑量按其中NPH的劑量及注射次數換算。
劑量調整方案：每3天增加2IU，直至FBG<100mg/dl，隨後根據HbA1C調整口服藥或餐時胰島素，使HbA1C<7%
哪些病人臨床上考慮撤停胰島素：
1、一般狀況好，未合併糖尿病嚴重併發症；
2、每日胰島素總量＜24u，血糖控制達標；
3、評價B細胞功能尚好，通過C肽或有的是水平判斷（包括空腹及餐後）
4、B細胞抗體陰性，排除LADA及1型糖尿病
撤停方法參考：
先撤12u-----由口服藥物替代，此時仍保留12u胰島素
三天後再撤12u胰島素------據血糖情況加用不同種類的口服降糖葯
臨床經驗：
降糖作用比較-------4-6u胰島素≈1片口服降糖藥物。關於糖尿病的胰島素泵治療:
一 胰島素泵治療的適應症：
1 採用胰島素多次注射而血糖控制不好者；
2 血糖波動大，常有高血糖和低血糖發作，難以用胰島素多次皮下注射使血糖平穩的脆性糖尿病；
3 黎明現象明顯者；
4 經常發生低血糖而又無感知者；
5 生活極不規律者；
6追求高質量生活，想要血糖得到很好控制又不願意嚴格控制飲食者；
7 妊娠期的糖尿病患者及欲懷孕的糖尿病婦女；
8 合併其它重得疾病如心肌梗死 重的創傷血糖持續升高者可短期用胰島素泵治療；
9 初發的1 2型糖尿病患者短期用胰島素治療有利於保存更多殘餘胰島細胞，有利於胰島的自身修復與再生；
10 已發生糖尿病併發症者特別是痛性神經病變者。
二 胰島素泵治療時使用的胰島素
1 短效胰島素：有人和豬胰島素兩種
2 超短效胰島素
三 開始胰島素泵治療時每日胰島素總劑量的估計:
1 泵治療前使用胰島素治療者，據之前所用胰島素的量和血糖的控制情況估計：（已使用胰島素注射治療，既往血糖控制尚可：1日總量=用泵前使用胰島素的1日總量×(0.75―0.8)
已使用胰島素注射治療，既往血糖控制不好者，按未使用過胰島來計算）
(1) 使用泵治療前血糖控制良好 ，開始胰島素泵治療時胰島素的推薦劑量為之前胰島素劑量的80％－90％;
（2）使用泵治療前常發生低血糖，開始胰島素泵治療時胰島素的推薦劑量為之前胰島素劑量的70％－80％;
（3）使用泵治療前常高血糖而極少發生低血糖，開始胰島素泵治療時胰島素的推薦劑量為之前胰島素劑量的100％。
2 未注射過胰島素的患者 據患者情況與體重決定胰島素泵開始時的劑量：
（1）一般的1型糖尿病患者可從0.5U－1.0U/(千克.天）始。日總量=體重（Kg）×0.44
(2) 病史短的1型糖尿病患者，無酮症酸中毒 ，初始劑量應從0.2U－0.6U/(千克.天）始；以酮症酸中毒起病者，應從1.0U/(千克.天）始;特別瘦小的兒童應從0.1U/(千克.天）始。
（3）病情輕的2型糖尿病患者可從0.1U－0.2U/(千克.天）始。日總量=體重（Kg）×0.6
（4）病情重，病程長，肥胖，有胰島素抵抗的的2型糖尿病患者可從0.1U－0.2U/(千克.天）始。
諾和銳30有一個很有名的實驗，1-2-3研究，由於諾和銳30中的速效部分起效和代謝都很快，因此，部分病人中午餐後的血糖控制不佳，如果出現這種情況，可以加一針諾和銳30，也可以打一針諾和銳，或加用口服藥，最好是降餐後血糖的口服藥，如果中餐後血糖高，而晚餐前不太高，可用諾和銳，如果都很高，就補打諾和銳30，。那麼調整劑量，是根據中餐後血糖和晚餐前血糖情況進行調整午餐前劑量，起始可從2-4u開始，逐漸調整。
根據血糖調整胰島素用量
空腹血糖mmol/L 尿糖 胰島素用量
早 中 晚 總量
8.3－11.1 ＋＋ 8 4 4~6 16－18
11.1－12.8 ＋＋＋ 8~10 6 6~8 20－24
>13.8 ＋＋＋＋ 10~12 8 8~10 26－30
血糖值mmol/l 餐前胰島素增量μ
<2.8 減少2--3μ
2.8--3.9 減少1--2μ
3.9-7.2 原劑量
7.2-8.3 加1μ
8.3-11.1 加2μ
11.1-13.9 加3μ
13.9-16.6 加4--6μ
16.6-19.4 加8--10μ
餐前活動量增加減 1--2μ 或加餐 餐 前活動量減少 加 1--2μ
三 兩種計算方法計算出來的每日胰島素劑量相差較大時可從兩者平均值的90％開始。
胰島素替代治療胰島素用量估計方法：
1、四次或四段尿糖：1個（+） 4U
2、24小時尿糖：2g尿糖1U
3、血糖：INS用量(U/d)＝血糖（mmol/L)X2
4、（血糖mmol/L－5.6）X180X體重X0.6/2000
5、INS用量=0.003（血糖值mg/dl－100）X體重
6、體重X0.44
7、原有口服降糖葯：每片相當於4-6U
8、2型糖尿病0.3－0.8u/kg/日
1型糖尿病0.5－0.8u/kg/日
降糖藥物
一、噻唑烷二酮類藥物（TZD）應用注意事項：
作為PPAR受體激動劑作用越發明確，藥物價格逐漸回落，該類藥物比較具有應用前景，但幾個方面在應用時應該加以重視：
1、貧血的患者，女性HGB＜10g/l，男性HGB＜11g/l，不得使用（這點往往易被忽視，切記！！）
2、轉氨酶＞100，謹慎使用（在高脂血症、脂肪肝等代謝性因素引起的轉氨酶升高的情況下，可以在監測肝功的情況應用該葯）
3、心功能Ⅱ級或更差的情況避免使用；
4、水腫的患者應謹慎使用。
本品可致輕至中度浮腫及輕度貧血，皆為老年患者（≥65歲），較65歲以下者為多見貧血為2.5%∶1.7%。
本品單葯治療或與二甲雙胍合用對照臨床試驗中，可見血紅蛋白和紅細胞壓積下降(個別試驗中，平均血紅蛋白和血球壓積的減少可分別達到1.0g/dL和3.3%)。此改變主要出現於服藥開始的4-8周，而後相對保持恆定。服用本品患者可見輕度白細胞計數減少。上述改變可能與血容量增加有關，無臨床意義
對於輕中度的貧血沒必要停用本品的治療
二、磺醯脲（SU）類葯，磺醯脲類葯臨床應用至今已有40餘年。
1、作用機理 主要作用於胰島β細胞膜上的磺脲受體，後者與ATP依賴性鉀離子通道結合，與胰島β細胞內葡萄糖代謝產生的ATP作用，促使ATP依賴性鉀離子通道關閉，鈣離子通道開放，導致胰島素分泌。
2、 結構
磺基與醯脲基的結合是降糖作用的基團，R1和R2的種類決定了各種SU的作用強弱與長短。
3、 種類
●第一代：始於50年代，主要有甲磺丁脲（D860，常用量：0.5～3.0g/d）和氯磺丙脲，後者現已不用。
●第二代：始於60年代末，主要有格列苯脲（優降糖）2.5～15mg/d，格列齊特（達美康）80～160mg/d，格列吡嗪（美吡噠或優噠靈2.5～20mg/d、瑞怡寧5～10mg/d），格列喹酮（糖適平）30～180mg/d，格列波脲（克糖利）25～30mg/d。90年代末，新一類SU葯有格列美脲（亞莫利），2～6mg/d，自小劑量開始頓服或二次分服。低血糖反應較少見。
4、降糖作用強度
●SU與受體的親和力決定降糖強度，在常用劑量時，其強度大致為：格列苯脲＞格列齊特＞甲磺丁脲＞格列波脲，格列吡嗪＞格列喹酮。
●作用強度： 格列苯脲、格列美脲相當於D860的200倍，格列吡嗪相當於D860的100倍，格列喹酮相當於D860的30倍，格列齊特相當於D860的20倍。
●SU的作用強度還和與受體結合的時間長短、代謝清除率有關，也取決於β細胞的損害程度。
5、常用SU類藥物（表2—1）
藥名 mg/片 半衰期（h） 每日劑量（mg） 每日服藥次數 排泄產物 代謝範圍
D860 500 3~8 500~3000 2~3 無活性 腎
優降糖 2.5，5 10~16 2.5~20 1~2 無活性 腎80%
弱活性 膽汁20%
格列吡嗪 5 2~4 5~30 2~3 無活性 腎80%
(美吡噠) 膽汁20%
格列齊特 80 10~12 40~320 2~3 無活性 腎70%
(達美康) 弱活性
格列喹酮 30 1.5 30~320 3 無活性 腎5%
(糖適平) 膽汁95%
格列波脲 25 6~10 25~100 2~3 無活性 腎70%
（克糖利） 及弱活性
格列美脲 1,2 9~10 1~8 1~2 無活性 腎60%
(亞莫利) 4 及弱活性 膽汁40%
6、主要不良反應
●低血糖：大多見於劑量過大、不定時進飲食、大量飲酒、年老體弱或消瘦者及肝腎功能損害者。
●高胰島素血症和體重增加。
●消化道反應：藥物性肝損害較少見。
●過敏反應：以皮膚為主。
使用胰島素增敏劑要注意，水腫，加重充血性心衰
胰島素的代謝途徑;
內源性：腎約30％ 肝60% 外周組織 10％
外源性：腎約60％ 肝30％ 外周組織10％
7、SU的臨床應用原則
（1）適應症
經飲食和運動治療2～4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可單獨或與其他OAD或與胰島素聯合使用。
（2）禁忌症及不適應症
●1型糖尿病。
●糖尿病並發酮症酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒。
●已有明顯心、腦、肝、腎、眼部併發症者。
●2型糖尿病病人伴應激狀態者（如感染、手術、創傷、妊娠、分娩等）。
（3）選擇：要考慮藥物的作用強度、作用時間長短、代謝與排泄途徑、不良反應、病人年齡、活動強度等。
長效：優降糖（作用最強）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡寧、格列美脲。
中效：達美康、克糖利、糖適平（對腎臟影響較輕）。
短效：D860、美吡達。
為預防胰島β細胞功能衰竭，一般病情輕、病程短者可首先選短、中效、作用輕的藥物（如達美康、美吡達），病情穩定後可選用長效藥物（如瑞怡寧），當達到最大劑量，血糖控制仍不佳者，可換用作用更強的藥物（如優降糖、亞莫利）。
如單獨應用SU類藥物無效或出現繼發性失效時，可以加用雙瓜類或α糖苷酶抑製劑，一般不主張不同SU類之間重疊應用；對高血糖難控制或繼發失效的2型糖尿病人也可在口服SU類基礎上加用胰島素，一般白天服用SU類降糖葯，於睡前加用一劑中效或長效胰島素，常能達到良好的控制。
格列喹酮（糖適平）95%由膽汁經腸道排出，但肝功能不良特別是有膽汁淤積者尿中排出可增加至40%。本葯特別適用於伴有糖尿病腎病、輕中度腎功能損害者和老年病人。
格列苯脲價格便宜，降糖作用最強，但半衰期長，容易導致低血糖反應。
格列吡嗪作用溫和，起效快，半衰期短，降餐後血糖相對較好；新近應用於臨床的瑞易寧是格列吡嗪控釋片，作用效果持續達20小時以上，每日只需服用一次；
格列齊特作用緩和，對糖尿病微血管併發症有一定預防作用；
格列美脲（亞莫利）是一種新型的磺脲類降糖葯，它雖然與其它磺脲類藥物一樣通過和胰島β細胞膜上的磺脲受體結合，調節ATP依賴性鉀離子通道活性，促進胰島素分泌，但它們結合的膜受體蛋白不同，格列美脲與磺脲類受體65KDa亞單位特異性結合，其它磺脲類藥物則與140KDa亞單位結合。格列美脲與細胞膜受體結合和分離的速度分別比格列苯脲快2.5~3倍和8~9倍，而親和力卻比格列苯脲低2~3倍，因此格列美脲與膜受體的作用時間較短。格列美脲降糖作用持久，在治療劑量（1~8mg）每日只需給葯一次就能良好地控制24小時的血糖濃度。
所有磺脲類藥物均可引起低血糖反應，尤其是老年人和腎功能不全患者，因此，對老年患者建議使用短效磺脲類藥物，如格列吡嗪，且應從小劑量用起。
口服降糖葯繼發性失效的2型糖尿病病人，HbA1c水平7.5－10％，推薦採用「口服降糖葯聯合胰島素療法」。
1、具體做法：繼續口服降糖葯。晚10點後使用一次中或長效胰島素，初始劑量為0.2 u/kg。監測血糖，3日後調整劑量，每次調整量在2-4 u。空腹血糖控制在4-8 mmol/L(個體化)（---摘自「2型糖尿病實用目標與治療」 ）
2、晚10點中或長效胰島素最大劑量不宜>0.5u/kg.如達此劑量而血糖控制不能達標者，如排除飲食等干擾因素後，應放棄該聯合治療方案，改為2次或多次胰島素療法。
二、糖尿病患者出現腎功受損的情況時可以使用的治療方法:
1、胰島素
2、磺脲類當中的糖適平（格列喹酮）
3、餐時血糖調節劑：瑞格列奈、那格列奈；
4、α糖苷酶抑製劑，推薦倍欣（吸收率極低，僅有百分之零點幾），拜糖平謹慎使用（吸收率7%-8%）；
5、TZD類
6、雙胍類不能使用
三、糖尿病患者出現肝功受損的情況時可以使用的治療方法:
1、胰島素
2、α糖苷酶抑製劑，推薦倍欣（吸收率極低，僅有百分之零點幾），拜糖平謹慎使用（吸收率7%-8%）；
3、餐時血糖調節劑：瑞格列奈、那格列奈；
4、若為肥胖、高脂血症引起的肝酶↑，可以在監測肝功的情況應用雙胍類及TZD；
5、肝功不全磺脲類及TZD類是禁忌。
四、血脂↑HDL↓選用雙胍類、TZD、α糖苷酶抑製劑。
糖尿病的強化治療
糖尿病的強化治療是指控制血糖達到或接近正常水平，同時減輕糖尿病併發症的危險因素，二者不可偏廢。強化治療的意義在於：①控制糖尿病癥狀，減少急性代謝併發症，延長患者生命。②減少糖尿病遠期併發症，提高生存質量。③降低糖尿病的治療費用，減輕由於糖尿病及其併發症帶來的巨大花費。
許多患者經常誤認為糖尿病強化治療就是每日多次注射胰島素。實際上糖尿病的強化治療除了用胰島素控制血糖外，還包括教育患者制定好飲食計劃，讓患者知道如何根據血糖檢測結果調整胰島素使用劑量，改變飲食結構及運動量。只有這樣，才能達到胰島素強化治療的目的。
英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的臨床試驗結果給我們提供了較為準確的回答，2型糖尿病治療中強化血糖控制，可以減少大血管和微血管的併發症。
一、 多種情況可選擇強化治療
① 有無應激情況下的酮尿；②持續高血糖的非肥胖患者；③不能控制的體重降低和高血糖；④口服降糖葯失效；⑤口服藥及飲食不能控制的嚴重高甘油三酯血症；⑥對於起病較急、癥狀明顯、體重顯著減輕、病程較短的新診斷2型糖尿病患者，宜採用短期胰島素強化治療，迅速控制臨床癥狀和高血糖狀態，從而減輕對β細胞的早期糖毒性和脂毒性作用。
二、 強化治療必須個體化 2型糖尿病的強化治療，要結合患者的病程、胖瘦、飲食、運動等情況，以及對口服降糖藥物的反應情況，選擇不同的治療方案。總之，治療必須個體化。
1、 聯合治療 口服降糖葯加睡前一次中效胰島素注射，可提供中等程度的血糖控制。空腹血糖水平於肝糖原輸出有關，而外源型胰島素可以影響肝糖原輸出量。如早晨空腹血糖正常，磺脲類藥物可以更有效控制餐後高血糖，保持整個白天處於良好的控制狀態。應用聯合治療的病例選擇很重要，磺脲類藥物是否失效為重要選擇條件，病程小於10－15年，空腹血糖13.9mmol/L-16.7mmol/L有內源性胰島素分泌的肥胖患者更適宜聯合療法。聯合治療的優點是有效性與安全性高，患者依從性好，胰島素用量小，較少引起高胰島素血症。
2、 多種成分胰島素注射治療 可用中效加短效胰島素早晚兩次注射。在應用口服降糖藥物失效的情況下，一天4次胰島素注射相對於一天兩次胰島素注射，並無十分顯著的優勢。在飲食控制與適量運動的基礎上，以中效、短效混合型胰島素（70/30）早、晚餐前兩次皮下注射，可顯著降低全日血糖，平均胰島素量為（36.2±10.6）單位/天，劑量範圍為20－60單位/天，是一種有效、安全、患者順應性較好的治療方法。
三、強化治療的不良反應及注重事項
1、低血糖反應 與許多因素有關，包括病程、胰島素過量、血糖控制情況、以前是否有低血糖事件、進食少、劇烈運動、過量飲酒等，嚴重低血糖反應在2型糖尿病比1型糖尿病明顯減少，這可能與2型糖尿病患者存在胰島素反抗有關。
2、高胰島素血症及前高胰島素血症 高胰島素血症可能促進動脈粥樣硬化的發生與發展，這也是應用胰島素強化治療的一個顧慮，但是假如醫師們能很好的選擇病例，並且規範運用治療策略，可以減少高胰島素血症的發生。
胰島素強化治療：
對於新診斷的2型糖尿病患者（未服用藥物治療的）一般採用三短一長胰島素強化血糖，同時強化生活方式，待患者調整生活方式，血糖控制平穩後可該用兩次預混胰島素控制血糖，並且建議患者使用胰島素3-6個月（在沒有嚴重低血糖的情況下，要關注低血糖），如果條件許可，可長期使用，病人需不斷的減量胰島素，直至停用，達到糖尿病臨床治癒，即「蜜月期」，但不同患者蜜月期的長短不同。
哪些病人可以考慮將胰島素強化治療四次法改為兩次注射法：
1 胰島素每日用量最好在30u以下，可適當放寬至每日40u
2 改為兩次注射法後胰島素日總劑量從原劑量的2/3開始用。
3 據四次法胰島素的分配情況決定用30R或50R胰島素。
4 調整治療方案二到三天後測一日的三餐前後及睡前血糖，據血糖情況適當調整胰島素劑量或加服口服降糖葯，或將飲食習慣做適當調整如睡前加餐直至血糖平穩
3.低血糖：
典型低血糖符合Wipple三聯征：1）低血糖癥狀，2）糖尿病人發作時血糖低於3.9mmol/L,3)供糖後低血糖癥狀迅速緩解。尤其老年人、服用磺脲類、使用胰島素強化治療的病人要防止低血糖。
4.三短一長胰島素調整為兩次預混：如血糖控制平穩，可將四次的總量x80％，按早2/3、晚1/3分；也可根據患者血糖情況，如餐後血糖升高為主，可將早中餐胰島素相加x80％，晚餐和睡前胰島素相加x80％分別作為早、晚餐胰島素量。
5.作為一個內分泌科醫師，要密切根據患者血糖情況調整胰島素用量，如患者血糖>17mmol/L,一般要追加一次短效胰島素注射，
追加胰島素劑量(U)＝需要降低的血糖值（mmol/L）/胰島素敏感係數，
胰島素敏感係數＝1500/（每日胰島素總量x18）
（註：胰島素敏感係數是指1單位胰島素在2-3小時內降低的血糖值，mmol/L）。
糖尿病在禁食情況下的治療
患某些疾病病人不能進餐，有些疾病在治療的某個階段不允許進餐，此時必須給病人高營養治療維持生命，高營養的方式有深靜脈灌注和腸內營養。
一．深靜脈灌注胰島素的用法：
1． 分階段灌注含糖的營養液胰島素的使用：
靜脈輸入含葡萄糖液體中加用胰島素，要模擬機體自身生理性分泌胰島素的狀態，平緩輸入葡萄糖好像自身儲存的糖原緩慢釋放入血的基礎血糖，靜脈輸入的胰島素好象胰島β細胞針對「基礎血糖」所分泌的，胰島素在血液中的半衰期為3—4分鐘，當停止輸入該液後，外源胰島素的作用也很快消失。此時的血糖才是真正的基礎血糖，仍需要一定量的胰島素以維持基礎血糖，這些胰島素的來源一部分是病人自己分泌的，如果基礎血糖控制不理想，還需要補充外源胰島素。
因每個人對胰島素抵抗程度不同，對胰島素的敏感性不同，同樣降糖需要胰島素的劑量也不同，初始時使用的胰島素劑量比較保守，然後根據血糖監測結果再調整胰島素劑量。
具體做法：
（1）針對液體內葡萄糖的胰島素用法：
將含糖的營養液中按3—4 g葡萄糖比1u胰島素的比例加入胰島素，然後定時監測血糖，如果血糖高，調整液體中葡萄糖和胰島素的比例，直至血糖正常；或另開一條輸液通道（或用三通連接）用針筒泵微量補充胰島素（起始量為每小時0.5u），直至血糖正常。這種方法更安全，更簡單、更方便。
（2）維持基礎血糖的胰島素用法：
停止灌注含葡萄糖液體或繼續輸入無糖液體，原靜脈輸入的胰島素已代謝掉，此時基礎血糖的維持如果病人自身分泌的胰島素不足，則需要補充外源胰島素。方法是：
①方法一：無糖液體中加入胰島素，調整輸液速度，算出每小時輸液量，初始按每小時注入0.5—1u胰島素配置濃度，再定時監測血糖，及時調整胰島素的輸入量（增減輸液速度或增減胰島素濃度）；
②方法二：最安全方便的做法是利用針筒泵補充微量胰島素，初始按每小時注入0.5—1u胰島素，定時監測血糖，及時調整胰島素的泵入量。
③方法三：皮下注射中效胰島素，是針對基礎血糖的，早、晚兩次，從小劑量使用，根據血糖監測結果調整用量，此方法2—3天調整一次，需要經若干次的調整才能找到合適的劑量，故調整周期長，不能立竿見影。
需要指出的是：靜脈注射的胰島素半衰期短，需持續注射，停止注射幾分鐘後胰島素的作用會消失，針對血糖的高低變化容易調整注射劑量。而皮下注射的中效胰島素半衰期長，一定要從小劑量適用，慢慢找到合適劑量。如果出現低血糖，升糖激素馬上釋放（索莫基反應），血糖升高，機體變化複雜，此時只能靜脈再輸含糖液體，調整起來非常麻煩。所以方法三不宜首選。
2．持續輸入含葡萄糖營養液的胰島素用法：
（1）將一天計劃輸入的液體混勻或將所有液體中葡萄糖調成一致的濃度，液體中按3—4 g葡萄糖比1u胰島素的比例加入胰島素，細水長流地慢慢輸入，然後定時做血糖監測，如果血糖高，調整液體中葡萄糖和胰島素的比例，直至血糖正常；或另開一條輸液通道（或用三通連接）用針筒泵微量補充胰島素（起始量為每小時0.5u），直至血糖正常。
2．持續輸入含葡萄糖營養液的胰島素用法：
（1）將一天計劃輸入的液體混勻或將所有液體中葡萄糖調成一致的濃度，液體中按3—4 g葡萄糖比1u胰島素的比例加入胰島素，細水長流地慢慢輸入，然後定時做血糖監測，如果血糖高，調整液體中葡萄糖和胰島素的比例，直至血糖正常；或另開一條輸液通道（或用三通連接）用針筒泵微量補充胰島素（起始量為每小時0.5u），直至血糖正常。
如果24小時不間斷輸液，血糖不會有大的波動，有時可能上午血糖偏高，是腎上腺糖皮質激素上午分泌高峰所引起，適當調整上午胰島素輸入劑量。
（2）如果在一定的時間內將計劃液體輸完，其它時間停止輸液，在不輸液的階段需要基礎胰島素維持血糖濃度，如果此時血糖高，說明病人自己分泌的胰島素不足，可以繼續啟用針筒泵微量補充胰島素。方法同上。
用皮下注射中效胰島素控制基礎血糖的方法和利弊同上。
二．腸內營養降糖葯的用法：
通過管道（如：鼻飼）直接把食物灌入到胃腸道里，這種方法的好處是食物可以多樣化，營養可以均衡，灌注的食物不受心功能的限制，口服藥也可灌入。
應當注意的是：滴注的食物應當均勻、不沉澱，要保證在緩慢滴注的過程中管腔不堵；用注射器分次注射的食物，保證食物的顆粒要小，堵不住管道，如果已用降糖葯，食物的灌注量不足，未達到規定量會出現低血糖；灌注的糜狀食物比咀嚼的食物顆粒小，消化的速度快，灌注後的血糖升得也快。
1．灌注口服降糖葯的注意事項：
（1）食物要分次灌注，模擬平常用餐的次數，可以在兩次灌注之間增加灌注一次少量的食物，即三次「主餐」灌注，三次「加餐」灌注。灌注後要用水將管道沖乾淨，以防堵塞。
（2）口服降糖葯灌注後要保證規定的食物灌注量，灌注量不足會出現低血糖。
（3）口服降糖葯選擇的種類和應用的順序要根據病人胰島β細胞的功能 、併發症的適應症和禁忌症而定。
在胃腸營養階段，灌注食物的量比平時進餐的量要少，降糖葯的起步量要小，不能按照既往的藥物用量，根據血糖監測結果逐漸調整降糖葯的使用，使血糖達標可能需要一定的時間。
2．持續滴注食物胰島素的用法：
到滴注食物的地步，病人的病情往往很重，在這種情況下不宜用口服降糖葯，是使用胰島素的適應症。需要注意的是：
（1）滴注的食物要成勻漿狀，不沉澱，不堵管，保證勻速滴入。
（2）24小時不間斷滴入法，用針筒泵持續靜脈注射胰島素，起步量為每小時0.5u ，定時檢測血糖，及時調整胰島素的用量。
（3）12小時持續滴入12小時休息法，在滴入食物的過程中用針筒泵持續靜脈注射胰島素，起步量為每小時0.5 u ，定時檢測血糖，及時調整胰島素的用量。在停止滴入食物後，要根據病人血糖監測的情況決定是否靜脈注入基礎量的胰島素，或用皮下注射中效胰島素方法，控制基礎血糖濃度。
（4）以上的方法可以用胰島素泵皮下注射胰島素的方法代替針筒泵靜脈注射胰島素，使用的原理和方法是一樣的。但當停止灌注食物前4小時應先停止胰島素的泵入或改用胰島素基礎量的注入，因皮下胰島素代謝得慢，作用時間長（約4—6 小時），如果食物的灌注和皮下胰島素的泵入同時停止，食物消化吸收的速度快，胰島素的作用還在持續，會引起低血糖。
3．間斷滴入食物胰島素的用法：
（1）按3次主餐、3次加餐的方法滴入食物，模擬胰島素治療的飲食方法。
（2）於3次主餐前皮下注射短效胰島素降低餐後血糖，早、晚皮下注射中效胰島素控制基礎血糖.
（3）可用胰島素泵皮下注入胰島素的方法控制血糖.
4．間斷注入食物胰島素的用法：
同間斷滴入食物胰島素的用法。
痛風急性發作期的治療: 儘快終止急性關節炎發作
1 絕對卧床，抬高患肢，避免受累關節負重；
2 及早予以藥物治療使癥狀緩解：
1）NSAID
消炎痛：開始時為50mg，2-3次/日，癥狀減輕後逐漸減為25mg，2-3次/日
奈普生：0.25g，2-3次/日
2) 秋水仙鹼
每次0.5mg，每小時一次；或每次1mg，每2小時一次，直至關節疼痛緩解或出現噁心、嘔吐、腹瀉等胃腸道副作用時停用。一般48小時內總量不超過7mg。
3）糖皮質激素：僅對上述藥物無效或有禁忌症者可考慮短期使用
潑尼松：10mg ，3次/日，癥狀緩解後逐漸減量，以免複發
4）促合成激素：胰島素、苯丙酸諾龍
可抑制嘌呤分解，有助於緩解癥狀
3 低嘌呤飲食，大量飲水，並鹼化尿液
常用糖尿病病人三大營養素比例表
CHO PRO FAT
輕症 60 16 24
血、尿糖高 55 18 27
合併TC高 60 18 22
合併TG高 50 20 30
合併腎功不全 66 8 26
合併高血壓病 56 26 18
合併多併發症 58 24 18
1、糖尿病小兒每日需要的熱量攝入採用公式(三歲以上)：1000千卡+年齡×70～100千卡
2、糖尿病的治療中有一條是運動治療，運動量是運動治療的核心內容。原則上對體重正常的人運動所消耗的熱量應與其攝入的熱量保持平衡，但對肥胖和超重的人則要求其運動消耗熱量大於攝入熱量才可達到減輕體重的目的。運動強度必須對肌肉達到合適的刺激強度（一般起碼為60%的中等強度），即相當於最大運動能力（VO2max）的百分率，VO2max即最大氧攝取量。因檢查比較困難，所以常用不同年齡組的的脈率表示這種強度（相對強度），將極限的強度定為100%。
1.計演算法 VO2max%脈率=安靜時脈率+（運動中最大脈率-安靜時脈率）x強度。運動中最大脈率=210-年齡，如57歲的病人，安靜時脈率為75次/分，其60%中等強度時的脈率=75+（210-57-72）x60%=122次/分
2.簡易法 運動時脈率（次/分）=170-年齡（歲
3、骨質疏鬆治療：
1.補鈣 迪巧：糖尿病病人不能吃，甜的。迪巧與鈣爾奇地含的是碳酸鈣，鈣元素含量為40%，吃飯中吃。
檸檬酸鈣：含鈣量為24%，水易溶解
葡萄糖酸鈣 含鈣量 9% 可靜脈用
2.維生素D3 羅蓋全 1，25（OH）2D3；阿爾法D3：1a（OH）D3
3.二磷酸鹽：抑制骨吸收。
伊磷：空腹吃；福善美：對食道有刺激
4.降鈣素：抑制鈣吸收。
益鈣寧：鰻魚降鈣素 20IU 剛開始一周打1-2次，以後1周1次
密蓋息：鮭魚降鈣素 50-100IU qd
5.雌激素：抑制鈣吸收，促進骨合成。但雌激素有引起腫瘤，血栓的風險，還得合用孕激素。
雷諾昔芬：選擇性雌激素受體調節劑，一般對腫瘤無影響，但不能避免血栓形成
6.雌激素受體調節劑----鹽酸雷洛昔芬（易維特）
7.甲狀旁腺素片段1-34
8.聯合用藥
9.適當運動骨質疏鬆治療
飲食按份數,1份=90Kcal,如一個人一天需要1800Kca,則需要20份食物,
飲食分為六大類:主食,水果,肉食,豆製品,油脂及蔬菜,除主食外,其它五類飲食的份數相對固定.
1.蔬菜:1份/日,相當於綠葉蔬菜8兩到1斤/份,瓜如白瓜2斤/份.
2.豆製品:2份/日,相當於豆奶1杯/份,水豆腐半斤/份.
3.油脂:1份/日,1勺(陶瓷)/份,糖尿病病人飲食以煎,煮為主,避免炸.
4.肉類:2-3份/日,肉類分紅肉:豬肉,牛肉,半肥瘦肉半兩/份,純瘦肉1兩/份,牛肉1.5兩/份,相當於1個手指頭大小;白肉:營養價值高,雞肉,鴨肉2.5兩/份,魚肉3-3.5兩/份,1兩雞蛋/份.
5.水果1份/日,以蘋果.梨為例,中等大小1個/份,西瓜雖甜,但以果糖為主,6兩-8兩連皮/份,葡萄4-6兩/份.建議血糖控制良好時才食,兩餐之間食用為宜.
6.主食,如米,面,粉,米,半兩(生米)/份,半碗飯/份,粉半兩/份,雜糧,熱量低,飽腹感明顯.
併發症
糖尿病酮症酸中毒
血酮體正常範圍:0-0.6mmol/L
輕度增高:0.6-1mmol/L
中度增高:1-1.5mmol/L
中度增高:1.5-3mmol/L
診斷要點：
1.有糖尿病特別是I型糖尿病史。
2.有誘因存在，如急性感染，藥物中斷或治療不足，精神刺激，應激，飲食失調，並發其他疾病，妊娠及分娩等。
3.起病急驟，以糖尿病癥狀急劇加重為早期表現，如煩渴、多尿（或少尿）、食慾減退、噁心、嘔吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷等。
3.以脫水和周圍循環衰竭、酸中毒為明顯特徵：①嚴重脫水征：皮膚乾燥、彈性減弱、眼球凹陷，口乾唇紅（為櫻桃紅），呼吸加深加快，部分患者呼氣中有爛蘋果味等；②周圍循環衰竭：四肢厥冷、脈搏細弱、血壓下降、少尿、無尿甚至休克；③精神神志障礙：神志不清、意識模糊、嗜睡、昏迷。
救治要點：
1.立即建立靜脈通道，儘早開始補液。
2.補液：視脫水和心功能情況決定補液速度和補液量。如無心、腎功能不全者應按先快後慢原則補給，開始第一、二小時補1000～2000ml，其餘則根據患者的血壓、心率、尿量、末梢循環狀態決定補液量及速度。先靜脈滴注生理鹽水。有條件應該加人胰島素，劑量為每小時4～6U。一般酸中毒不嚴重者不必補鹼。通常在院前不必補鉀，如在治療前有下列指征者：①K＋＜3.5mmol／L；②每小時尿量＞50ml；③EKG指示有低鉀，則於開始補液同時補鉀。能口服者10%KCL10～20m1，口服，否則可將10%KCL10ml加入500ml液體中靜滴。
3.可以鼓勵患者口服淡鹽水。
糖尿病酮症酸中毒的危重指標
1． 臨床表現有重度脫水，酸中毒呼吸和昏迷。
2． 血PH＜7.1，CO2CP＜10MMOL/L。
3． 血糖＞33.3mmol/l伴有血漿高滲現象。
4． 出現電解質紊亂，如高血鉀進高或過低。
5． 血尿素氮持續升高。
腎病
糖尿病腎病患者的血糖控制目標
FPG<6.0 mmol/l
PPG<8.0mmol/l
糖化血紅蛋白<6.5%
1）腎衰竭時可以使用的口服降糖葯
腎衰竭時的降糖手段主要依靠胰島素，口服降糖葯只能起輔助降糖的作用，可以使用的必須是排泄途徑可以不通過腎臟的藥物。比如在腸道不吸收，直接由大便排出或者可以由肝臟排泄。這樣的葯有：
1．α—糖苷酶抑製劑：此類葯在腸道幾乎不被吸收，98％是從大便排出。這類葯有：阿卡波糖(商品名：拜唐蘋、卡博平、阿卡波糖膠囊列格波糖(商品名：倍欣)
2．噻唑烷二酮類葯：此類葯可增加2型糖尿病患者對胰島素的敏感性，加強胰島素的作用，其排泄是雙通道的，既可以從腎臟排泄也可以從肝臟排泄。當從腎臟排泄減少時，大部分藥物可以由肝臟代償排泄掉，不會引起藥物蓄積。這類葯有：羅格列酮類(商品名：馬來酸羅格列酮——文迪雅；羅格列酮鈉——太羅)、比格列酮類(商品名：瑞彤、艾汀、卡司平、安可妥)。
2）腎衰竭時須慎用的口服降糖葯
這類葯指的是某些促胰島素分泌劑，他們的排泄途徑必須是雙通道的(由肝臟和腎臟排泄)，或主要通過肝臟排泄。
實際上，糖尿病腎病患者在發展到腎衰竭的地步以前，早就應當用胰島素治療了，對那些中度腎功能不全而「就是不打胰島素」的病人和確實沒有條件用胰島素治療並且還有一定分泌胰島素功能的病人(比如身邊無人照顧不能自理的老年人)，可以謹慎使用這類藥物。而因藥物的排泄途徑減少，半衰期相對要長，所以用藥的劑量相對要少。另外，用這些葯只能算「姑息療法」，並不值得提倡。這些藥物有：
1．格列喹酮(商品名：糖適平)：其代謝產物95％經膽汁從糞便排泄，僅5％由腎臟排泄，腎衰竭時完全由肝臟代償排泄。
2．格列美脲(商品名：亞莫利、依喘、迪北、佳和洛、科德平、阿茉立、聖平)：雙通道排泄葯，腎衰竭時由肝臟代償排泄。
3．瑞格列奈(商品名：諾和龍、孚來迪)：雙通道排泄葯，腎衰竭時由肝臟代償排泄。
4．那格列奈(商品名：唐力)：雙通道排泄葯，腎衰竭時由肝臟代償排泄。
3）腎衰竭時嚴禁使用的口服降糖葯
1．雙胍類葯：包括二甲雙胍(商品名：格華止、迪化糖錠、美迪康、君力達、美福明、立克糖)和苯乙雙胍
(商品名：降糖靈)。此類藥物為由腎臟單一排泄途徑，尤其是苯乙雙胍
(降糖靈)加速無氧酵解，產生的乳酸不能從腎臟排出，引起乳酸中毒，後果嚴重(昏迷或死亡)。
2．格列本脲(商品名：優降糖、格列赫素、消渴丸、糖威膠囊)或摻有格列本脲的所謂「中藥」以及某某消渴茶的「保健食品」。此類藥物主要排泄途徑是通過腎臟，腎衰竭時會引起排泄障礙，使藥物蓄積引起低血糖。
3．格列奇特(商品名：達美康、舒降糖)。其主要排泄途徑也是通過腎臟，腎衰竭時會引起排泄障礙，使藥物蓄積引起低血糖。
4．格列吡嗪(商品名：美吡達、瑞易寧、迪沙片、利糖妥、優達靈、藍綠康、康貝克，秦蘇、依必達、力達美、西博格、安達)。這些藥物主要排泄途徑都是通過腎臟，腎衰竭時會引起排泄障礙，使藥物蓄積引起低血糖。
葡萄糖代謝異常顯然是導致DN最主要病因，但近年來許多研究DN時，腎臟局部RAS系統過度興奮是本病發展的關鍵因素之一，而控制過度興奮的RAS成為治療DN的首選措施。
一、DN與腎臟局部RAS狀態
局部RAS是指Ang2不是循環而來，而是在特殊組織中產生，其產生的Ang2並不作用於遠處，而直接作用於產生的部位或其鄰近組織而言。
根據許多直接測得的數據，腎組織中ANG2水平大約較血循環中高3-5倍，而腎間質中的ACE活力或ANG2水平則較血中的高達60-80倍，極高濃度的ANG2不僅說明其在局部產生，同時還說明其在局部功能調節上處於十分重要的地位。
二、糖尿病時腎臟局部RAS過度興奮的機制
1、近端腎小管 高糖下產生的氧化應激反應為刺激近端腎小管血管緊張素原變為ANG2的關鍵。
2、腎小球系膜細胞 高糖時該細胞產生ANG2大量增加，可能是通過刺激其中ACE而誘發。
3、腎小球毛細血管上皮足突細胞 多數人認為糖尿病時異常血流動力學特別是壓力過高或牽張刺激引起。
4、腎小管間質 蛋白尿在腎小管重吸收以及蛋白糖基化高級產物在間質與其受體結合可激活RAS。
三、糖尿病時腎臟局部RAS興奮的後果
1、高血壓；
2、腎小球硬化；
3、蛋白尿；
4、心血管病變；
5、胰島中RAS興奮 免疫組織學證實胰島中可檢出ANG2，有人相信胰島中RAS興奮在糖尿病時也參與了胰島素分泌障礙及其後果。
四、全面阻斷局部RAS可延緩和減輕DN發展和臨床情況
ARB藥物可阻斷局部ANG2的作用 試驗表明：ARB較其它降壓藥（不含ACEI或ARB）治療二型糖尿病DN，可使病情明顯減輕或延緩病情。
五、發揮ARB對T2DM DN的最大作用 達到最理想降壓目標，特別是降低收縮壓固然是ARB保護腎臟的關鍵之一，盡量降低蛋白尿程度更是其延緩ESRD及降低心血管併發症的關鍵。
糖尿病足：
1、糖尿病足部損害通常是由多種因素參與。
2、高達 50 %的 2 型糖尿病患者有神經病變且有足病的危險因素。
3、神經病變、周圍血管病變、感染、足部缺少保護是主要原因。
4、處理的基石：識別高危足，高危足的定期檢查，對患者、家屬和有關醫務人員的教育，合適的鞋襪，非潰瘍性病變的治療。
心臟
冠心病發病率高，發病時間提前，死亡率高。糖尿病人較非糖尿病人冠心病發病
率高2-4倍。女性糖尿病人由於絕經期前冠心病發病率低的保護作用消失，使發病年齡提前明顯。45歲以下糖尿病患者死於心臟病者比非糖尿病者高10-20倍。 那麼，如何發現糖尿病心的「蛛絲馬跡」呢？抓住糖尿病心的特徵——一低、二快、三無痛：
一低是血壓低：體位性低血壓當病人從卧位起立時如收縮期血壓下降大於4.0kpa（30mmhg），舒張壓下降大於2.7kpa（20mmhg）時稱為體位性低血壓或叫直立性低血壓。當出現體位性低血壓時病人常感頭暈、軟弱、心悸、大汗、視力障礙甚至昏倒，有時誤認為低血糖，體位性低血壓是糖尿病損害交感神經的血管調節反射引起的。
二快指心率快，常因早期支配心臟的迷走神經功能受損，以致交感神經處於相對興奮狀態所致。靜息時心動過速（心率>90次/分），常出現房性、室性心律失常；後期交感神經也受累及後，心臟幾乎完全失去神經支配，患者心率因此相對固定。患者可自測從卧位改變到立位時的心率，一般來說60歲以下的正常人心率每分鐘能加快15次以上；60歲以上的正常人能加快10次以上。如果患者沒有這樣的變化，就足以提示支配心臟的迷走神經和交感神經都受到了損害。當患者處於運動等情況時，心臟需要消耗更多的氧時，過慢的心率將不能滿足此需要導致心肌缺血缺氧。
三無痛，指沒有心絞痛癥狀，無痛心肌梗塞發生率高，極易誤診、漏診，也是造成猝死原因之一。
糖尿病人應注意心率、血壓變化，若有改變和以上癥狀，應立即上醫院檢查。
冠心病合併糖尿病或糖耐量異常患者，ESC/EASD新指南關於控制目標：
參數 治療目標
改變生活方式 系統性教育
戒煙 強制性
血壓 〈130/80MMHG
腎功能不全〈125/75MMHG
HBA1C 〈=6.5%
靜脈血糖 〈6.0MMOL
膽固醇 〈4.5MMOL
LDL 〈1.8MMOL
HDL 男性〉1.0MMOL，女性〉1.2MMOL
甘油三酯 〈1.7MMOL
對準備懷孕或已懷孕的婦女不用ARB或ACEI類
對無併發症單純收縮壓高，年齡＞60歲的老年患者不選用β受體阻滯劑
選擇β受體阻滯劑要選用高選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾，劑量50－100mg/d，起始劑量25mg/d，每2－4周上調劑量，達標血壓＜140/90mmHg,糖尿病＜130/80mmHg,心率達標55-65次/分
強強聯合為β1受體阻滯劑與利尿劑,鈣拮抗劑與β1受體阻滯劑
注意不能突然停葯,避免癥狀反跳,逐漸減葯到25mg/d至1周後停葯
對選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾不會改變HDL,可減少甘油三酯
β1受體阻滯劑如美托洛爾的強適應證
1.冠心病
2.心力衰竭 EF＜40％
3.快速心率失常的高血壓
4.交感神經興奮甲亢焦慮
多囊卵巢綜合征的癥結是胰島素抵抗，治療上不急於應用促排卵藥物。在沒有解決根本問題基礎上，單靠治標不是行之有效的辦法。pcos治療著重從改善胰島素抵抗入手：1）飲食控制和運動治療減輕體重，2）改善胰島素抵抗藥物應用：二甲雙胍和胰島素增敏劑。聯合應用，二甲雙胍可改善胰島素抵抗減輕體重，控制體重、血壓、血脂，降低餐後血糖，降低對胰島素刺激，促使卵巢合成雄激素減少，LH下降，而增敏劑更是直接作用於胰島素抵抗核心，為PPARr激動劑，調控與胰島素效應有關的多種基因轉錄，改善胰島素抵抗和高胰島素血症，從而糾正高雄激素血症。經過上述治療，相當一部分病人，體重可以恢復正常，月經恢復正常，甚至妊娠。雖然增敏劑在治療pcos方面經驗不多，但是目標集中在他的改善胰島素抵抗的傑出表現上，應該大膽、謹慎使用。
關於考慮診斷LADA的幾個要點：
1、起病時三多一少癥狀較明顯；
2、起病年齡>25歲；
3、體型不胖，BMI<25kg/m2；
4、空腹血糖較高：>16.7mmol/L；
5、GADA、IA-2A(+)；
6、依賴胰島素治療；
7、基因異常。
目前LADA的診斷主要根據周智廣教授提出的三條標準: (1)成年人起病，常見30歲以後， (2)診斷糖尿病後至少半年不依賴胰島素治療; ( 3 ) 胰島自身抗體陽性 。胰島自身抗體是將LADA從初診2型糖尿病患者中識別出來的重要免疫學標誌物,而診斷糖尿病後相當一段時間內不依賴胰島素治療則可與經典1型糖尿病區別。
因為2型糖尿病和LADA在治療上有所不同，後者需要早期應用胰島素，因此臨床上二者鑒別診斷非常重要。
有的醫院不能查IAA、GAD、ICA 可以根據以下情況鑒別：
1有家族史者
2初發消瘦者
3初發酮症者
4初發「三多一少」癥狀明顯者
5部分病人發病時肥胖但是很快消瘦
以上情況支持 LADA
類固醇性糖尿病的胰島素使用
一般在使用糖皮質激素的情況下下午15點至晚上九點的血糖會很高 最好還是用三餐前RI加睡前NPH或來得時 容易調節
用胰島素泵時可以將這個時段的基礎率加大
類固醇糖尿病患者的血糖特點是
(1)血糖是以餐後增高為主尤其是下午-睡前血糖難以控制
(2)空腹血糖多為正常或輕微增高
以甲基強的松龍為例:
作用最強是在用藥後4-8小時,每日上午一次給葯的模式下血糖是以餐後增高為主尤其是下午-睡前血糖難以控制嚴重者空腹和餐後血糖均明顯增高。
因此早期診斷類固醇糖尿病要注意查餐後血糖。
臨床上除針對性治療外，將全日GC劑量分為上、下午兩次使用也是避免下午血糖過高的一個好方法。
機理或許是這樣的:
較大劑量GC治療10-14天，其內源性皮質醇分泌完全被抑制，患者體內從夜間4點—上午10點既無內源性也無外源性皮質激素的作用，在此期間由於無皮質激素的糖異生作用發生低血糖並非少見
因此大劑量、長療程GC導致的糖尿病應注意清晨和上午易發生低血糖，下午多為高血糖這一特點 。
GC升高血糖的經典機制是:
(1) 刺激肝糖原異生。提高肝糖原異生關鍵酶—葡萄糖-6-磷酸酶和磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶(PEPCK) 的活性，促進肌肉蛋白質分解釋放氨基酸，脂肪分解釋放遊離脂肪酸，增加肝糖原異生的底物等。
(2) 抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用。高濃度GC不僅能抑制胰島素與其受體結合，還能損害外周組織受體後葡萄糖轉運系統的作用。
(3) 增加肝糖原合成。GC的這一作用是通過提高肝糖原合成酶的活性來實現的。
(4) 對胰高糖素、腎上腺素、生長激素的升糖效應有「允許」和「協同」作用胰島素用量及分配（一）怎樣估算其初始用量： 糖尿病患者在開始使用胰島素治療時，一律採用短效胰島素。而且，一定在飲食與運動相對穩定的基礎上，依下列方法估算初始用量，而後再依病情監測結果調整。 1、按空腹血糖估算： 每日胰島素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x體重(公斤)x0.6÷1000÷2 100為血糖正常值； x 10換算每升體液中高於正常血糖量； x 0.6是全身體液量為60%； ÷1000是將血糖mg換算為克； ÷2是2克血糖使用1μ胰島素。 為避免低血糖，實際用其1/2--1/3量。 2、按24小時尿糖估算：病情輕，無糖尿病腎病，腎糖閾正常者，按每2克尿糖給1μ胰島素。 3、按體重計算：血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；病情輕，0.4--0.5μ/kg；病情重，應激狀態，不應超過1.0μ/kg。 4、按4次尿糖估算：無糖尿病腎病，腎糖閾基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一個"+"需4μ胰島素。 5、綜合估算：體內影響胰島素作用的因素較多，個體差異較大，上述計算未必符合實際，故應綜合病情、血糖與尿糖情況，先給一定的安全量，然後依病情變化逐步調整。 （二）怎樣分配胰島素用量 按上述估算的情況，每日三餐前15--30分鐘注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量來分配。由於早餐前體內拮抗胰島素的激素分泌較多，故胰島素用量宜大一些；而一般短效胰島素作用高峰時間2--4小時，因此午餐前用量最小；多數病人睡前不再用胰島素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前還用一次，則晚餐前要減少，而睡前的用量更少，以防夜間低血糖。 （三）怎樣調整胰島素劑量 在初始估算用量觀察2--3天後，根據病情、血糖、尿糖來進一步調節用量。 1、據4次尿糖定性調整：只適用於無條件測血糖且腎糖閾正常的病人。依據前3--4天的4次尿糖定性進行調整：早餐前胰島素用量依據午餐前尿糖，午餐前胰島素用量依據晚餐前尿糖，晚餐前胰島素用量依據睡前或次日晨尿（包括當天晨尿）。 2、根據血糖調整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應根據三餐前與睡前的血糖值來調整胰島素用量，詳見下表： 血糖值(mmol/l) mg/dl 餐前胰島素增量 其它處理 <2.8 <50 減少2--3μ 立即進餐 2.8--3.9 50--70 減少1--2μ 3.9--7.2 70--130 原劑量 7.2--8.3 130--150 加1μ 8.3--11.1 150--200 加2μ 11.1--13.9 200--250 加3μ 13.9--16.6 250--300 加4--6μ 16.6--19.4 300--350 加8--10 μ 餐前活動量增加減1--2μ或加餐加餐前活動量減少 加1--2μ不容忽視的糖尿病藥物注射技術在線學習積分: 15 點擊數: 570 參與人數: 35 評論人數: (128)
隨著胰島素、胰島素類似物和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）製劑的興起與發展，藥物注射已經成為糖尿病治療不可或缺的手段。然而，研究數據表明，成人中肌肉注射發生率為12%~34%，2/3以上的患者在每次就診時未接受皮膚檢查，幾乎1/3的患者從未進行過注射部位的檢查。這些數字的背後體現了臨床醫療護理人員（HCP）對糖尿病注射技術認識不足、重視不夠的現狀，使得患者在獲益於糖尿病藥物注射的同時，面臨降糖效果不佳或嚴重低血糖的風險。事實上，糾正注射過程中的一些細節問題，或許能為血糖控制不佳的糖尿病患者提供一條血糖控制捷徑。 雅典第3屆注射技術研討會推出的第3版全球糖尿病患者藥物注射技術新推薦，規範了注射技術的種種細節問題，並將推薦建議進行分級[A為強烈推薦、B為推薦、C為尚未決定的問題；1為至少具備1項隨機對照臨床研究，2為至少具備1項非隨機（或非對照或流行病學）臨床研究，3為以大量患者經驗為基礎的專家意見共識]，從而使推薦建議更具循證醫學價值。
針頭長度：兒童和青少年 ● 兒童和青少年應使用5或6 mm針頭，每次注射都應捏起皮膚皺褶。 ● 使用6 mm針頭時可採取呈角度進針（45°）以替代捏皮。 ● 從醫學角度沒有理由在兒童和青少年患者中推薦使用長度超過6 mm的針頭。 ● 若只用8 mm針頭（選用注射器的患者），則應捏起皮膚皺褶或以45°注射，也可選擇針頭縮短器（在有針頭縮短器的地方），或在臀部注射。 ● 注射時應避免按壓皮膚出現凹陷，防止針頭刺入過深而進入肌肉組織。 ● 只有當皮膚皺褶捏起的時候才能進行上臂注射，這必須由第三方來完成。
針頭長度：成人 ● 5 mm和 6 mm 針頭適用於所有成人患者，包括肥胖患者，注射時通常無需捏起皮膚皺褶。 ● 成人患者採用短針（5或6 mm）注射時，應使針頭與注射部位的皮膚表面呈90°進針。 ● 在四肢或脂肪較少的腹部進行注射時，應採用45°注射或捏皮注射。 ● 從醫學角度沒有任何理由在成人中推薦使用長度超過8 mm的針頭。初始治療應採用較短的針頭。 ● 使用長度≥8 mm 針頭的患者，為避免肌肉注射，應捏皮注射或以45°注射。
關於注射過程 ● 減輕注射疼痛的方法包括：室溫儲存正在使用的胰島素；若使用酒精消毒皮膚，應於酒精徹底揮發後進行注射；避免在體毛根部進行注射；選用直徑小、長度較短的注射針頭；每次注射都更換新的注射針頭。 ● 進針時應快速刺入皮膚，隨後緩慢推入藥物直至活塞（注射器）或拇指按鈕（注射筆）完全被按壓到底。 ● 注射前後按摩注射部位可加快藥物吸收，但通常不推薦使用這種方法。
人胰島素和預混胰島素的注射 ● 應避免中性魚精蛋白胰島素（NPH）肌肉注射，因為這樣可以導致快速吸收，引發嚴重低血糖。 ● 當NPH作為基礎胰島素時，其首選注射部位是大腿和臀部，因為NPH在這些部位吸收最慢。若有可能，NPH應在睡前給葯，而不是在晚餐前，這樣可降低夜間低血糖風險。 ● 腹部是可溶性人胰島素（正規胰島素）的首選注射部位，因為腹部吸收最快。 ● 可溶性人胰島素在老年人中吸收速率減慢，因此當需要快速起效時不宜使用此類胰島素。 ● 早晨，常規胰島素/ NPH的預混製劑應注射於腹部，以加快短效胰島素吸收，便於控制早餐後血糖波動。 ● 晚間，任何含NPH的混合胰島素應注射於大腿或臀部，從而延緩吸收，減少夜間低血糖發生。
皮下脂肪增生 ● 患者每次就診時，護理人員都應檢查其注射部位，尤其對於已出現皮下脂肪增生的患者。每個注射部位至少每年檢查1次（兒童患者最好每次就診時都檢查）。應教會患者對注射部位進行自我檢查，並培訓他們如何識別皮下脂肪增生。 ● 用墨水筆在皮下脂肪增生部位相對的兩個邊緣（在正常和「橡膠樣」病變的交匯處）進行標記，測量並記錄病變的大小以便長期隨訪。對於肉眼可見的脂肪增生，應拍照以便長期隨訪。 ● 在脂肪增生組織恢復正常（需要數月至數年）之前，不得在該區域進行注射。 ● 由脂肪增生部位轉換至正常組織進行注射時，通常需要減少胰島素劑量。實際減少的劑量因人而異，減量應在頻繁測定血糖水平的指導下進行。 ● 目前預防及治療脂肪增生的最佳策略包括：選擇純化的人胰島素、每次注射時進行部位輪換、採用較大的注射區域以及不重複使用針頭。
胰島素類似物和GLP-1的注射 ● 速效胰島素類似物可在任何注射部位給葯，因為其吸收率不具有部位特異性。 ● 雖有研究表明，速效胰島素類似物在脂肪組織和靜息肌肉的吸收率相似，但仍不能肌肉注射此類藥物。速效胰島素類似物在運動狀態的肌肉中的吸收率尚未研究。 ● 長效胰島素類似物可在所有常用注射部位進行注射，但有待更深入的研究。 ● 長效胰島素類似物絕對不能肌肉注射，以免發生嚴重低血糖。必須向那些在注射長效胰島素類似物後進行體育運動的患者進行低血糖警告。 ● GLP-1製劑的注射應遵循現行胰島素注射推薦意見中關於針頭長度和部位輪換的要求，但有待更深入研究。
鏈接 新近完成的第2次全球注射技術現狀調研顯示，在488例中國胰島素使用者中，90%以上對注射技術掌握不到位，影響胰島素吸收。為了改變這一現狀，中華醫學會糖尿病學分會將設立「糖尿病規範注射日」（每年11月7日），從而推廣正確的注射技術，提高藥物注射治療效果。
測試：中華醫學會內分泌學會非酒精性脂肪性肝病與相關代謝紊亂診療共識
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外過量飲酒和其他明確的損肝因素所致的肝細胞內脂肪沉積，包括從單純的肝脂肪變性到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，以致一部分最終發展為肝硬化，甚至演變為肝細胞癌。NAFLD在西方國家十分常見，普通人群中估計患病率為10％一24％，肥胖人群中達57.5％～74.0％，在糖尿病人群中達2l％一78％。近年來在亞太地區呈上升趨勢，患病人群接近北美。我國NAFLD同樣不容樂觀，上海市成人NAFLD患病率已達15％。NAFLD患病率的上升與這些地區的中心性肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征(MS)患病率上升相一致，大多數學者已經將NAFLD作為MS的組分之一，或MS在肝臟的表現，胰島素抵抗是其主要的危險因素。NAFLD與MS及糖代謝異常／糖尿病密切伴隨，我國有報道在上海無糖尿病史的NAFLD人群中，糖代謝異常者高達50％，其中糖尿病前期狀態達35.5％，新診斷糖尿病者達到了14.5％L4 J。此外，NAFLD還可以預測2型糖尿病和心血管疾病的發生。顯然NAFLD患者已成為2型糖尿病和心血管疾病的高危人群，因此防治NAFLD有重要意義。隨著NAFLD領域研究的迅速發展，許多新的、有價值的臨床循證依據不斷報道，NAFLD從肝病領域延伸到多個不同學科。由於肝臟作為代謝的中樞性器官，肝臟脂肪沉積與代謝紊亂疾病的關係越來越密切，尤其對內分泌代謝專業的醫生來說，應提高對NAFLD的認識和臨床處理能力。因此根據國內外近期指南和國內現有工作基礎，組織內分泌、糖尿病和消化等多個學科專家，共同制定NAFLD與代謝紊亂防治共識，旨在提高臨床醫師對NAFLD的正確認識，做出正確診斷，對糖、脂代謝紊亂程度和心血管風險進行評估並制定適宜的防治方案，對預防和延緩2型糖尿病和其併發症以及心血管疾病的發生和進展具有重要意義。NAFLD患病率因不同的地區、種族、營養狀態、年齡、性別、檢測方法的不同而存在很大的差異。由於NAFLD患者所處的自然病程和階段的差異，所伴隨的糖、脂代謝紊亂的程度以及對心血管疾病的風險程度也有不同，因此對不同階段、不同程度的患者在防治措施上應有區別。
一、診斷(一)非酒精性脂肪性肝病的診斷1．臨床特徵和實驗室檢查(1)飲酒量：男性每日飲用乙醇<20 g(<140g／周)，女性每日飲用乙醇<10 g(<70 g／周) [計算方法：乙醇的攝人量(g)=體積(ml)×酒精度數(％) ×0.8]。(2)排除引起NAFLD或肝酶升高的其它肝病：病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、乳糜瀉、肝豆狀核變性、α-1抗胰蛋白酶缺乏等慢性肝病以及肝臟惡性腫瘤、感染和膽道疾病。對於肝酶異常的HBsAg陽性患者，若其血清HBV DNA滴度<104拷貝／ml且存在代謝危險因素時，其肝酶異常更有可能是脂肪性肝病。(3)除外服用可能導致脂肪肝的藥物：糖皮質激素、合成雌激素、三苯氧胺、氨碘酮、丙戊酸鈉等。(4)伴隨的全身疾病的繼發性脂肪性肝病：全胃腸外營養、炎症性腸病、垂體前葉功能減退、甲狀腺功能減退、脂肪萎縮症等，常伴有脂肪肝。此時疾病的命名應該包括病因和相應的病理改變，例如：腸外營養誘導性脂肪性肝病(或脂肪性肝炎)，而不是籠統地診斷為「繼發性脂肪性肝病」。(5)臨床特點：可無癥狀。部分可出現乏力、消化不良、肝區隱痛、肝脾腫大等癥狀及體征，常伴有超重／肥胖，可以伴有糖尿病和MS其他組分表現。(6)肝酶學檢查：丙氨酸轉氨酶(ALT)和天冬氨酸轉氨酶(AST)輕度升高，通常在正常上限1.5～2倍。沒有其他原因可以解釋的肝酶輕度異常可以考慮NAFLD的診斷，肝酶升高至正常上限2～3倍，強烈提示非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。但僅靠ALT和AST診斷可能會誤導，因為很多情況下NAFLD患者肝酶仍在正常範圍，應用肝酶異常診斷NAFLD往往低估了實際疾病狀態；另外在疾病的發展過程中肝酶可能出現波動，甚至在肝硬化階段可以正常。因此，肝酶輕度升高作為疾病活動的診斷和監測存在一定的局限性。2．影像學檢查(1)腹部超聲波檢查：根據亞太地區NAFLD診療指南，經腹部超聲檢查具備以下異常發現中的兩項以上者可診斷為脂肪肝：①肝臟近場回聲增強，遠場回聲減弱；②肝臟實質回聲緻密，強於腎臟實質；③肝內血管和膽道結構顯示不清。(2)計算機斷層掃描成像(CT)：在非增強CT成像肝臟呈瀰漫性密度降低，通常用兩種方法評價脂肪肝：①肝臟CT值(hounsfield units，HU)，CT值≤40可以診斷為脂肪肝；②肝／脾CT比值：脂肪肝時肝臟與脾臟的CT值之比≤1。應用肝／脾CT比值可以大概評價脂肪肝的程度：比值在0.7～1.0為輕度；0.5～0.7為中度；≤0.5為重度。(3)1H磁共振波譜分析(1H magnetic resonance spectroscopy，1H MRS)：1H MRS是一種無創性測定肝臟脂肪的定量方法，可以磁共振影像儀器測定，但數據採集和分析方法不同。基本原理為：採集肝臟組織中水和肝細胞內甘油三酯中1H的磁共振波譜並進行分析。於肝臟右葉選取測定區域，取冠狀、矢狀和橫斷面各3 cm(27 cm3)，避開肝內血管和膽管。根據測得該區域的脂肪峰和水峰的曲線下面積計算肝臟脂肪含量。肝臟超聲檢查是價格相對低廉、應用普遍的無創傷性方法，可以用於脂肪肝的篩查和初步診斷。應用超聲診斷方法是要考慮到以下影響因素：①肥胖患者的腹部皮下和內臟脂肪增厚使肝臟成像模糊，可使脂肪肝診斷的敏感性和特異性分別降低49％和75％；②肝臟脂肪含量低於20％的患者，敏感性僅有55％；③肝纖維化也可以使肝臟回聲增強，可能誤診為脂肪肝，因此要結合臨床和其他實驗室資料判斷是否存在肝纖維化。另外，超聲測定還存在不同儀器之間的差異和操作者之間的差異。肝臟cT檢查仍然是定性診斷方法，對輕度脂肪肝(脂肪含量<30％)診斷的敏感性很低。因為有輻射作用，不適用於長期隨訪和兒童患者。超聲波和CT影像檢查均為定性檢查，不能量化脂肪量或用於跟蹤疾病進展或患者對治療反應的評估。MRS的方法是目前唯一的無創測定肝臟脂肪含量的定量方法，雖然目前MRS還僅僅限於研究應用的範圍，但在不久的將來，隨著這一技術的普及這種情況將會改變。3．肝活檢病理診斷根據中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組非酒精性脂肪性肝病指南引用的病理學診斷標準，依據病變肝組織是否伴有炎症反應和纖維化，NAFLD可分為：單純性脂肪肝、NASH、NASH相關性肝硬化。(1)單純性脂肪肝：依據肝細胞脂肪變佔據所獲取肝組織標本量的範圍，分為4度(F0～4)。FD：肝細胞脂肪變<5％；F1：肝細胞脂肪變5％～30％；砣：肝細胞脂肪變31％～50％；F3：肝細胞脂肪變51％～75％；F4：肝細胞脂肪變>75％。(2)NASH：NASH的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F0～4)。依據炎症程度將NASH分為3級(G0～3)。G0：無炎症；G1：肝腺泡3帶呈現少數氣球樣肝細胞，腺泡內散在個別點灶狀壞死；G2：腺泡3帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內點灶狀壞死增多，門管區輕至中度炎症；G3：腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內點灶狀壞死明顯，門管區輕至中度炎症伴(或)門管區周圍炎症。依據肝纖維化的範圍和形態，把NASH肝纖維化分為4期(S0～4)。S0：無纖維化；S1：腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周纖維化；s2：纖維化擴展到門管區，局灶性或廣泛的門管區星芒狀纖維化；S3：纖維化擴展到門管區周圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4：肝硬化。NASH組織病理學診斷報告：NASH—F(0～4)G(0～3)S(0～4)。F：脂肪肝分度；G：炎症分級；S：纖維化分期。(3)NASH相關肝硬化：肝小葉結構完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結節性肝硬化。根據纖維間隔有無界面性肝炎，分為活動性和靜止性。根據2006年亞太地區非酒精性脂肪性肝病診療指南的推薦，NAFLD的臨床診斷通常無需肝活檢證實。建議在以下幾種情況可以進行肝活檢：①常規檢查難以明確診斷的患者；②進展性肝纖維化的高危人群但缺乏臨床或影像學肝硬化證據者；③入選臨床試驗的患者；④由於其他目的而行腹腔鏡檢查(如膽囊切除術、胃捆紮術)的患者，此舉旨在減少肝活檢風險和增加依從性。(二)代謝紊亂的診斷與評估(代謝和心血管風險評估)NAFLD診斷一旦確定，應該對患者的代謝紊亂狀況和心血管風險進行評估。1．代謝紊亂的評估對NAFLD患者應該常規測定體重指數、腰圍、血壓、血糖、血脂譜測定，評估MS和各個組分。(1)MS評估：根據2005年國際糖尿病聯盟(IDF)提出的代謝綜合征定義，腹圍(亞洲標準)：男性≥90cm，女性≥80 cm，在此基礎上，再加上以下四項異常中任何兩項異常即可診斷為MS：①甘油三酯(TG)：>150 mg／dl(1.7 mmol／L)或接受相應的調脂治療；②高密度脂蛋白膽固醇(HDL—C)：男性<40 mg／dl(0.9mmoL／L)；女性<50 mg／dl(1.1 mmol／L)或接受相應的調脂治療；③血壓：≥130／85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或接受降壓藥物治療；④空腹血糖(FPG)：≥100 mg／dl(5.6 mmoL／L)或既往已經診斷為糖尿病。(2)糖代謝異常的評估：①對無糖尿病病史的NAFLD患者應該進行口服75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)，以利於糖尿病和糖尿病前期的早期診斷。可以同時測定胰島素水平，有助於評估胰島素抵抗狀態；②對已經診斷的糖尿病患者應常規進行NAFLD篩查與評估；③對糖尿病伴隨NAFLD患者，應該同時評估代謝控制狀況和NAFLD的程度，包括：血糖水平、HbA1c血脂譜、血壓、肝酶等檢查和糖尿病併發症的評估指標。2．評估是否伴隨其他內分泌疾病多囊卵巢綜合征、皮質醇增多症、腎上腺皮質功能減退、甲狀腺功能減退、垂體前葉功能減退等。3．對NAFLD患者心血管風險評估應對NAFLD患者進行ECG和(或)頸動脈內中膜厚度(IMT)測定，有條件可以測定C反應蛋白和其他相關脂肪因子。結合年齡、吸煙史、動脈粥樣硬化和心腦血管病變家族史、以及MS各組分情況，對NAFLD患者的心血管風險進行全面評估。鑒於肝組織學診斷難以獲得，NAFLD工作定義為：肝臟影像學表現符合瀰漫性脂肪肝的診斷標準且無其他原因可以解釋；和(或)有MS相關組分的患者出現不明原因的血清ALT和(或)AST、谷氨醯轉移酶(GGT)持續增高半年以上。減肥和改善胰島素抵抗後，異常肝酶譜和影像學脂肪肝改善或恢復正常者可以明確NAFLD的診斷。
二、治療(一)生活方式治療對超重或肥胖(腹型肥胖)的NAFLD患者，應該將以減輕體重為目的的生活方式治療作為首選。應該鼓勵和教育所有NAFLD患者控制飲食和增加運動，通過改變不良生活方式，減輕體重和改善胰島素抵抗。1．運動：建議NAFLD患者進行中等程度運動鍛煉的時間至少每天30 min。2．控制飲食：限制熱卡飲食(建議25 kcal?kg-1d-1)或將目前飲食減少500 kcal／d。3．減輕體重的目標：最初6個月以內減肥目標為減輕目前體重的5％~10％。4．減輕體重的速度：每周體重下降不宜超過1.6kg，否則導致脂肪肝加重。(二)避免引起肝損或引起脂肪肝的藥物所有對肝臟具有潛在毒性作用的藥物：主要指經肝臟第一關卡效應產生毒性代謝產物的藥物均應避免使用或者慎用。這些藥物包括：醋氨酚、氨碘酮、丙戊酸、三苯氧胺等。(三)藥物治療1．保肝抗炎藥物：保肝抗炎藥物在NAFLD防治中的作用和地位至今仍有爭論，目前尚無足夠的證據推薦NAFLD／NASH患者常規使用這些藥物。NAFLD經基礎治療3～6個月仍無效，且伴肝酶增高、MS、2型糖尿病伴NAFLD患者以及肝活體組織檢查證實為NASH和病程呈慢性進展性經過者，可合理選用多烯磷脂醯膽鹼、維生素E、水飛薊素(賓)、S一腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等1～2種藥物作為輔助治療。2．降低肝臟脂肪含量：胰島素增敏劑類鑒於胰島素抵抗在NAFLD發病機制中的重要作用，胰島素增敏劑可能是治療NAFLD最有前景的藥物。目前已經陸續報道應用二甲雙胍和噻唑烷二酮(TZDs)類藥物治療NAFLD的隨機對照研究。但均為小樣本研究，對二甲雙胍報道的療效不一。在糖代謝異常伴有NASH的患者應用吡咯列酮或羅格列酮的小樣本隨機對照研究結果顯示，分別能不同程度地降低肝臟脂肪含量，改善炎症分級和纖維化程度。目前還沒有應用TZDs類藥物治療NAFLD作為主要適應症、將肝臟脂肪含量作為主要觀察終點的大樣本隨機對照研究結果，尤其需要開展針對我國人群的同類研究，積累可靠的臨床證據，目前暫不建議對無糖尿病異常的NAFLD患者常規應用此類藥物治療。
三、隨訪與評估NAFLD一旦診斷，根據病情程度，制定相應的治療方案實施之後應該進行定期評估。評估內容應包括：①NAFLD療效評估：癥狀，各項肝酶測定、肝臟超聲檢查或CT檢查。有條件情況下可以進行MRS測定，以比較肝臟脂肪含量下降與否；②代謝指標評估：血糖或OGTT、HbAlc、血脂譜測定；③肝臟炎症分級和纖維化程度的評估。對於療效不佳且病情進展的患者應該進行肝活檢病理學檢查，並與肝病或消化疾病專業醫生共同討論制定診療方案。
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