名醫專欄 | 朱生樑教授治療膽汁反流性胃食管反流病經驗

導讀：

朱生樑教授從醫近40年，是國家中醫藥管理局重點專病、上海市中醫臨床優勢專科、上海市中醫特色專科-上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院胃食管反流病專科的學科帶頭人，以中醫藥治療膽汁反流性GERD每獲良效。現結合3則病案，介紹朱生樑教授治療膽汁反流性胃食管反流病的臨床經驗。

膽汁反流性胃食管反流病主要包括內鏡下未見食管黏膜破損的非糜爛性反流病(NERD)和內鏡下可見食管遠端黏膜破損的糜爛性食管炎(EE)。隨著24 h食管pH與膽汁監測方法的開展，更多具有典型反流癥狀的患者有機會接受檢查。胃食管反流病(GERD)有4種反流類型：酸反流、膽汁反流、酸和膽汁同時反流以及酸和膽汁反流陰性。僅有膽汁反流的GERD在臨床中較為少見，但對這部分患者的治療卻存在較大困難，抑酸藥物幾乎沒有效果，促動力葯也只能作為輔助手段而無法達到滿意的療效，並且促動力葯可能存在的副作用也令人擔憂。朱生樑教授從醫近40年，是國家中醫藥管理局重點專病、上海市中醫臨床優勢專科、上海市中醫特色專科-上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院胃食管反流病專科的學科帶頭人，以中醫藥治療膽汁反流性GERD每獲良效。現結合3則病案，介紹朱生樑教授治療膽汁反流性胃食管反流病的臨床經驗。

1.驗案選錄

病例1 高某，男，55歲，2007年7月10日初診。主訴：胸痛2月余。

患者2個月前突然出現胸骨後疼痛，痛時連及背脊，反覆發作，不能緩解，於上海市某醫院行胃鏡檢查示：反流性食管炎B級，淺表萎縮性胃炎。經洛賽克正規治療1個月無任何好轉，遂求醫於朱師。刻診：形體消瘦，精神委頓，自覺全身不適，胸痛連及後背；並見反酸，咽喉梗阻感，進食後泛泛欲嘔，噯氣頻頻，口乾口苦，夜間時有嗆咳，胃痛胃脹；心煩憂慮，胃納欠馨，自覺無力從事正常工作；舌紅、苔黃膩，脈細。經相關檢查排除心、肺等疾病，停葯3 d後行24 h食道pH及膽汁監測，結果提示：膽汁反流；生理性酸反流。西醫診斷：膽汁反流性糜爛性胃食管反流病；中醫辨證：膽熱犯胃證。處方：蘇葉12g，蘇梗12 g，半夏9g，川芎9g，川厚朴9g，生薑3g，旋覆梗12g，代赭石12g，川黃連3g，吳茱萸3g，煅瓦楞30g，柴胡9g，延胡索9g，川楝子9g，枳殼12g，香附12g，佛手6g，焦山梔9g，龍膽草3g，砂仁3g，太子參15g，陳皮6g，大棗12g，甘草6g。

再診：患者服藥2劑，胸痛即除大半，咽喉梗阻感、反胃、噯氣等症不顯。葯已中病，效不更方，續服12劑。14劑服畢諸症皆除，患者大為欣慰，自言胸膺從未如此暢快，悶氣已消，周身舒坦。出院後繼續門診隨訪，病情穩定，已恢復正常工作。

病例2 楊某，女，54歲，2007年6月30日初診。主訴：反胃2月余。

患者1995年曾因膽囊結石、膽囊炎行膽囊切除術。近2個月來反覆進食後泛泛欲嘔，伴胸骨後灼痛不適，噯氣頻頻。2007年5月於我院行胃鏡檢查示淺表萎縮性胃炎，遂行24 h食管pH監測及膽汁監測示膽汁反流。先後服用奧美拉唑、胃達喜、莫沙必利等藥物治療1個月，無明顯療效，患者轉而求治於朱生樑教授。刻診：精神委頓，情緒低落，泛惡，燒心，噯氣頻作，自覺有物如梗在喉，吐之不出，咽之不下，口苦咽干，聲音嘶啞，偶有夜間嗆咳；夜寐不酣，納谷不馨，二便調暢；舌紅、苔黃膩，脈細。西醫診斷：膽汁反流性非糜爛性胃食管反流病；中醫辨證：膽熱犯胃證。處方：旋覆梗12g，代赭石15g，川黃連3g，吳茱萸3g，生薑3g，半夏12g，川芎9g，川厚朴9g，柴胡9g，延胡索9g，焦山梔9g，香附12g，枳殼12g，砂仁3g，太子參12g，陳皮6g，大棗12g，甘草6g。

再診：患者服藥14劑後，泛惡、燒心等症逐日改善，咽喉梗阻感已消，口苦咽干明顯緩解，唯噯氣仍然頻繁，自覺胸膺部窒塞不舒，脈、舌無異常。再予上方加佛手6g、龍膽草3g疏利肝膽、清熱瀉火。此方共進20餘劑，臨床癥狀全部消除，苔膩已化，胃納有增，夜寐安寧，精神亦振。

病例3 奚某，男，54歲，2007年11月7日初診。主訴：燒心3月余。

患者有膽囊炎病史多年，近3個月來頻繁出現胸骨後灼熱感，自覺咽喉有物梗塞不適，甚至泛泛欲嘔，夜間平卧時痰多易嗆咳。外院經檢查排除心、肺疾患後，予奧美拉唑等抑酸劑治療2個月，癥狀仍無緩解，遂求治於朱生樑教授，要求中醫藥治療。刻診：面容焦慮，胸骨後灼痛，咽喉梗塞不適，晨起口苦咽干，夜寐早醒，納食尚可，大便溏薄；舌紅、苔黃膩，脈弦。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎，未見食管黏膜破損。遂行24 h食管pH及膽汁監測，提示：生理性酸反流；重度膽汁反流。西醫診斷：膽汁反流性非糜爛性胃食管反流病；中醫辨證：膽熱犯胃證。處方：蘇葉12g，蘇梗12g，半夏12g，川黃連3g，吳茱萸3g，生薑3g，煅瓦楞30g，川芎9g，川厚朴9g，柴胡9g，延胡索9g，川楝子9g，香附12g，焦山梔9g，龍膽草3g，枳殼12g，砂仁3g，青皮6g，太子參12g，大棗12g，甘草6g。

再診：患者服藥7劑，胸部灼痛感已緩，咽喉梗阻感不顯。繼以原方服用14劑，以鞏固療效。患者服藥後余症悉除，夜寐已酣，大便亦逐漸轉為成形。

2.證治心悟

2.1辨治切入點

朱生樑教授主持的胃食管反流病專科在臨床研究中發現，各型胃食管反流病具有共同的臨床表現，如反食、反酸、反膽汁、噯氣等反流癥狀，燒心、胸痛、咽喉不適等食管刺激癥狀，嗆咳等食管外刺激癥狀，腹脹、便秘或便溏等功能性消化不良癥狀，以及焦慮、抑鬱、睡眠障礙等心理障礙表現。而膽汁反流性GERD除了以上癥狀外，還普遍存在口苦、口乾，並且有膽囊炎、膽囊切除或膽道功能不全病史，可以認為這是造成膽汁反流的原因之一。

朱生樑教授認為，目前西醫治療膽汁反流性GERD沒有好的方法與藥物，中醫中藥治療本病具有較好的療效與特色。對膽汁反流性GERD的辨證施治應著眼於其個性表現，併兼顧GERD的共性癥狀，個性、共性結合加以辨證施治，以區別於其他類型GERD，才能有效緩解癥狀。在膽汁反流性GERD患者中普遍存在口苦癥狀，即自覺口中陣陣苦味，或苦如黃連，或苦如魚膽，或僅僅略感苦味。《素問·奇病論》曰：「帝曰：有病口苦，取陽陵泉，口苦者病名曰何？何以得之？岐伯曰：病名曰膽癉。故肝者，中之將也，取決於膽，咽為之使。此人者，數謀慮不決，故膽虛，氣上溢，而口為之苦。治之以膽募、俞，治在陰陽十二官相使中。」其中稱口苦為「膽癉」。癉即是熱的意思。可見古人早已認識到口苦與「膽」、「熱」密切相關。《傷寒論》謂：「少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。」也說明少陽肝膽疾患因熱可引起口苦之癥狀。朱生樑教授將口苦癥狀作為膽汁反流性GERD辨證論治的切入點，以此分析本病的病因病機，並指導臨床辨證及治療用藥。

2.2病因病機

朱生樑教授認為，口味為胃腸疾病的反應，口中諸異味與胃腸病關係密切。口苦多由於情志鬱結或五志過極化火，肝膽鬱火內蘊，疏泄失職，膽氣上溢而致。故據此可認為具有口苦表現的膽汁反流性GERD的發病亦離不開「情志」及「膽病」。情志不遂，思慮過度，以致肝膽失於疏泄，橫逆犯胃；素罹膽病，膽邪犯胃，濕熱中阻，以致濁陰不降，胃氣反逆而形成本病。病因病機可概括為肝膽失於疏泄，胃失和降，膽熱上逆。「熱」與「逆」是本病主要的病理因素。

2.3辨證及用藥特點

2.3.1病證結合，確定治則

朱生樑教授認為，治療本病無論用中醫療法還是用西醫療法，對患者進行24 h食管pH與膽汁監測都非常有必要。尤其是內鏡下無食管黏膜破損的NERD患者，食管pH與膽汁監測可以將其進一步分型。以現代檢測方法辨病，結合中醫辨證，病證結合可顯著提高臨床辨證的準確率。根據本病膽汁反流的特點及中醫病因病機分析，朱師將膽汁反流性GERD歸入膽熱犯胃證，以和解少陽、疏利肝膽、通降和胃為治療原則，使肝膽疏利和潤，胃氣和降，故諸症可除。同時，朱師強調化痰解郁在治療本病中的重要性。少陽為樞，少陽病則樞機不利，因而影響三焦水氣疏利；三焦水氣不利，則易聚水為痰；痰飲阻塞氣機，則又導致少陽樞機不利。再者，少陽樞機不利，多與肝氣疏泄有關。肝鬱氣滯，氣機不利，易於導致肝鬱化火，火郁生痰。故本病患者多出現有形或無形之痰，如常見的咽喉梗塞感、痰多、嗆咳等不適癥狀，也可導致口苦。因此，化痰解郁是治療膽汁反流性GERD不可忽視的原則。

2.3.2諸葯調和，注重整體

朱師認為，治療本病要把握疏利肝膽、通降和胃的原則，以消除癥狀、提高患者生活質量為目的，治療的重點在胃、食管癥狀，亦應注意調整患者睡眠、食慾、二便等生理、心理的整體情況。用藥善用四逆散疏肝理脾、調和胃氣，對本病引起的胸膺部疼痛脹悶不舒、嘔惡反胃、噯氣、咽喉梗阻不適等癥狀均有良好治療效果。常用旋覆梗、代赭石重鎮降逆，下氣消痰；半夏、川厚朴、生薑理氣化痰，下氣降逆；川黃連、吳茱萸清熱疏肝，和胃降逆；川芎、川厚朴除脹散滿，燥濕化痰，快膈暢中。朱師尤擅妙用大苦大寒之龍膽草，《醫學衷中參西錄》載其「為胃家正葯。其苦也，能降胃氣，堅胃質；其酸也，能補胃中酸汁，消化飲食。凡胃熱氣逆，胃汁短少，不能食者，服之可開胃進食」。朱師以其清熱燥濕、瀉肝膽火，卻無苦寒敗胃之嫌，再佐以柴胡、焦山梔、香附等疏利肝膽、條暢氣機之品，其功益彰。同時考慮本病可能帶來的功能性消化不良癥狀及心理障礙表現，以太子參健脾；川芎、夜交藤養血行血，寧心安神；佛手、香附、砂仁理氣化濕。諸葯配伍，可使肝膽疏利和潤，脾胃升降有序，氣血陰陽調和。（來源：上海中醫藥雜誌；作者：李黎；指導：朱生樑）

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