長海麻醉-ASA 2017 知識更新（1）：心臟麻醉學2017重要進展

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第68屆ASA年會於2017年10月21日在美國波士頓隆重召開，吸引全球2萬餘名麻醉學領域專家參加，我與臨床麻醉科主任卞金俊教授參與了此次盛會。近日，我們將內部印刷出版《2017年第68屆ASA年會知識更新精粹》，無論從文章數量還是更新內容的範圍，都有明顯增加，其中不少話題仍是當前麻醉學研究和探討的熱點。

為讓廣大麻醉從業人員能足不出戶的交流切磋，我們首次在長海麻醉微信公眾號上與配套書同期推出，並將以每兩天一篇的速度更新。「學而不思則罔，思而不學則殆」。學與思並重才能更好地指導臨床。我們希望，麻醉從業人員能在臨床工作之餘習得更多、更新的基礎理論與臨床知識，切實將有利於患者的醫療行為用於臨床實踐，從而提高臨床麻醉質量並改善患者的預後。

在此，對參與此次ASA年會知識更新翻譯和審校的長海醫院麻醉學部同仁表示感謝，感謝大家在工作繁忙之餘為此書的翻譯與審校傾注了大量的心血和無私的奉獻，特別感謝包睿教授與許濤教授組織協調了這次翻譯審校工作，並複審了大量稿件。儘管經過層層把關，但為使此次ASA年會知識更新內容能夠儘快與讀者見面，難免存在一些紕漏不足甚至錯誤，敬請讀者給予批評與指正。

長海醫院麻醉學部主任鄧小明

二〇一八年元月九日

心臟麻醉學2017重要進展

John G. Augoustides MD

前言

在過去一年中，心臟麻醉學的重點始於瓣膜性心臟疾病的快速發展，尤其是經導管瓣膜治療領域。隨著經導管主動脈瓣置換在臨床取得成功，不僅導致該介入手段演變成一種主流療法，而且可用於低風險主動脈瓣狹窄患者。此外，用於修復和置換的經導管瓣膜平台的出現，使選擇二尖瓣、三尖瓣和肺動脈瓣疾病患者已成為臨床現實。心臟麻醉學的第二重點是冠狀動脈疾病治療的進一步完善，主要研究集中在經皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術。心臟麻醉學的第三重點是涵蓋新的指南、新的藥物和新的儀器設備的心力衰竭的藥物和機械治療的進展。心臟麻醉學的第四重點是近期開展的一項高質量的隨機試驗，探討了成人心臟手術中圍術期類固醇和他汀類藥物的療效。下面將進一步詳細介紹這些重點。

心臟瓣膜病

自2002年經導管主動脈瓣置換（TAVR）進入臨床實用以來，已發生引人注目的變化。此後十年內，大量臨床試驗導致這些瓣膜在歐洲、美國，隨後在全球被批准使用。目前實際用於TAVR的有兩類瓣膜：球囊擴張瓣膜和自膨脹瓣膜。這些瓣膜可通過一些動脈途徑被安全精準地傳送到主動脈瓣的位置，最常見的為經股動脈通路。瓣膜類型和操作途徑的選擇已在其他文獻有詳細論述。

在過去十年中，TAVR實施的演變有三種主要的模式轉變。第一種模式轉變為確立TAVR不僅作為圍術期極高風險的患者，而且也是圍術期高風險患者（定義為經胸外科醫師協會評分計算的圍術期死亡率風險＞8%）安全有效的重度主動脈瓣狹窄手術主動脈瓣膜置換術的替代手段。第二種模式轉變來自近期高質量的臨床試驗確立TAVR也是中等風險患者（定義為經胸外科醫師協會評分計算的圍術期死亡率風險範圍為4%~8%）手術主動脈瓣置換術的安全有效替代手段。根據美國心臟協會（AHA）和美國心臟病學會（ACC）2017年瓣膜心臟病指南，這些臨床試驗的最新數據已將TAVR作為有癥狀的重度主動脈瓣狹窄中的IIa類推薦證據。換句話說，基於來自隨機對照試驗的中等質量證據（證據水平：B-R），專家推薦在患重度主動脈瓣狹窄的中等風險患者中，TAVR是一種合理的治療選項。目前正在發生的第三種模式轉變，即TAVR也是一種低風險的重度主動脈瓣狹窄患者合理的治療措施（定義為經胸外科醫師協會評分計算的圍術期死亡率風險＜4%）。目前有大量正在進行的臨床試驗評估這一指征：其結果可能將在2018年底開始提供。在2017年AHA/ACC指南中，基於非隨機對照試驗的中等質量證據，手術主動脈瓣置換術是低風險主動脈瓣膜狹窄患者唯一推薦的干預措施（Ⅰ類推薦；證據水平B-NR）。

TAVR進展的重要性在主動脈瓣狹窄患者亞型中持續得以體現。近期的大量註冊臨床試驗證實TAVR對二葉和三葉主動脈瓣是安全合理的，尤其是伴隨著最新的瓣膜技術的誕生。這是一項重要發現，因為主要的TAVR臨床試驗由於擔心解剖變異排除了二葉主動脈瓣狹窄。鑒於二葉主動脈瓣較常見，這一最新數據集進一步增加了TAVR在主動脈瓣狹窄中的影響。對於TAVR在中度主動脈瓣狹窄中治療作用的評估迫切性最近由一項觀察性臨床試驗在中度主動脈瓣狹窄（定義為主動脈瓣面積1cm²~1.5cm²）和左心室收縮功能不全（定義為射血分數 20%~50%）患者中重點提出。在該臨床試驗中，不良臨床結局在隨訪的4年中很常見：全因死亡或因心力衰竭住院48%；全因死亡36%；主動脈瓣置換髮生率24%；因心力衰竭住院27%。這些不良結局的獨立預測因子為男性、紐約心臟協會功能分級Ⅲ/Ⅳ級、跨主動脈瓣流速較高。這些發現推動了TAVR UNLOAD臨床試驗中這類高風險人群的TAVR隨機評估。鑒於這種瓣膜損害在非心臟手術中增加了較高的圍術期風險，圍術期進一步臨床試驗應評估TAVR作為有明顯主動脈瓣狹窄患者擇期行大的非心臟手術前的干預措施。

除了在二葉瓣形態和中度主動脈瓣狹窄中的進展外，TAVR的實施也聚焦於作為結局決定因素的體弱和麻醉技術的演變。體弱是一種老年性綜合征，它損害機體對應激的反應，增加有創操作後不良結局的風險。近期，大型臨床註冊試驗和薈萃分析顯示，體弱是TAVR手術後死亡率的重要預測因素，建議將這一健康狀況納入由多學科心臟瓣膜團隊進行的術前風險評估中。這種由多學科心臟瓣膜團隊綜合選擇患者的方法已在2017年ACC / AHA指南中得以強調（Ⅰ級推薦，C類證據）。

TAVR的麻醉技術也穩步發展，從全有創監護的全身氣管內麻醉向有創監測較少的監護麻醉演變。這種麻醉技術的演變是由多種因素促成的，如TAVR硬體的發展、對術中經食管超聲心動圖依賴的減少、心臟團隊的經驗和主要併發症較少。儘管沒有大型隨機臨床試驗比較麻醉技術對TAVR結局的影響，但近期的薈萃分析顯示其主要結局是相似的。如果選擇監護麻醉，似乎應在為這些患者設計了圍術期途徑的有經驗團隊成熟的計划下完美實施，包括篩選標準、鎮靜方案和快通道術後監護。該領域的進展已使TAVR成為在包括麻醉醫師在內的多學科心臟團隊模型下治療主動脈瓣狹窄的主流方法。

鑒於在主動脈瓣疾病中成功，經導管瓣膜療法目前已延伸到包括二尖瓣、三尖瓣以及肺動脈瓣。經導管二尖瓣修補術已被推薦用於重度二尖瓣反流和手術二尖瓣干預圍術期風險極高的患者（推薦Ⅱb級，證據B類）。在嚴重生物瓣膜功能障礙如狹窄或反流的情況下，已推薦經導管瓣膜疊加瓣膜手術作為高風險患者的替代方案（推薦Ⅱa級，證據B-NR類）。目前對於三尖瓣病變修復和置換的經導管平台的進展有相當大的興趣，尤其是功能性三尖瓣反流，因為該病變在發達國家最常見。隨著更多平台用於臨床實踐，這些經導管瓣膜療法的重要延伸，可能在不久的將來進一步改變心臟瓣膜病的圍術期評估和處理。心臟瓣膜病治療的這一模式轉變將在這些挑戰性手術期間包含作為麻醉監護和實時超聲心動圖精確成像指導的麻醉醫師，包含作為臨床決策重要輔助手段的三維成像技術。

冠狀動脈疾病

對諸如乙醚麻醉（1846年10月16日）和冠狀動脈旁路移植術（CABG-1967年5月）的周年紀念提供了對醫療創新反思的機會。距1967年5月9日Rene Favaloro在克利夫蘭診所完成第一例CABG手術已經50年。3年內，Favaloro醫師和其同事完成了超過1000例這類手術，為缺血性心臟病的治療帶來了手術革命。之後全美採用CABG的量快速增長，每年的CABG量到1977年超過10萬例，到1997年超過60萬例。CABG在臨床實踐中的出現也為Andreas Gruntzig在1976年開展冠狀動脈血管成形術提供了重要先例。因為第一例是在心臟手術室進行的。儘管CABG誕生五十周年，但該手術的最佳運行仍在探索之中。

多血管病變的經典CABG手術方法是將左內乳動脈與左前降支吻合，並採用大隱靜脈或橈動脈為其他冠狀動脈損害建立旁路。單支內乳動脈移植後，血管造影顯示10年血管通暢率超過90%，而大隱靜脈移植為50%。單側內乳動脈移植的良好預後提高了對雙側內乳動脈移植CABG的興趣。該方法並未被廣泛採用，原因如下：增加了CABG手術的複雜性；由於胸骨血供受損，胸骨傷口併發症風險較高；缺乏高質量研究數據支持該做法。2004年啟動的動脈再血管化臨床試驗關注了這些問題，隨機試驗在來自7個國家28所醫院超過3000例單側或雙側內乳動脈移植的CABG患者中進行。一年後，主要的臨床結局如死亡率、腦卒中、心肌梗死和再次血管化手術在兩組手術隊列中相似，除了雙側內乳動脈移植隊列胸骨重建絕對增加1.3%。最近報道了來自該隨機對照試驗5年的臨床結果。總結為，5年時雙側內乳動脈技術增加了胸骨傷口併發症（3.5% vs 1.9%，P=0.005）和胸骨重建（1.9% vs 0.6%，P=0.002）的風險，死亡（風險比1.04,95%可信區間0.81~1.32；P=0.77）和其他複合結局如死亡、腦卒中、心肌梗死（風險比0.96， 95% 可信區間0.79~1.17；P=0.69）的風險相似。儘管目標是提供10年隨訪，但已經顯示獲取雙側內乳動脈無預後優勢，增加了胸骨併發症的風險。

CABG實施中的第二個爭論點為體外循環的作用。隨機來自10個國家70所醫療中心4572例患者的體外循環或非體外循環下CABG再血管化手術研究追蹤了主要臨床結局如死亡率、腦卒中、心肌梗死、腎功能衰竭和二次冠狀動脈再血管化[CABG或經皮冠狀動脈介入治療（PCI）]。在該試驗30天時，非體外循環下CABG降低了出血、輸血、呼吸併發症和急性腎損傷風險，但增加了早期二次再血管化（風險比4.01，95%可信區間1.34~12.0，P=0.01）風險，死亡、腦卒中、心肌梗死和透析的風險相似。在該試驗1年時，非體外循環隊列二次再血管化手術風險呈增加趨勢（風險比1.66，95%可信區間0.95~2.89，P=0.07），死亡、腦卒中、神經認知功能障礙、心肌梗死、透析和生活質量結果相似。在該試驗5年時，與體外循環下CABG相比較體外循環下的死亡、腦卒中、神經認知功能障礙、心肌梗死、腎功能衰竭、生活質量和全部費用結果相似。該高質量臨床試驗是報道體外循環對CABG較長期臨床結果影響的最大的隨機臨床試驗。儘管該試驗的進一步隨訪仍在進行，但這兩項用於CABG的技術最終與短期結果的差異相當。

CABG實施中第三個爭論點是為了減少出血、輸血和改善主要臨床結局使用抗纖溶藥物。抑肽酶已在該情況下做過評估。儘管對氨甲環酸的擔憂包括癲癇發作和血栓性併發症，但賴氨酸類似物氨基己酸和氨甲環酸仍持續用於經常使用阿司匹林的CABG以減少出血和輸血。為了解決這些問題，啟動了用於冠狀動脈手術的阿司匹林和氨甲環酸多中心雙盲臨床試驗，其中接受CABG患者隨機分成阿司匹林安慰劑對照組和氨甲環酸安慰劑對照組。試驗中阿司匹林組的阿司匹林劑量為100mg，樣本量為2100例。感興趣的主要結果定義為術後前30天死亡和血栓併發症綜合情況（非致命性心肌梗死、腦卒中、肺栓塞、腎功能衰竭和腸梗死）。在該試驗中，與安慰劑相比，服用阿司匹林既不增加主要結局的風險（相對風險0.94，95%可信區間0.80~1.12，P=0.55），也不增加需再次手術的出血風險（P=0.75）。在該重要試驗的氨甲環酸組，氨甲環酸的初始劑量為100mg/kg，隨後減至50mg/kg以降低癲癇發作的風險但仍保留有效的抗纖溶作用。體外循環下病例佔大多數，為4631例（佔總數的97%）。感興趣的主要結局定義為術後前30天死亡和血栓併發症綜合情況（非致命性心肌梗死、腦卒中、肺栓塞、腎功能衰竭和腸梗死）。該試驗中，與安慰劑相比，使用氨甲環酸不增加主要結局的風險（相對風險0.92，95%可信區間0.81~1.05，P=0.22），但確實增加了癲癇發作的風險（0.7% vs 0.1%，P=0.002）。此外，氨甲環酸降低了需再次手術的大出血風險，包括心包壓塞（1.4% vs 2.8%，P=0.001）。

儘管最近有很多這類高質量隨機試驗明確了CABG的實施，但在這種情況下探索最佳器官保護仍在繼續。近期一項大型薈萃分析（N = 37720例，13項研究）顯示，對高危患者而言，CABG中最大程度減少對主動脈的操作可顯著降低腦卒中的風險。進一步試驗將可能探索高危患者手術這方面的情況。與CABG成熟過程中的創新和質量改進方式相類似，在採用PCI冠脈再血管化中探索改善結局是顯而易見的。最近將回顧該領域的重大試驗，以更好地理解PCI在其第五個十年的變化，因為它與圍手術期實踐的動態關係對於心臟和非心臟手術都至關重要。

目前關於複雜冠狀動脈再血管化術的爭論涉及CABG與PCI在亞疾病人群如冠狀動脈左主幹病變和非ST段抬高的急性冠脈綜合征中的理想適應證。儘管CABG已是冠狀動脈左主幹病變的標準手段，但已在某些高風險亞組中評估PCI的作用，包括解剖複雜的疾病。近期實施的一項薈萃分析（N = 4700例，8項隨機試驗）提出這種情況下的最佳策略。在其分析中，有趣的隨機試驗臨床結果根據既定的SYNTAX評分和隨訪時間（早期：1年；後期：3~5年）進行左主幹解剖複雜性分類。主要結局定義為綜合全因死亡率、心肌梗死或腦卒中（主要心臟不良事件）。次要結局定義為主要心臟不良事件和二次再血管化手術的複合。儘管該薈萃分析的綜合結果總體上相似，但CABG與早期腦卒中風險較高有關，而PCI與複雜左主幹解剖時隨訪後期的次要結局風險較高有關。總之，該假設生成薈萃分析建議，假定在合理的圍術期風險下，CABG在高度複雜的左主幹病變中更為可取。基於該分析，在低或中等解剖複雜度的左主幹病變情況下，PCI似乎是CABG一個合理替代手段。

近期實施的第二項薈萃分析（N=1246例，3項隨機試驗）研究了在左主幹或多支冠脈病變情況下，患者表現為非ST段抬高的急性冠脈綜合征時CABG和PCI間的結果差異。在該分析中，主要結局定義為綜合全因死亡率、腦卒中或心肌梗死。在5年的中位隨訪期，儘管PCI使用藥物洗脫支架，但CABG的主要結果顯著下降（風險比0.74，95% 可信區間0.56~0.98，P=0.036）。而且，CABG與二次再血管化相對較低的風險有關（風險比0.56，95%可信區間0.41~0.75，P<>

鑒於冠狀動脈疾病的臨床表現和解剖病變範圍，這些薈萃分析提供了定義PCI最佳適應證的指南。在穩定性冠狀動脈疾病情況下，PCI可能並不總是適用的，尤其是中度病變（40%~80%狹窄）的情況下。多個隨機臨床試驗已證實，PCI用於穩定的冠狀動脈疾病期間測量血流儲備分數（FFR），可增強對血液動力學影響顯著的冠狀動脈狹窄進行干預的檢測，隨之改善臨床結果。FFR值來自冠脈導管植入期間，靜息狀態和使用擴血管葯如腺苷藥物誘導充血期間跨目標冠脈病變節段測量的壓差。目前證據顯示，FFR正常的冠狀動脈狹窄可以用藥物治療，無不良後果風險。儘管支持的數據有力，但臨床採用FFR仍很少，因為擔心費用、增加手術時間和明顯的副作用如心動過緩和擴血管藥引起的心臟傳導阻滯。最近已被評估的瞬時無波比（iFR）作為替代FFR的參數，因為其測量跨冠脈病變節段期間不需要使用擴血管葯。iFR採用特製的冠脈壓力導絲，在舒張晚期的無波相，測量跨冠狀動脈病變的壓差。最近兩項大型隨機試驗（N = 4529例）在PCI治療中度冠狀動脈病變1年時採用FFR或iFR評估都已顯示相似的結果。這些試驗中iFR的主要優勢與操作不良反應的顯著降低有關，且由於無需使用擴血管葯，操作時間較短。在穩定的冠脈疾病情況下，PCI通常用於控制心絞痛：在這種情況下，這些試驗建議在中度病變中，iFR可以替代FFR指導PCI。但這項技術不適用急性冠脈綜合征PCI，目前證據支持基於病變嚴重程度的解剖評估的早期PCI。未來的試驗將可能探索冠脈造影期間無創技術是否可替代iFR，同時評估冠脈病變的解剖和生理狀況，從且避免使用冠狀動脈導管。

自1976年Gruntzig醫師首例冠狀動脈成形術以來，經過50年的PCI冠脈支架的變化有了重大進展。金屬裸支架和藥物洗脫支架顯著降低了球囊成形后冠脈再狹窄的風險。儘管優勢眾多，但目前二代的藥物洗脫支架也存在局限性，如遲發血栓形成風險、阻止最佳動脈重構和影響將來的CABG手術。這些缺點主要是由於金屬結構導致需永久性冠脈植入物。第一代可吸收生物支架的誕生提供了克服這些局限性的可能，因為它們隨時間在冠脈內降解而不留殘餘植入物。儘管可吸收性生物依維莫司洗脫冠脈支架在證明與傳統藥物洗脫支架效果相當後已獲得商業許可，但近期來自隨機試驗和薈萃分析的數據表明存在顯著的遲發性血栓形成風險。鑒於與第一代可吸收生物藥物洗脫支架與血栓形成的較高風險有關，因此在進一步設計改進保持冠脈通暢同時仍在進行最終生物再吸收之前，不提倡在臨床實踐中進一步使用該技術。在過渡期，在門診和圍術期情況下，植入這些冠脈支架的患者可能受益於延長的雙重抗血小板治療。總之，今年自從1967年CABG和1976年PCI誕生以來，冠狀動脈疾病的介入治療持續發展演變。在CABG的實施中，近期高質量的臨床試驗已優化了血管通路方法如內乳動脈、體外循環的作用、抗纖溶藥物的應用和高危腦卒中患者主動脈操作的影響。在PCI的實施中，高質量的數據也優化了PCI在複雜冠脈疾病中的適應證、中度冠脈病變的功能評估和第一代可吸收生物冠脈支架的整合。所有這些進展可能有助於降低非心臟手術圍術期心肌缺血風險的降低，儘管進一步的試驗應持續研究圍術期保護，不僅針對心肌，而且應針對大腦：雖然有些陰霾，但大部分充滿陽光。

心力衰竭

最近對心力衰竭認識的進展促使2017年ACC/AHA指南更新了對心力衰竭的管理。該指南中突出強調的第一項管理更新為鈉尿肽生物標誌物的測定如B型鈉尿肽（BNP）、N末端前B型鈉尿肽（NT-proBNP），可有助於心力衰竭的預防、診斷，嚴重程度分級和預後。由於這些生物標誌物臨床應用的成熟，更多的試驗將可能探索BNP和NT-proBNP在圍術期心力衰竭管理中的作用。2017年指南中的第二項管理更新為以系統性的方式對腎素-血管緊張素系統進行抑制可顯著降低射血分數降低的慢性心力衰竭（HF-rEF）的發病率和死亡率。抑制作用可以通過滴定血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）或ARB聯合腦啡肽酶抑製劑（ARNI）如纈沙坦、沙庫比曲起效。腦啡肽酶是一種降解血管活性肽如BNP、緩激肽和腎上腺髓質素的酶。使用ARNI治療的風險包括低血壓、腎功能不全和血管性水腫。心力衰竭患者使用ACEI、ARB和ARNI防止腎素-血管緊張素系統全面抑制可能增加圍術期低血壓的風險，需要精心管理。

指南中第三項管理更新為在接受指南導向管理治療的有癥狀的慢性HF-rEF患者中，加入伊伐布雷定能顯著降低心力衰竭惡化的住院時間。伊伐布雷定是一種新葯，可選擇性抑制竇房結中的If電流降低心率，且無負性肌力作用。指南中第四項管理更新包括心力衰竭中的三個合併症，即貧血、高血壓、睡眠呼吸障礙。在貧血和心力衰竭的情況下，是靜脈內的鐵而非促紅細胞生成素能改善患者的功能狀態。在高血壓和心力衰竭的情況下，擴血管葯的滴定應使收縮壓低於130mmHg，假定容量超負荷已解決。在心力衰竭伴睡眠呼吸障礙或白天過度嗜睡的情況下，需要進行合理的睡眠監測評估。此外，如果患者存在心血管疾病或阻塞性睡眠呼吸暫停，持續氣道正壓通氣治療有助於提高睡眠質量和減少白天嗜睡。

心力衰竭的最佳管理包括指南推動的管理和治療，正如2017年ACC/AHA指南所描述的。除了最佳藥物治療，難治性的心力衰竭可能需要機械支持或心臟移植。自從1967年12月3日由Christian Barnard醫師帶領的心臟團隊在開普敦成功實施首例心臟移植的第50個年頭。1967年，使用有限的設備、監護和藥物成功實施心臟麻醉的能力證明了Joseph Ozinsky醫師帶領的麻醉團隊的相當高的技能。19世紀70年代，心臟移植仍局限在世界各地少數幾個醫療中心，但隨著20世紀80年代環孢黴素的引入，心臟移植隨後被推廣並成熟為晚期心力衰竭的主流治療選項。

儘管心臟移植在全球範圍取得了巨大的臨床成功，但是對機械替代品的需求促使左心室輔助裝置（LVAD）不斷完善。儘管與較老的搏動式LVAD技術相比，軸流設計提供了改善的臨床結果，但LVAD血栓形成的顯著風險促使不斷探索第三代技術以進一步提高LVAD的安全性和有效性。最近一項隨機試驗評估了以軸流LVAD為研究對照的新型離心血流LVAD。第三代裝置較小，且由於其包含內部轉子的磁懸浮無軸承設計，可將其置於心包腔內。這一多中心試驗將446例患者以2:1的比率隨機分配到研究組（離心式）和對照組（軸流式）。這一非劣效性試驗的主要終點被定義為2年內免於腦卒中致殘或裝置故障取出。總之，在兩個研究組中主要終點被認為是非劣效（非劣效性P=0.01），儘管研究組中有更多腦卒中患者（29.7% vs 12.1%），而對照組中有更多患者出現嚴重裝置故障需要替換（16.2% vs 8.8%）。

第二項隨機試驗與軸流式HeartMate 2 LVAD比較評估了離心血流HeartMate 3 LVAD。離心血流HeartMate 3 LVAD的工程特點包括血流通道寬、無機械軸承、摩擦小和固有模擬脈衝。選擇這些特徵是為了降低血液成分的剪切應力，並將泵血栓形成的風險降至最低。該試驗將294例患者隨機分配到HeartMate 3組和HeartMate 2組，試驗的主要終點定義為6個月內免於腦卒中致殘或裝置故障取出或置換。總之，主要終點在HeartMate 3組顯著較低（76.8% vs 86.2%，風險比0.55，95%可信區間0.32~0.95，優越性P=0.04），HeartMate 3組因泵故障再次手術的風險顯著較低（風險比0.08，95%可信區間0.01~0.60，P=0.002）。綜上所述，假定有利的臨床結局果在中長期持續，這兩項標誌性試驗可能開啟離心血流LVAD時代。

在歐洲和美國每年超過一百萬例患者接受體外循環心臟手術後，心力衰竭的發生率約為10%。左西孟旦是一種鈣增敏正性肌力葯，目前在全球超過60個國家臨床應用以預防和治療心臟手術後的低心排綜合征。近期兩項標誌性隨機試驗評估了左西孟旦預防這一併發症的效果。第一項試驗在體外循環心臟手術期間，隨機將882例EF≤35%的患者分配至左西孟旦組或安慰劑組。第一主要終點由四項結果組成：30天內死亡、30天內腎替代療法、5天內心肌梗死和5天內機械循環支持。第二主要終點由兩項結果組成：30天內死亡和5天內機械循環支持。總之，使用左西孟旦並不降低四組分主要結果（校正比值比1.00，99%可信區間0.66~1.54，P=0.98）和二組分主要結果（校正比值比1.18，96%可信區間0.76~1.82，P=0.45）的風險。第二項隨機試驗在體外循環心臟手術期間納入506例左心室衰竭患者，分別接受左西孟旦或安慰劑治療，主要終點為30天死亡率。該試驗因無臨床價值而被終止。使用左西孟旦並不降低主要終點的風險（絕對風險差異0.1，95%可信區間-5.7~5.9，P=0.97）。此外，在發生低血壓、心律失常、機械通氣持續時間和在ICU或住院時間無顯著差異。綜上所述，這兩項隨機試驗不支持應用左西孟旦來改善心臟手術後心力衰竭患者預後。

類固醇和他汀類藥物

類固醇和他汀類藥物在體外循環心臟手術中的應用效果一直具有吸引力，因為其抑制了圍術期全身炎症反應。在使用類固醇的情況下，兩項大型多中心安慰劑對照隨機試驗證實這些藥物並不能改善成人心臟手術結局。第一項在全荷蘭8家醫療中心進行的試驗（N=4494例）評估了大劑量地塞米松（1mg/kg，最大劑量100mg）在成人心臟手術中的作用。主要結局定義為30天內多因死亡、心肌梗死、腦卒中、腎功能衰竭或呼吸衰竭。使用地塞米松不能降低主要結局風險（相對風險0.83，95%可信區間0.67~1.01，P=0.07）。第二項在18個國家80家醫療中心進行的試驗（N=7507例）評估大劑量甲潑尼松（總劑量500mg）在成人心臟手術中的作用。定義的主要終點為30天內多因死亡、心肌梗死、腦卒中、呼吸衰竭或腎功能衰竭。使用甲潑尼松不能降低30天死亡風險（相對風險0.67，95%可信區間0.70~1.07，P=0.19）或複合結果的風險（相對風險1.03，95%可信區間0.95~1.11，P=0.52）。綜上所述，這些標誌性的隨機試驗不支持在成人體外循環心臟手術中常規應用類固醇。更多的高質量的試驗用於評估類固醇在小兒體外循環心臟手術中的作用。

在使用他汀類藥物的情況下，近期一項心臟手術中的大型隨機試驗薈萃分析（N=5102例，23項試驗）證實他汀類藥物對死亡率、腦卒中、心肌梗死、心房顫動和感染無保護作用。此外，這項薈萃分析顯示，他汀類藥物可能與急性腎損傷的風險增加有關（比值比1.25，95%可信區間1.05~1.52，P=0.01）。隨後的大型薈萃分析也證實他汀類藥物對圍術期無益處。目前的證據表明，他汀類藥物並不是改善成人心臟手術後主要臨床結局的靈丹妙藥。更多的試驗應探索這些藥物在圍手術期情況下的安全性和最佳管理方式。

結論

在圍術期心血管實踐中心臟瓣膜病、冠狀動脈疾病、心力衰竭和全身炎症反應的藥物處理領域最近已取得顯著進展。總的來說，這些進展將可能提高患者的安全性和臨床結局。

（吉棟譯；朱文忠校）

微信編輯：薄祿龍王芷

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