產程中臨床決策對剖宮產率的影響

　　產前和產時臨床決策會對每一個體剖宮產產生巨大的影響。醫學或非醫學指征的引產、產程中的臨床管理模式、第一和第二產程停滯的診斷和處理、產科椎管內鎮痛的運用、陰道器械助產分娩、胎兒健康狀態的評價以及非醫學因素均可能影響到陰道分娩的成功與否。

　　相關的臨床決策對個體剖宮產的影響：

　　1) 產科椎管內鎮痛的應用；

　　2) 陰道器械助產分娩；

　　3) 產前和產時胎兒狀態評估。

　　1.產科椎管內鎮痛的應用

　　雖然，有研究提示使用椎管內神經阻滯鎮痛(硬膜外、腰麻或腰硬聯合)可能會延長產程，但是，隨後大量的臨床試驗都未發現在引產或自然臨產分娩過程中運用椎管內鎮痛增加了剖宮產率。因此，不應因擔心增加剖宮產的風險而放棄或推遲使用椎管內分娩鎮痛。

　　2.陰道器械助產分娩

　　在產婦產力不足或需儘快結束分娩過程時，產鉗和胎吸陰道助產分娩可能會避免剖宮產。許多研究，包括一些隨訪至18歲的研究表明，陰道器械助產所分娩嬰兒的新生兒過渡期通常正常，也沒有遺留後遺症。在比較美國、加拿大和歐洲報告的陰道器械助產分娩率和剖宮產率後發現，陰道器械助產分娩率較高的往往與低剖宮產率有關，反之亦然。雖然這現象符合邏輯，但它們的因果關係尚未確立。

　　陰道器械助產分娩雖然在適當的情況下是可以接受的，但需要操作者熟知其適應症、先決條件和熟練的操作技術。然而，陰道器械助產分娩培訓和經驗在全美範圍內日漸減少的現狀令人擔憂。這項技術入門培訓和技術水準保持的重要步驟不僅包括增加住院醫師培訓、額外培訓和保持技能的模擬訓練，還包括讓患者和醫生認可陰道器械助產分娩的安全性，並認識到由經驗豐富的醫護人員操作的陰道器械助產分娩是可以降低圍產兒併發症率的。在實際操作以及模擬訓練中，住院醫師培訓點應該配備技術嫻熟的醫生講解技術要領和機制。

　　3.產前和產時胎兒狀態評估

　　電子胎心監測依然是產時評估胎兒狀態的主要方法，經常主宰著一次妊娠的分娩方式(圖1)。

　　圖1：產時胎心率監測評估

　　近十多年來，在美國，85%以上的分娩用上了連續產時胎心監測。然而，儘管這項技術監測預期能改善圍產兒臨床結局和隨之而來的剖宮產分娩增加，但自美國和其他國家推廣以來，腦癱的發生率並沒有因此而減少。雖然有研究發現，在低風險的患者中連續監測沒有比間歇性聽診好，但間歇性聽診需要整個產程中的一對一護理，在高危產婦或當聽診已經檢測有胎心率異常的還是不合適的。雖然低風險產婦選擇間歇性聽診是合理的，但是應出台相應的規定，確定適當的產婦人群、聽診所需的頻率以及轉為連續胎心監測的標準，並予以實施。

　　連續胎心率監測是通過胎兒心率模式預示宮腔內胎兒酸中毒的輕重，它非常重要的局限性在於解讀者之間的差異巨大，而且事實上許多胎兒胎心率模式對不良臨床結局的陽性預測值很低。

　　2008年美國兒童健康和人類發育研究所修訂的解讀胎兒心率模式指南啟用了一個三層解譯系統。I類胎心率模式：能很確定地預測胎兒的正常酸鹼狀態，屬於「正常」。III類胎心率模式：預示著異常胎兒酸鹼狀態，屬於「不正常」。中間的II類胎兒心率模式包括那些不能被列為I類或III類的中間類型。這個機構建議I類不需任何形式的臨床干預，但支持迅速評估III類胎心率模式的產婦。儘管希望通過有效的臨床干預解決異常III類胎心率模式，這可能有助於避免不必要的剖宮產，但在這些努力不奏效的情況下，建議儘快結束分娩(圖1)。中間的II類胎心率模式需要高度關注，但並不需要立刻結束分娩，建議評估、持續監測和再評估。通過調整改善子宮胎盤灌注(如調整催產素滴注速度、給予產婦吸氧、改變產婦體、治療產婦低血壓)可能會讓其轉變成I類胎心率模式。

　　胎頭刺激使胎心率加速支持不存在代謝性酸血症。以前使用胎兒頭皮血採樣測胎兒頭皮毛細血管pH值，但床邊測胎兒頭皮pH所需的儀器在美國已經很難找到。其他配套技術(如胎兒脈搏血氧儀、胎兒心電圖ST段分析儀、計算機控制胎兒心率模式解讀儀)用來改善新生兒臨床結局的效果還沒有得到證實。也就是說在證實有效的監測技術出現之前，大幅減少因胎心率異常導致的剖宮產率的可能性不大。

　　必須牢記任何依賴人為解讀的檢查都會受當事人需要決策而產生的壓力和周圍環境施加的壓力的影響，這將導致高假陰性率或高假陽性的檢查結果，其取決於當事人擔心誤診多一點還是擔心漏診多一點。就胎兒電子監測而言，假陽性意味著會有不必要的手術分娩，而假陰性意味著會有胎兒不良的臨床結局以及隨之而來的決策者和醫院所要承擔的相應後果。儘管有人相信連續胎心率監測可能防止一些不良結局，但大量證據說明，總體上它已經造成了許多不必要的臨床干預，其結果是剖宮產率上升，胎盤植入率和產婦併發症率和死亡率也隨之增加。討論連續胎心率監測時，被「拯救」胎兒經常被用以證明這項技術的優越性，但卻很少提及更多的因假陽性結果接受了過度醫療所致的併發症甚至死亡的產婦。另一個重要而經常被忽視的現實是剖宮產的這些風險隨著妊娠次數的增加而累積。

　　鑒於胎心率解讀的主觀性，醫院應針對以胎心率不良作為剖宮產指征來制定出某種形式的質量控制顯得尤為重要。應該使用胎心率模式記錄手術指征，如果以II類模式為指征剖宮產，則應該有確認試驗並記錄在案，如頭皮刺激無反應、胎心變異性減少。應實行定期審計和報告制度，給醫護人員提供按適應症和產程分類的剖宮產手術分娩率的反饋信息。