聞診:鼻子和耳朵從不休息(靈蘭醫話19)

07-10

「聞而知之謂之聖」，其實我們的鼻子和耳朵從來沒有停止過工作

　　第二是聞診。聞診包括聽和嗅，是醫生利用聽覺和嗅覺診察疾病的方法，「聞而知之謂之聖」，可見聞診也是非常重要的。其實，聽覺和嗅覺是是人類認識世界的重要途徑，人在睡覺或休息的時候，眼睛可以閉著休息，但鼻子和耳朵從來沒有停止工作，所以，幾乎所有的叫醒服務如鬧鐘、電話等，都是通過聲音來實現的；煤氣沒有氣味，但為了怕煤氣泄漏引起中毒，需要在煤氣裡面加上一些有特殊氣味的氣體，目的是在別的器官沒有發現的時候，鼻子可以首先嗅到這種特殊氣味，這是什麼？就是聞診。但是，現代中醫臨床把它們忽略了。久而久之，有些醫生連聞診的基本意識都沒有了。

　　例如：門診時，聽到有些患者在一旁嘆氣，可是醫生並沒有意識到到這就是「太息」。有一次，我參加學生的臨床技能考核，有一考生抽到的是一位「慢支、肺氣腫、肺心病」的住院患者，因為事先她已經打聽到這位患者的西醫病名診斷，所以她覺得患者應有咳嗽的癥狀，於是先後問了三次：「你有沒有咳嗽？」患者都回答：「沒有咳嗽。」實際上這位患者在說話的時候不時伴有輕微的「咳、咳」的聲音，可惜我們這位學生始終沒有意識到這種「咳、咳」的聲音就是咳嗽。這樣採集的信息必然是不全面的，對診斷來說就可能產生誤診。

　　原因出在哪兒呢？一是作為常年咳嗽的患者，入院治療幾天後咳嗽已經緩解，所以他並不知道到這種偶爾的「咳、咳」是不是醫生想問的咳嗽。而這位學生沒有養成聞診的習慣、掌握聞診的技巧，似乎只有患者告訴她的才算是「癥狀」。早在東漢時期醫聖張仲景在《傷寒雜病論》序中就告誡我們「觀今世之醫，不念思求經旨，以演其所知……省疾問病，務在口給，相對斯須,便處湯藥。」

　　有的醫生一提到聞診的時候，總覺得「聞診不準確」、沒有意義。事實上，聞診可以為診斷提供十分重要的依據，有時還可能是診斷的關鍵。比如聽覺，當有人給你打電話的時候，即使是陌生人，但通過電話你仍然可以大致知道對方是男的、女的、老的、少的，有沒什麼急事，他現在說話有沒有底氣，甚至是不是生病等等。這些問題即便一個沒有學過中醫的人尚且能夠作出判斷，何況我們經過系統的專業訓練，難道不應該從中得到一些信息嗎？

　　現在的人有時候過多依賴儀器設備，但有很多信息實際上並不需要通過儀器檢查，例如，在沒有條件檢測肺活量的情況下，我們還可以通過聽病人的說話和呼吸聲音初步判斷患者的肺功能情況。患者的咳嗽、嘔吐、噯氣的聲音有高低強弱的不同，對辨別寒熱虛實有重要意義，如咳嗽聲音洪亮的一般是實證，聲音低微的一般是虛證，咳嗽音調高亢的一般是熱證，音調低沉的一般是寒證，這些通過聞診我們大致上也可以判斷出來，為辨證提供依據。