早產兒出院後營養管理及隨訪

目前國內多數醫院新生兒重症監護病房(NICU)臨床實踐中早產兒出院標準為：各項生命體征穩定，校正胎齡(CGA) 達34周、體重達2000g左右並持續增長，完全經口餵養，室溫下體溫維持穩定，疾病已愈或可進行家庭治療。

早產兒出院並不意味著治療、管理的結束，而是新的治療、管理模式的開始。本文重點關注早產兒出院後營養管理及隨訪管理。

調查顯示，即使是胎齡(33.2±1.2)周、出生體重(2024±389)g的較大早產兒，NICU 住院期間營養管理仍有較大差距，體重增長不能達到宮內生長速率，胎齡、體重更小的早產兒，特別是VLBW/ELBW（出生體重＜1500g，稱為極低出生體重兒<VLBW>，其中＜1000g者，稱為超低出生體重兒<ELBW>）嬰兒，生長發育的問題就更加突出。雖然不斷跟進國際研究進展，宣傳早產兒營養指南，不斷提高NICU管理能力、營養支持能力，但國內住院早產兒出院時營養狀態仍不容樂觀，因此，出院後繼續營養管理的任務艱巨。早產兒體格生長不僅與神經系統發育密切相關，還與骨健康及成年期心血管疾病、糖代謝調節、脂代謝調節等密切相關。

早產兒出生後體格生長的評價需同時關注體重、身長及頭圍，充分評估並考慮各指標間的關係。出生後CGA40周前根據性別使用相應的宮內生長曲線作為體格生長評價標準，隨後，可使用2006年WHO推薦的兒童生長曲線或2009年我國兒童生長曲線 。

①出院早期：通常指出院後2周內，此期重點是過渡為家庭對早產兒的全面管理，包括餵養，保證出院後早產兒體重穩定增長。建議遵循出院指導及建議，序貫出院時餵養方案，根據小兒餵養情況調節餵養量及頻度，關注體重增長，使其接近出院前增長速度。此期間部分早產兒，特別是VLBW/ELBW嬰兒，還會繼續進行營養強化餵養。對母乳餵養的早產兒母親需要進一步母乳餵養的支持及指導。

②校正年齡(CA)4~6個月以前：主要根據早產兒體格發育狀況進行奶類餵養指導，包括鼓勵、支持母乳餵養，根據生長狀況選擇及調整奶類營養密度。

③CA4~6個月以後：除奶類營養指導外，重點進行嬰兒食品添加的指導及教育，幫助、指導家長合理搭配嬰兒飲食與奶類的組合及過渡,適時引入恰當的嬰兒食品。不僅關注飲食種類，還應關注營養素搭配、食物性狀、餵養方法及飲食習慣的培養和建立。

母乳餵養

有條件的NICU應在早產兒出院前完成對母親親授母乳餵養的指導，對於胎齡/體重較大、吸吮力較強並體重增長良好的早產兒鼓勵此方式餵養，幫助家長充分掌握母乳餵養的評估及觀察方法。對胎齡/體重較小、吸吮力差或體重增長緩慢的早產兒，做好母乳擠出、保存及營養素強化的指導。通常，母乳營養素全強化餵養僅短期用於出院時體格生長嚴重落後者，通常為體重小於同胎齡、同性別胎兒第10百分位以下者，隨後根據生長狀況轉為營養素半強化，直至停止強化。

在最大限度保障、鼓勵母乳餵養的基礎上，根據早產兒體格生長狀況、基礎疾病情況，引入不同能量密度的配方奶補充母乳餵養不足的部分。可供選擇的配方奶包括早產兒配方奶、早產兒出院後配方奶或標準嬰兒配方奶。

從早產兒營養素儲存量較少、骨健康的角度出發，美國腸內腸外營養學會(ASPEN)推薦，對不能母乳餵養的早產兒應使用強化配方奶餵養至校正足月。出院後特殊營養強化配方繼續使用的種類、時限則基於對早產兒體格發育的動態評價，需個體化指導。

可以考慮早產兒CA4~6個月間引入嬰兒食品。

為更好地保障及促進早產兒身心健康及發育，完成早期疾病的繼續觀察及治療，早期發現生長發育中存在及出現的問題，早期、及時干預及康復指導，家長定期帶早產兒到醫療、保健機構檢查，接受醫務人員的專業指導、治療，稱之為隨訪。

2011年荷蘭報道中度早產兒(胎齡32~35周) 預後的研究，學齡前期(43~49個月)通過家長問卷調查早產兒發育狀況，足月兒(胎齡38~41周)、中度早產兒、極早產兒(胎齡<32周)發育遲緩的比率分別為4.2%、8.3% 及14.9%。VLBW嬰兒20歲時，男性身長、體重仍低於正常出生體重者。英國一項研究顯示，與同班同學比較，ELBW嬰兒11 歲時存在肺功能問題比例高，有較高的呼吸道疾病患病率，其中半數兒童未得到恰當的治療。因此，早產兒隨訪工作非常重要且任務艱巨。

早產兒隨訪中使用CA的概念，早產兒CA(月)=出生後月齡-[40-早產兒胎齡(周)]/4。通常使用CA到2歲，對於胎齡<28周的極早產兒，可能還需延長。

隨訪對象

所有早產兒，特別是胎齡/體重較低、生後患有各類疾病及生長遲緩等問題的早產兒，尤其是VLBW/ELBW嬰兒。

由於成長中的早產兒可存在、發生各器官系統的問題，早期併發症需要繼續檢查、治療，因此，早產兒隨訪應組建多學科、多專業人員參與的隨訪隊伍,需涉及新生兒科、保健科、神經科、康復科、呼吸科、消化/營養科、心血管科、眼科、耳鼻喉科等。參與隨訪的人員應了解早產兒發育特點，早產兒常見疾病診治，嬰幼兒生長發育規律，熟悉嬰兒飲食添加。通常較危重早產兒生後相對早期主要由有經驗的新生兒科醫生隨訪，隨後時期及一些相對病情較輕、胎齡/體重較大早產兒由保健科醫生隨訪。改變隨訪承擔者時需進行完整的信息交接。隨訪中，應以主管醫生為核心，根據早產兒存在的問題，積極協調、組織相關專業人員參與。

隨訪內容

(1)營養支持及指導：根據前述原則，使用恰當的體格生長曲線評估，除關注體格生長指數的絕對值及變化值外，還應特別關注體格生長指標在相應人群中所處的水平，並根據評估結果進行相應的營養指導。

(2)早期合併症的後期管理：關注早產兒早期合併症恢復情況，定期進行相關檢查及治療，如早產兒慢性肺疾病肺功能、肺動脈壓力等，並與相應專科醫生協同工作。

(3)神經系統發育狀況評估及早期干預、康復訓練：需特別關注神經系統發育，除臨床體檢及評估外，還需根據CA選擇恰當的標準化評估方法、量表進行評估，對可疑或存在問題者及時轉診至專科醫生處，進行進一步針對性檢查，必要時早期干預或康復訓練。

(4)早產兒常見合併症的常規篩查：根據現有指南進行眼底檢查、聽力檢查。

隨訪頻度

推薦早產兒隨訪頻度為出院後1~2周內首次隨診，CA6個月內每月1次，CA7~12個月內每2月1次，至少隨訪到CA2歲。隨訪中需根據早產兒營養、生長發育、健康狀況個體化調整隨訪計劃。

①住院期間：各級醫護和家長多交流，建立互相信任和了解，使家長建立早產兒治療、綜合管理包括院內及院外兩部分的理念，認識早產兒出院隨訪、繼續管理是早期治療的延續及健康的保障。

②出院時：醫護詳細介紹出院隨訪方法，包括首次隨訪時間、地點、科室和(或)醫生。

③隨訪時：按基本隨訪計划進行，每次就診後預約下次檢查時間，並根據每例早產兒健康狀況、存在的問題及發育狀況個體化調整。有條件單位可電話提醒家長隨訪，或通過建立早產兒俱樂部、微信、網路等聯絡平台促進早產兒隨訪的開展。

總之，早產兒是高危人群，院內、院外綜合管理是最大限度保障其身心健康的有效方法，需要醫療保健人員、家長共同參與。

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