邊緣性人格障礙的診斷標準

邊緣性人格與自戀性人格是近年來國外學者重視的前緣性話題。學者們爭先討論之。以客體關係、自體心理學的認識，這些患者早期的客體關係出現了問題，對於他們形成病態性人格起到了至關重要的作用。人們認為，邊緣性人格的早期客體關係是溺愛的，而自戀性人格的早期客體關係是嚴厲和壓抑的。這些傷害都是發生在前伊迪普斯階段。這些理論的引進，使我們更加清晰地認識了我們過去曾經常見，但又不能很好認識的臨床問題。 前面樓主提到的過敏性幻覺和過敏性妄想，產生的根源與邊緣性人格的基礎人格相關，這是一個很新穎的觀點。的確，在臨床上常見到，社交恐怖症患者身上出現的「過敏性關係妄想」。這種臨床現象，以邊緣性人格來解釋，這是頭一回見到。這種提法讓人有一種有一種落底的感覺。 不光如此，還有「體象障礙」---軀體變形障礙，讓臨床工作者頭痛的問題，它的產生亦是有人格障礙為基礎的。謝謝樓主引來的好話題。 下面，我再對邊緣性人格障礙病理機製作進一步的解釋： 　　邊緣型人格障礙在客體關係系譜學上是在複合期的位置上，這些問題的成因最常見的是和內在先天過剩的攻擊、愛意衝動的相對缺損或缺少父母方面持續、認可及調和的照顧有關。 　　如果他的攻擊衝動過剩或愛意衝動缺損，複合期的孩子就必須用更多的投射機制來保護內在脆弱的好客體以免其被敵意壓垮。這個年齡層的孩子無法整合好和壞的自體和客體影像且無法建立內在穩定的、足夠好的客體影像；這個年紀的孩子必須不斷地在外在環境中找尋溫暖和關切的供應來源。 　　孩子們會內化他們所感受到的，但那不是外在客體必然真正的特質，即使他們的父母事實上是很好的，他們仍然可能會先把自己過剩的攻擊投射到外在客體上而後再把這敵意的客體內射回來。之後，他們必須分裂掉且投射出這些新近被再內射的敵意客體。根據這個理論，擁有過剩攻擊衝動的孩子便進入一種投射敵意的惡性循環里，結果是導向那分裂且投射出更多敵意的需要。 　　另外一種看法認為，邊緣型人格障礙起因於母親的撫慰能力的缺損。無法提供足夠同理、撫慰和認可的父母，他們的孩子沒有機會去內化這些能力。因此，他們也就沒有學到如何去傾聽自己、撫慰自己以及如何去調合複雜的正負情緒。有些母親為了自己先前未被滿足的依賴需求而必須黏著孩子。這些母親對共生、依賴的行為提供肯定、支持和感情。但她們卻會對分離感到威脅而在面對孩子任何分離—個體化的努力時，變得攻擊、批評、敵意、憤怒、收回供應與肯定。這樣便加強了嬰兒的全好和全壞分裂客體關係。這使得孩子在他行為成熟時感受到被遺棄，因而持續找尋著好的共生客體。 一、臨床特徵： 　　邊緣性人格障礙症患者經常處於危機狀態，經常有情緒的波動，經常一下子好辯激動，轉眼間又憂鬱哭泣，一會兒可能覺得感受不到自己的感覺。 　　因為這群人既依賴又充滿敵意，他們相當依賴周遭親近的人，但當其依賴無法滿足時，則表現強烈的憤怒，因此難以維持深度而親密的關係，意即他們對人的觀感陷入全好或全壞兩極端中，旁人可給予他關心注意，使之有安全感之時刻，便將旁人理想化；但當旁人的付出不能符合其需求時，便對之充滿憤怒嫌惡與批評；反之，他們極怕被依賴的對象所背叛，往往激起對象的生氣憤怒，或率先背叛對方，以測試對象的容忍程度，當對象果真離開他後，他則陷入極大的情緒混亂中，並強化世界無人可信賴，自己是空虛孤獨的存在信念；另一方面他們缺乏自我認同，故無法忍受獨處的孤寂，有長期的空虛感，為了避免空虛孤寂，他們可能隨意與人發生關係，或以自傷，如割腕等，排解內心的空虛無望。其生活模式混亂，社會職業功能遭受極大影響，他們的成就通常低於能力。 二、人格障礙的形成原因 　　人格障礙是由於某種不健全的先天素質，或在後天不良社會環境因素的影響下形成，兩種情況兼而有之。其表現在： 　　（1）生物遺傳因素。血緣關係越近，發生率越高。親生父母有人格障礙的，被收養子女有病態人格的比率高。同卵孿生子比異卵生子在人格障礙、過失和犯罪等方面的一致率更高。 　　（2）病理生理因素。人格障礙患者對靜態和緊張刺激的自主反應程度比正常人低，他們傾向於缺乏焦慮，因而不能從經驗中吸取教訓。 　　（3）後天生活環境和社會因素。這是形成異常人格的外因，而且是很重要的因素。人格障礙患者的異常情緒反應和行為方式上都是兒童成長過程中學得的，兒童期間單純通過觀察、模仿，即可覺得許多情緒反應和行為方式，包括一些社會適應不良的行為，並通過條件反射機理而鞏固下來。追溯人格障礙患者的童年，常可發現不良環境對其人格偏離所產生的影響。童年接受家庭成員特別是父母的行為影響最大。另外成年人在嚴重長期的精神打擊下（如冤獄、單獨隔離禁閉），也會後遺顯著性的人格改變個人的人格一旦形成，往往具有一定的恆定性，要改變並非易事，正所謂「江山易改，秉性難移」。但是，「天下無難事，只怕有心人」。只要加強自我調適和進行各種治療，人格障礙是可以糾正的。 三、人格障礙責在父母 　　所謂人格健康，是指每個人在自身所處的社會文化環境中保持良好的認識水平、平穩的情緒情感、恰當的行為方式和正常的社交與職業功能。青春期是人格形成的一個關鍵時期。人格的發育與環境因素，尤其是家庭因素的關係一直受到精神病學、心理學和社會各界的重視。 　　學術界將父母養育方式分為情感溫暖型、拒絕型、過度保護型和偏愛型。 　　情感溫暖型父母用語言和姿態表示對子女的喜歡，經常讚揚子女，能夠諒解子女的過錯，尊重子女的意見，參與子女活動並為其成功而驕傲。 　　拒絕型對子女事事期望過高，過分限制子女和對可能發生的問題過分焦慮等。 　　偏愛型對子女過分溺愛、遷就和偏袒。 　　國內外諸多研究表明，子女的人格特徵與父母的養育方式密切相關，不良的父母養育方式會造成子女人格偏離，是導致人格障礙、神經症、吸毒等行為問題的危險因素。 　　為了探討青少年人格偏離和青年人格障礙的患病率及其相關因素的關係，我們對中學生和大學生分別進行了人格偏離和人格障礙的系列研究。 　　對中學生的調查是在北京市兩所重點中學和兩所非重點中學進行的。按照流行病學研究的方法，採用自評問卷、「人格診斷問卷」（PDQ－R）、「父母養育方式問卷」（EMBU）調查了1148名初一和高一學生，結果發現14。3％的學生疑有人格偏離，3。7％的學生有人格偏離。資料分析顯示，人格偏離與父母的拒絕和過度保護呈正相關，與父母的情感溫暖呈負相關，父母養育方式、教育程度、學校類型等因素是人格偏離發生的可疑危險因素。 　　在3年後對同一批中學生以同樣方法進行了追蹤隨訪，結果發現他們的人格偏離明顯減少，初中和高中異常的學生轉變為正常的比例分別為81.3％和44.2％，而正常學生轉變為異常的比例僅分別為7.4％和2.6％。可見.隨著年齡的增長.不良的人格傾向大部分會得以改善.這說明對青少年人格偏離進行干預可見成效。 　　對大學生的調查是在某重點理工大學中進行的。我們採用同樣方法調查了2205名一年級學生，經精神科醫生採用「國際人格障礙檢查表」（IPDE）進行檢查，確診人格障礙的患病率為2.5％，其中女性患病率明顯高於男性，且父母關係不和睦家庭是正常家庭的2.5倍，單親家庭人格障礙患病率是雙親家庭的 5.9倍。 　　父母的不良養育方式是人格障礙的危險因素，比如對子女的過分懲罰、羞辱、刻薄和吝嗇，易使子女產生自卑感、無助感和不安全感，害怕失敗和挫折，有較強的逆反心理，對周圍環境容易產生敵對情緒，易記仇報復，使之成為人格障礙高危人群。此外，家庭經濟收入過低和獨生子女亦是人格障礙的危險因素。 　　總之，在我國獨生子女的特定社會環境中，青少年的人格偏離現狀值得引起家庭、學校和社會高度重視。對於青少年人格障礙的預防，首先要提倡正確的父母養育方式，還應創造和睦溫馨的家庭環境，培養獨生子女的獨立性，矯正不良的行為習慣，這樣才能促進孩子的人格健康發育。 四、關於人格障礙的常見問題 　　1、人格障礙的發病率有多少？ 　　各個國家的報道不一，總的說來，人格障礙在普通人群的發病率在5%左右。除了反社會人格障礙常常發生在男性和邊緣型人格障礙常常發生在女性身上之外，其它類型的人格障礙在男女性別的分配上基本持衡。 　　2、人格障礙可以被治癒嗎？ 　　可以。但是過程較為緩慢，且需要心理治療師、患者本人、家庭成員和社會力量的共同參與。我們在治療中，將積極引導病人和家庭社會成員，並布置適當份量的家庭作業，鼓勵他們改變偏態的家庭模式。 　　3、少年人中有思維或行為異常，這是人格障礙嗎？ 　　未滿18歲的少年人（包括高中生），如果出現怪異的思維或行為，並且持續了較長的時間，我們則傾向於把他（她）們的異常定義為「人格障礙傾向」。如對別人的敵視、對他人權利的無視等可能被定義為「行為不良」。（當然，在具體甄別過程中還須排除其它精神疾病） 　　4、年長者中的人格障礙患者還有救嗎？ 　　有救。「江山易改，秉性難移」所涉及的難度是先天遺傳。如果是強烈的遺傳因素，心理治療無效，藥物治療也同樣不能根除。可是，人格障礙患者各種表現中的大部分是來自於後天的經歷，如家庭環境、個人閱歷等。他（她）們的這些異常是可以得到更正的。 　　5、治療人格障礙時，藥物的作用有多大？ 　　在治療這類患者時，尤其在根治方面，藥物無能為力；況且，對於精神分裂樣人格障礙患者應當禁用抗精神病藥物，以免誘發精神分裂症。然而，在臨床醫生的指導下，為了輔助情緒穩定或調節十分強烈的睡眠障礙時，可以短期、少量地使用一些相關藥物。 　　6、家長如何預防孩子的「邊緣型人格」？ 　　有些家長始終不理解自己的孩子為什麼如此怪異：一些時候孩子唯唯諾諾，非常聽話，而有些時候火氣極大，連父母正確的意見也聽不進去甚至公開頂撞；情緒上來的時候風風火火，非要干一番驚天動地的事業，情緒低落的時候則十分懶散，連作業也不肯完成。 　　孩子這種忽冷忽熱的毛病在心理學上叫作「邊緣型人格」，是一種比較常見的心理障礙。那麼孩子為什麼會產生這種心理障礙呢？大量的研究資料表明，「邊緣型人格」的孩子大都有一對或一個有「邊緣型人格傾向」的父母，一些家長在教育子女上，忽冷忽熱，自己高興的時候，孩子怎麼淘氣都聽之任之，要什麼給買什麼，不愛做作業或沒做完作業時，家長便幫孩子編理由唬老師；而當自己心情不好的時候，孩子一點小小的失誤也會招來棍棒，即使正當的要求也會遭到訓斥和責罵。總之，對孩子有時要求得過嚴，有時又要求得過寬，是寬是嚴，完全隨家長的心情而定，沒一個準譜兒。 　　忽冷忽熱的家庭教育不僅會造成孩子的「邊緣型人格」，而且會使孩子的自我評價能力發展受阻，產生嚴重的自卑感及說謊的習慣。孩子在家長潛移默化的影響下，會變得脾氣古怪，情緒飄忽不定，行為猶豫不決，將來在適應社會方面將面臨一定的困難。 　　為此，家長若想矯治孩子的「邊緣型人格」必須徹底改掉自身教育要求上忽冷忽熱的毛病。 　　首先，家長應學會調節自己的情緒，當心緒不定時，應暗示自己「謹防怒中情，慢發喜中言」，否則，把激動的情緒轉移到他人身上，即使不惹禍上身，也會給把自己視為榜樣的孩子造成不良影響。 　　其次，情緒不良時，要盡量減少與孩子的接觸，少過問孩子的事情。例如，在單位與同事生氣，就容易回家後在孩子身上找碴兒，在孩子身上發泄不滿。這裡還要特意提醒那些喜歡「杯中物」的家長，飲酒時及過後要盡量不與孩子見面，一方面會損害家長的形象和尊嚴，另一方面也不宜仗著酒勁「教育」孩子，多數情況下都會由此造成對孩子的苛刻要求和過度放任。 　　最後，要注意當孩子患病的時候、遇到困難的時候，家長千萬不能「心太軟」。此時，憑著樸素的感情放寬對孩子的要求，不僅使原來的教育功虧一簣，而且容易使孩子感到有隙可鑽，將來自動放鬆對自己的要求。 　　７、怎樣作人格評估？ 　　人格評估分為四類：投射、主體、自陳和行為測驗。 　　投射測驗是一種對行為的無意識的內容尤為敏感的工具，就像一台心理顯微鏡。主題視覺測驗有20張畫，有人物和情節的圖片，測驗時要求被測試者按畫面編故事，其目的是喚起被測試者的幻想和對生活中最重要事件的聯想。 　　自陳量表是一種問卷式測驗，自問世以來已經有多種。卡特爾16人格因素問卷是目前公認的權威量表之一。最著名的要屬明尼蘇達多項人格調查表，它有550 個題目，其內容包括身心狀況、婚姻家庭、社會關係、職業等26個方面，幾乎無所不包。每題的回答有三種形式（是、否、不肯定）供被測試者對照，人格的全面對號，它是當之無愧的。 　　美國范桑等人於1984年編出簡化的明氏量表，據稱在多方面優於原量表。宋維真等人1980年對明氏量表是否適用於我國作了研究，結果表明該測驗在我國有一定的使用價值。但因文化和國情的差異，必須修訂，制訂出適合國情的類似問卷。自陳法有種發展趨勢，即有意將投射術用於問卷中，從而探測出隱藏的心理特質。這種測驗多用於戀愛、家庭問卷中。 　　目前，在各大心理諮詢部門經常採用「性格測試」的量表主要為卡特爾人格測試（16PF）和艾森克人格問卷（EPQ）。前者通過因素分析統計法、系統觀察法等來測試被測試者的16種人格特性：樂群性、聰慧性、穩定性、持強性、興奮性、有恆性、敢為性、敏感性、懷疑性、幻想性、世故性、憂鬱性、實驗性、獨立性、自律性、緊張性等。本測試對被測試者的個性、發展、選擇職業等有一定的指導意義。 　　而艾森克人格問卷（EPQ）則是英國倫敦大學心理系和精神病研究所有關人格研究的測試方法，共有四個量表［E：（外向－內向）；M；神經質；P；精神質；L：掩飾性］，廣泛運用於醫學、司法、教育等領域。