丹溪堂中醫門診部小講堂——調理肝臟在婦科臨床上的應用

近期研讀《裘笑梅婦科臨床經驗選》，裘教授傳授了調理肝臟在婦科臨床上的應用經驗。原文如下：

肝為五臟之一，是貯藏血液的主要器官，有調節血量的功能。肝主疏泄，主身之筋膜，開竅於目，其華在爪。肝喜條達，是指肝氣貴於舒暢通達而不宜鬱結，肝鬱則病變橫生；肝為風木之臟，內寄相火，其性至剛，極易變動。肝的生理功能失常，不僅引起肝的本臟病變，如肝氣、肝火、肝陽、肝風等，而且還可擾心、犯肺、乘脾、及腎，引起其他臟腑的病變。臨床所見雜病中，肝病十居六七，所以有人稱「肝為五臟六腑之賊」，寓意是很深的。

肝與婦女的生理、病理關係極為密切。由於肝藏血，全身各部化生的血液，除營養周身外，皆藏於肝，其餘部分下注沖脈（血海）；從經絡循行來看，沖脈起於會陰，挾臍上行，而足闕陰經脈亦環陰器，行抵少腹，故與沖脈相連，肝血充足則血海滿盈，月經能以時下。又因肝主疏泄。性喜條達，肝氣舒暢，血脈流通，則經血按期來潮。若肝的上述生理功能失常，在婦女可引起經、孕、產、育方面的多種病變。正因為肝與女子的生理、病理關係至密，故有「肝為女子先天」之稱。現將治療肝病的常用法則在婦科臨床上的應用，結合個人體驗，簡述如下：

一、舒肝法（疏肝法）

（一）適應症

肝鬱氣滯，木失條達，症見脅肋或脘腹脹痛，胸悶善太息，煩躁易怒，月經不調，痛經或經前乳房作脹，或乳房結核，不孕，或孕後胎動不安，甚則滑胎、小產，或喉中如物梗塞（俗稱梅核氣），或卒然胸悶氣塞，昏厥不省人事，兩手拘緊，須臾復醒。若肝鬱日久，氣滯血瘀，則見經行不暢，經水色黑，夾有血塊，甚則閉經，或產後惡露不下等。舍邊帶紫，脈弦遲而澀。

（二）常用藥物

柴胡、制香附、橘核、橘絡、青皮、枳殼、綠萼梅、八月札、延胡索、烏葯、大麥芽等。

（三）常用方劑

逍遙散、柴胡疏肝散、加味烏葯散、蒺麥散。

（四）施治注意點

《內經》說：「肝欲散，急食辛以散之」，「木郁達之」。逍遙散和柴胡疏肝散，即是根據《內經》之旨，從仲景四逆散演化而來，肝鬱證一般多用之，惟逍遙散更宜於脾虛肝鬱之證。加味烏葯散為治療氣滯痛經的常用方。蒺麥散是本人的經驗方，對經前乳脹，或乳房有塊有尤有良效。若肝鬱化火，宜仿丹梔逍遙散；肝鬱血瘀，當於疏肝理氣中，兼以活血化瘀之品。

病案舉例

患者董XX，34歲，未婚，小學教師。閉經四月，自覺胸悶，煩躁易怒，兩乳經常脹痛，痛甚牽及腋下，心悸頭暈，失眠多夢。脈弦細，苔薄白，舌質微紫。病由情志不遂，精神抑鬱，肝失疏泄所致。治宜疏肝理氣解郁，擬方：當歸15克、制香附9克、薄荷4.5克、大麥芽15克、炒赤芍15克、炒枳殼12克、白蒺藜9克、橘核絡各4.5克、柴胡9克、茯苓12克、茯神12克、王不留行9克、制遠志4.5克。七劑。

二診：葯後胸悶減輕，兩乳脹痛好轉，但月經未轉，脈舌同前。治守前法：當歸15克、柴胡9克、茯神12克、雞血藤15克、炒赤芍15克、炒枳殼12克、合歡皮12克、制香附9克、丹參15克、小青皮9克、紅花6克、炒川芎4.5克。七劑

三診：葯後經轉量少色淡，心悸失眠好轉，兩乳脹痛顯減，脈舌如前。治宜疏肝養血通經：當歸9克、炒枳殼15克、炒川芎4.5克、制香附9克、柴胡9克、丹參9克、紅花2.4克、綠萼梅4.5克、炒白芍9克、茯苓12克、茯神12克、火麻仁9克。七劑。另配逍遙丸250克，上午服6克；歸脾丸250克，下午服6克。

按：本例閉經得之精神創傷，系肝氣鬱結，氣滯血瘀所致，故首方以逍遙散合蒺麥散疏肝解郁，葯後症情減輕，續用原法增減而經水得轉。三診以疏肝理氣為主，配合養血通經，並加服逍遙丸、歸脾丸，既增強疏肝解郁之力，又補養心脾而助氣血生化之源，以鞏固療效。

二、瀉肝法

（一）適應症

肝經實熱，肝火旺盛，或肝陽上亢而見脅肋脹痛，頭暈頭痛，面目紅赤，心煩易怒，口苦而干，尿黃便秘；婦女多見月經先期，量多色鮮紅，崩漏，妊娠惡阻，胎動不安，流產，赤帶，陰腫，陰癢等。舌邊紅，苔黃，脈弦有力。

（二）常用藥物

桑葉、菊花、黃芩、龍膽草、梔子、夏枯草、石決明、白蒺藜、決明子、羚羊角等。

（三）常用方劑

羚羊鉤藤湯、龍膽瀉肝湯、清肝止淋湯之類。

（四）施治注意點

瀉肝法是以苦寒清熱瀉火的藥物為主，使肝熱得清，肝火得泄，肝陽得平。但由於肝熱有輕重之異，病勢亦有偏上偏下之不同，故瀉肝之法有涼肝、清肝、泄肝、抑肝、平肝之殊，臨床當因證致宜。例如：涼肝宜桑、菊，清肝宜梔、芩，泄肝宜龍膽、大黃，抑肝宜柴胡、青皮，平肝則取決明、天麻。均屬瀉肝之葯，但同中有異，臨證注意選擇應用。

病案舉例

患者林XX，47歲，工人。肝鬱氣滯，久則化熱，肝膽鬱火上擾，頭脹痛，胸悶氣逆，全身筋脈酸楚，噯氣頻作，經行量多色紫，夜來少寐，乍寒乍熱，尿赤便秘，病起有年。舌絳苔黃，脈弦。治仿龍膽瀉肝湯意：龍膽草9克、柴胡9克、炒黃柏9克、代赭石12克、焦梔子9克、車前子9克、靈磁石30克、黃芩9克、澤瀉9克、土茯苓15克。五劑。

二診：葯後病情無明顯改善，恐病重葯輕，改用龍膽瀉肝湯合當歸龍薈丸加減：當歸9克、焦梔子9克、炒枳殼9克、龍膽草9克、蘆薈9克、黃芩9克、決明子30克、澤瀉9克、制女貞12克。五劑。

三診：前投龍膽與龍薈兩方合化，病情明顯好轉。脈弦細，舌質略絳。再步前意：當歸9克、黃芩9克、龍膽草9克、焦梔子9克、枳殼9克、紫貝齒30克。七劑。

四診：續服瀉肝清火之劑，肝膽之火得平，症情大減，夜寐欠安，脈勢向緩，舌質轉潤。治宜調理：當歸9克、天花粉9克、柴胡9克、龍膽草4.5克、炒白芍9克、澤瀉9克、辰茯神12克、大生地30克、靈磁石30克、制遠志4.5克、生甘草4.5克。七劑。

按：「氣有餘便是火」。本例因肝鬱氣滯，久郁化火，木火上擾而見頭痛、失眠等症，且經來量多，乃血熱使然；尿黃便秘，舌絳苔黃，脈弦，是肝膽實熱之候，故一至三診均用瀉肝之法，乃得木火平息，而諸症悉解。善後以滋養與清泄並用，既照顧到正氣，又不忘攻邪，標本兼顧，以杜復轍。

三、鎮肝法

（一）適應症

肝陽上亢，肝風升擾而致頭暈目弦，面紅目赤，心悸寐劣，肢體麻木振顫，甚則手足抽搐，不省人事，口乾咽燥，在婦女可見子癇、產後發痙等。舌紅少苔，脈弦細數。

（二）常用藥物

石決明、珍珠母、鱉甲、龜板、牡蠣、紫貝齒、龍齒、靈磁石等。

（三）常用方劑

鎮肝熄風湯、牡蠣龍齒湯。

（四）施治注意點

蓋肝為風木之臟，必賴營陰滋養，肝木始不橫逆，肝陽得潛，而無陽亢風動之變。婦女陰血易耗，故肝陽易亢，風木易動。鎮肝葯多屬介類潛陽、重鎮降逆之品，宜於治標，臨床應配滋陰養血，或清熱涼肝等葯，以冀標本兼顧。鎮肝熄風湯即是其例。牡蠣龍齒湯為本人的經驗方，用於防治子癇，效果較為滿意。

病案舉例

患者陸XX，31歲，工人。妊娠七月，頭暈目眩耳鳴，下肢浮腫，大便乾結，動則氣逆。脈弦小滑，舌質略紅絳。血壓148/104mmHg。西醫診斷為「妊娠毒血症」。中醫辨證系陰液虧損，肝風內動。治宜滋陰鎮肝熄風：大生地30克、鮮石斛9克、制女貞15克、制黃精12克、炒槐米30克、煅石決明30克、決明子30克、靈磁石30克、黃芩9克、桑寄生9克。三劑。

二診：葯後眩暈減輕，大便轉潤，氣逆亦平。仍守原法：大生地30克、制黃精12克、桑寄生9克、黃芩9克、生牡蠣30克、制女貞15克、炒槐米30克、靈磁石30克、杭白芍9克、煅石決明30克。五劑。

按：妊娠營血聚以養胎，機體相對處於陰液偏虛狀態。蓋肝為風木之臟，必賴營陰滋養，風木始寧謐不動。今營陰內虧，木失涵養，肝陽化風升擾，故見症如斯。治療以滋養營陰為主，俾水能涵木；復加鎮肝之品，以增強平熄內風之效。

四、養肝法

（一）適應症

肝血不足，木失涵養而見面色蒼白，眩暈，目干，視物不清，肢體麻木，爪甲不榮，皮膚乾燥粗糙，在婦女則見月經過少、閉經、胎不易長或滑胎、小產、產後發痙、乳汁缺少等。舌淡紅苔薄，脈濡細或弦細。

（二）常用藥物

生地、當歸、白芍、丹參、何首烏、雞血藤、枸杞子、阿膠、柏子仁、川芎等。

（三）常用方劑

四物湯、調肝湯、定經湯之類。

（四）施治注意點

四物湯為治血虛證的基本方，肝血不足者恆多用之；調肝湯多用於肝血不足，沖脈虧虛而引起的痛經、月經過少、閉經等症；定經湯則用於肝腎虧損而致的月經錯亂無定。

病案舉例

患者潘XX，22歲，學生。室女經汛不調，閉經六個月，頭暈，面色白，筋脈拘急，肢體麻木。舌質尚潤，脈細。肝血不足，經源衰少而致閉經。治宜滋養肝血以調經：大熟地15克、酒炒當歸9克，赤白芍各9克、制香附9克、川芎2.4克、炙黃芪24克、青皮4.5克、丹參30克。

二診：上方連服十餘劑，經轉，量中等。脈舌如前。治守原法：酒當歸9克、丹參15克、川芎2.4克、生熟地各15克、牡丹皮9克、制香附9克、赤白芍各9克、茜草9克、陳皮4.5克。

按：經水為血所化，五臟之中，肝藏血，又足闕陰肝的經脈，與任脈交會。因此，肝血不足，沖任失養，可引起閉經等疾。本例閉經而伴見頭暈、面色白、筋脈拘急、肢麻、脈細等癥候，顯系肝血不足所致。故方用當歸補血湯合四物湯補血養肝以資經源，乃獲效機。

五、滋肝法

（一）適應症

肝陰不足，木失涵養，症見頭暈目眩，視物不清，形瘦脅痛，失眠多夢，五心煩熱，口乾咽燥，大便偏干，婦女則見月經先期量少、閉經、崩漏、妊娠惡阻、滑胎、子癇、臟躁等證。舌質紅絳少苔，脈弦細帶數。

（二）常用藥物

生地、天冬、麥冬、枸杞子、女貞子、何首烏、阿膠、牛膝、山萸肉等。

（三）常用方劑

一貫煎、杞菊地黃湯、兩地湯、生地龍牡湯。

（四）施治注意點

肝血虛與肝陰虛本質是一致的，只是程度上有輕重不同而已，兩者往往是互為因果。陰虛不能制陽，常可導致肝陽偏亢；水虧不能涵木，亦可引起內風升擾。所以，滋肝法常與潛陽熄風葯同用。一貫煎多用於陰虛脅痛，月經澀少等證；杞菊地黃湯宜於陰虛風擾的眩暈之證；兩地湯則用於陰虛火旺而致的月經先期、量少，甚則閉經等證；生地龍牡湯是本人的經驗方，宜於陰虛血崩等證。

病案舉例

患者王XX，38歲。久患肝炎，自覺肝區隱痛，自去年以來，經量逐月減少，漸至閉經，伴眩暈腰酸，口乾咽燥，五心煩熱。舌質偏紅，脈弦細。肝腎陰虧，沖任不足。擬滋養肝腎以調沖任，方用一貫煎加味：北沙參12克、生地15克、麥冬9克、當歸12克、枸杞子12克、川楝子9克、白芍9克、川芎4.5克、丹參15克。上方隨症加減，連服月余，肝痛基本消除，經轉量較少，余症宜見減輕。

按：一貫煎有滋養肝腎，疏肝理氣作用。個人對於慢性肝炎引起的月經不調，中醫辨證屬肝陰虧損者，多用本方隨證加減，效果良好。本案是其例也。

六、溫肝法

（一）適應症

肝陽不足，陰寒凝滯，症見少腹冷痛，得溫痛減。若厥陰寒氣上逆，可見巔頂頭痛，嘔吐涎沫，常伴畏寒怯冷，肢末不溫；在女子則經行少腹拘急冷痛，經水澀水色黯，閉經，或寒氣結成瘕塊等證。舌質白滑，脈沉弦遲。

（二）常用藥物

肉桂、川椒、小茴香、台烏葯、吳茱萸、巴戟天、葫蘆巴、蓯蓉等。

（三）常用方劑

暖肝煎、金鑒吳茱萸湯、溫經湯之類。

（四）施治注意點

陽虛陰盛，寒滯肝經，當以溫陽散寒為治。暖肝煎是溫補肝陽之通用方，一般用於寒疝疼痛等證，亦可用於婦女寒氣結成瘕塊，停積少腹。吳茱萸湯多用於肝胃虛寒，濁陰上逆之巔頂痛，嘔吐涎沫等證。溫經湯則用於血虛肝寒的月經不調諸證，尤適合於虛寒性的痛經，月經愆期，經行澀少，閉經等。

病案舉例

患者周XX，24歲。痛經已歷五年，逐漸加重，經行後期量少，色淡紅，痛時伴有噁心、畏寒、四肢不溫，不能起床，需注射止痛針方能緩解。舌質淡紅，脈弦細遲。經汛將至，憑症參脈，良由肝經虛寒，胞宮不溫，寒凝血滯，不通則痛。治宜溫肝散寒調經：酒炒當歸9克、肉桂末1.5克、仙半夏9克、廣木香9克、酒炒赤白芍各9克、乾薑1.5克、青陳皮4.5克、炒川芎4.5克、吳茱萸1.5克、孩兒參15克。五劑。

二診：葯後本月經汛如期，經量中等，腹痛顯減，泛惡已止。脈弦細，苔薄白。續用原方三劑。

按：患者痛經而伴見經行後期畏寒，肢冷，脈弦細遲，舌淡紅，顯系肝經虛冷，寒滯胞宮所致。故用溫經湯加減暖肝散寒，溫經血脈而奏效迅捷。

以上是肝病治療的常用幾個法則。此外，尚有緩肝、搜肝、破肝等法，不一一分述。值得指出，上述各法是密切相關的，如養肝與滋肝，滋肝與鎮肝，舒肝與瀉肝，溫肝與舒肝等，常相互配合應用，不可截然分割。

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