【ICD-11診斷類別與標準】ICD-11精神與行為障礙(草案)關於分離性障礙診斷標準的進展

文章來源：中華精神科雜誌, 2017,50(6) : 414-416

作者：胡昊 王振 蘇珊珊 Oye Gureje 肖澤萍

分離性障礙以記憶、思維、身份、情感、感覺、知覺等成分正常整合過程中出現非自主擾亂或中斷為特徵。國內精神科就診人群中，分離性障礙所佔比例高於一般人群，危害性大。國內1項大型流行病學研究應用分離體驗量表評估了423例住院患者、304例門診患者和618名工廠工人，結果顯示在門診患者中可識別出病理性分離障礙患者，但在一般性人群中相對罕見，而病理性分離在創傷人群中更為常見^[1]。Yu等^[2]的研究顯示精神分裂症與分離性障礙存在較高的共病率，驗證了以上結論。ICD-11精神與行為障礙（草案）（以下簡稱ICD-11）與DSM-5有關分離性障礙的診斷標準一致性較高，僅稍存在差異。如相對於ICD-11，DSM-5將分離性障礙診斷類別進行了簡化，僅列出分離性身份障礙、分離性遺忘、人格解體與現實解體、其他註明的分離性障礙以及未註明的分離性障礙。分離性身份障礙在DSM-5中涉及疾病範圍廣，包含ICD-11中附體出神障礙及複雜性分離闖入障礙；此外DSM-5將出神障礙歸類入其他註明的分離性障礙。相對於ICD-10，ICD-11在分離性障礙診斷上有較大調整。首先，在ICD-10診斷系統中，分離性障礙曾被稱為分離轉換性障礙，位於神經症性、應激相關的及軀體形式障礙章節中。ICD-11不再納入轉換障礙,原因如下：（1）轉換障礙僅基於精神分析的概念，該概念目前僅是眾多未得到驗證的諸多病因假說之一；（2）非精神科醫生未廣泛接受這一概念；（3）患者通常無法接受這個診斷；（4）該障礙應該從腦及精神2個層面來理解，而不是僅從其中某一個方面來闡述；（5）需同時滿足心因性病因及排除詐病，臨床實踐中操作難度大，因此ICD-11工作組建議摒棄轉換性障礙概念^[3]。第二，ICD-10的分離轉換性障礙範疇較局限，主要指部分或完全喪失了對過去的記憶、身份意識、即刻感覺及身體運動控制4個方面的正常整合。ICD-11則擴展到包括記憶、思想、身份、情感、感覺、知覺、行為或身體控制等多個方面。第三，在分離性障礙分類方面，ICD-11也做出了諸多調整：（1）ICD-10中分離性運動障礙、分離性抽搐、分離性感覺麻木和感覺缺失、分離性木僵屬於獨立診斷，而ICD-11中將這4種分離性障礙合併為分離性神經癥狀障礙；（2）刪除混合性分離轉換障礙部分；（3）刪除剛塞（Ganser）綜合征；（4）刪除見於童年和青少年的短暫的分離轉換性障礙。第四，值得一提的是，ICD-10分離轉換性障礙各亞型未提出功能性損害標準，而國外研究顯示分離性障礙患者精神癥狀豐富且長期社會功能受損^[4,5]。因此ICD-11分離性障礙各診斷分類的診斷要點均強調所引起癥狀足夠嚴重，嚴重損害個人、家庭、社會、教育、職業及其他重要領域功能。下面探討ICD-11分離性障礙各亞診斷的變化。

一、分離性神經癥狀障礙(dissociative neurological symptom disorder)

有一類就診於綜合醫院的患者以運動障礙、感覺障礙、抽搐、木僵等神經癥狀為主訴，但其癥狀與神經解剖特徵不相符，神經科醫生多不予干預，認為隨著時間可以自愈。但縱向研究顯示這些分離性神經癥狀會持續多年，嚴重影響患者的社會功能^[6,7]。ICD-10將這些癥狀歸因於個體不愉快矛盾衝突，而分離性神經癥狀障礙並非都有創傷經歷等心理應激，一部分慢性疼痛、外傷患者也可表現出分離性運動障礙等癥狀^[6]，因此ICD-11專家組不再強調個體不愉快矛盾衝突與神經癥狀的因果關係，同時為了提高ICD-11臨床實用性並簡化診斷流程，ICD-11將具有此類特徵的患者診斷為分離性神經癥狀障礙。

二、分離性遺忘（dissociative amnesia）

ICD-10的分離性遺忘診斷僅需滿足:（1）對於具有創傷或應激性質的近期事件存在部分或完全性遺忘；（2）不存在腦器質性障礙。ICD-11在此基礎上指出，在其他分離性障礙(如分離性身份障礙)或其他精神障礙(如複雜性創傷後應激障礙)疾病中所表現出的記憶缺失不可再診斷為分離性遺忘。ICD-10一般性描述中指出分離性遺忘極少數情況下可出現漫遊，臨床研究中僅有少數個案報道^[8,9]，並無大規模研究；分離性遺忘患者如出現漫遊表現則應將其歸類為分離性漫遊。但臨床中很少應用分離性漫遊診斷。為提高ICD臨床診斷適用性，ICD-11不再應用分離性漫遊診斷，漫遊以標註的形式存在於分離性遺忘診斷中，即診斷分離性遺忘，須註明是否伴有漫遊。

三、人格解體與現實解體障礙（depersonalization-derealization disorder）

ICD-10中人格解體與現實解體障礙歸類於其他神經症性障礙，而ICD-11將其歸類為分離性障礙。已有研究證實人格解體患病群體與現實解體患病群體在人口學特徵、疾病特徵及共病方面無顯著性差異^[10]，因此ICD-11建議將兩者合併診斷。人格解體與現實解體障礙癥狀也可見於其他類型分離性障礙(分離性身份障礙)，但該障礙更強調不真實感等感知覺表現。

四、出神障礙與附體出神障礙（trance disorder, possession trance disorder）

ICD-10出神與附體出神障礙作為一個診斷存在，敘述較為籠統，臨床適用性差。ICD-11分別敘述出神障礙及附體出神障礙診斷要點，使臨床醫生應用ICD-11診斷該疾病時有據可依。出神障礙與附體出神障礙臨床特徵差異明顯，出神障礙患者通常表現出重複一系列局限運動、姿勢、發音等相對簡單的行為，這些行為通常自主發生，不受個體控制，也非為外界力量所控制；附體出神障礙患者則常表現為一些列更為複雜的行為，這些行為由某些神、力量、靈體等所控制。

五、複雜性分離闖入障礙(complex dissociative intrusion disorder)

ICD-10無複雜性分離闖入障礙的診斷，ICD-11首次將其作為獨立診斷單元納入。該診斷類型在DSM-5其他規定的分離性障礙章節中有所描述。複雜性分離闖入障礙臨床特徵如下：（1）擁有2種或2種以上整合不良的分離身份，每種分離性身份均有其特有的經歷、感知、構想等；（2）優勢身份持續而頻繁地闖入其他分離性身份的某些成分，即使這些身份不能完全控制個體的意識或行為；（3）闖入癥狀多為不愉快的，此時個體可能會、也可能不會意識到闖入癥狀與其他分離性身份有關；（4）闖入癥狀可能與創傷經歷再現有關；（5）複發性分離闖入障礙通常與嚴重或慢性創傷性事件有關。複雜性分離闖入障礙與分離性身份障礙鑒別診斷難度高，爭議性大，ICD-11提出如下鑒別要點：（1）複雜性分離闖入障礙患者不同身份間不會發生完全地切換；（2）分離性身份障礙患者不同身份間反覆發生完全徹底地切換。另外，闖入性癥狀也可見於創傷後應激障礙，應注意鑒別：創傷後應激障礙闖入性癥狀僅發生於創傷再體驗過程中，其與創傷經歷密切關聯；複雜性創傷闖入癥狀則與創傷經歷無關。

六、分離性身份障礙(dissociative identity disorder)

長期以來，分離性身份障礙一直被精神病學家視為爭議性診斷。分離性身份障礙很少單獨存在，通常與創傷後應激障礙、抑鬱障礙、強迫障礙等精神疾病共病，其原因可能與創傷效應多樣性有關。國外研究顯示分離性身份障礙在精神科臨床極為常見，約1%就診於精神科急診室的人群符合分離性身份障礙診斷標準^[11]。分離性身份障礙在ICD-10診斷系統中使用多重人格障礙的診斷，位於其他分離轉換性障礙的框架下，僅對多重人格障礙特徵進行了粗略描述，未詳細列出診斷要點及鑒別診斷。ICD-11應用分離性身份障礙的概念，並將其作為獨立的診斷單元。ICD-11分離性身份障礙的診斷要點:（1）2種或更多的未充分整合的分離性身份，每種身份具有其特徵性的經歷、感知、構想等；（2）至少有2種身份相對完善，每種身份均有一套獨立的感覺、情感、思維、記憶和行為；（3）癥狀不能更好地由其他精神行為障礙所解釋；（4）癥狀足夠嚴重可嚴重損害個體、家庭、社會、教育、職業及其他領域功能。分離性身份障礙鑒別診斷方面，ICD-11對ICD-10進行了完善：出神附體障礙患者也可出現分離性身份掌控意識的情形，但患者認為這種情形由外部附體力量所致；創傷後應激障礙患者在再體驗癥狀發作時也可出現分離性身份障礙表現，但癥狀僅在再體驗癥狀發作時才發生。

總之，WHO工作組希望通過ICD-11的臨床應用，提高分離性障礙診斷的臨床實用性並簡化診斷流程。

參考文獻（略）