《婦產科手冊》——盆腔臟器脫垂

概況

盆腔臟器脫垂的術語及分類

正常盆腔解剖見圖10-2，常見的盆腔臟器脫垂見圖10-3。

De Lancey盆底支持系統三水平學說

1.頂部：陰道頂端及子宮的支持，包括主骶韌帶複合體。

2.中部：陰道筋膜及其周圍附屬結構的側方支持，包括恥骨宮頸筋膜及盆筋膜腱弓。

3.底部：尿道及會陰體的支持。

盆腔脫垂的傳統術語

子宮脫垂（uterine prolapse）：指子宮體及宮頸脫入陰道或從陰道內脫出。膀胱脫垂（cystocele）：指膀胱脫入陰道內。直腸膨出（rectocele）：指直腸前壁脫入陰道內。腸疝（enterocele）：指腸管或腹膜脫入陰道上段內。陰道穹隆脫垂（vaginal vault prolapse）：指子宮切除後陰道殘端脫垂，常伴腸疝。

盆腔脫垂的定量分度

盆腔脫垂的定量分度（pelvic organ prolapse quantification,POP-Q）詳細地描述盆臟支持結構缺陷的程度（圖10-4），便於臨床研究。POP-Q系統以處女膜做為參照點，定為0。負數表示測量的指示點位於處女膜上方，正數表示測量的指示點脫垂至處女膜下方。

盆腔臟器脫垂的POP-Q分度（圖10-5）。0度：無脫垂，I度：指脫垂最遠端距處女膜上方>1cm，II度：指脫垂最遠端距處女膜緣上方或下方≤1cm，III度：指脫垂最遠端距處女膜緣下方>1cm，但≤陰道全長-2cm（陰道全長減去2cm是II度和III度的分界線），IV度：下生殖道全長全部脫出於處女膜緣下方。美國的盆底專科醫生多採用POP-Q分度，但普通婦科醫生仍用傳統簡單的分度方法，例如Bader-Walker分度方式。

國內常用的子宮脫垂臨床分度

患者平卧用力向下屏氣時子宮下降最低點為分度標準，子宮脫垂分為3度：Ⅰ度（輕型）：宮頸外口距處女膜緣<4cm，尚未達到處女膜緣;重型：宮頸外口已。Ⅱ度（輕型）：宮頸已脫出於陰道口外，宮體仍在陰道內;重型：宮頸及部分宮體已脫出至陰道口外。Ⅲ度：宮頸及宮體全部脫出至陰道口外。

盆腔臟器脫垂的診斷及評估

病人常因陰道有塊狀物脫出而就診。大多數脫垂患者無癥狀或無特異性癥狀，很多患者的主訴可能與脫垂無關。性功能障礙及腸道癥狀與脫垂嚴重程度無相關性。嚴重脫垂可能導致排尿、排便困難，有些患者需要將脫垂器官回納陰道以幫助排尿和排便。

病史

應詢問脫垂的嚴重程度及其對日常活動的影響，有無壓力性或急迫性漏尿，有無排尿困難或複發性尿路感染，有無便秘及糞漏。一定要詢問性生活情況及有無性交困難，性生活情況常決定脫垂的治療方法。

盆腔檢查

置入單葉陰道窺器檢查陰道各腔室缺陷，前壁脫垂常伴發頂端脫垂。分別以膀胱截石位及站立位檢查病人，讓患者做深呼吸後用力向下屏氣（Valsalva動作）以確定最大脫垂程度。三合診檢查評估有無腸疝及後壁缺陷。評估盆底肌及肛門括約肌肌力。

非手術治療

多數輕度脫垂不需手術治療。很多患者第一次發現子宮脫垂時會很驚恐，要告訴她們這是良性病變，常與正常分娩有關。防止便秘及慢性咳嗽，避免提舉重物，肥胖者應減肥。

盆底肌鍛煉

參考尿失禁章節。

子宮托治療

有效、便宜及無創，是各類脫垂患者的一線治療。子宮托形狀很多（見圖10-6），大致分支持型和填充型，最常用的是環形（支持型，圖10-6），其次是喇叭形（填充型，圖10-7），重度脫垂有時可用方塊形（cube pessary，圖10-8）。

環形宮托（ring pessary）：開始用中號，例如4號環形宮托，一端置於陰道後穹隆，另一端置於恥骨聯合後，根據宮托是否滑出及患者的舒適度更換宮托。

喇叭形或莖桿形（Gellhorn）宮托常用於重度脫垂，喇叭端放入陰道頂部。

首次放置或重新放置宮托後，1～2周後隨訪。如果起效，第一年每3個月隨訪一次，此後每半年隨訪一次。

病人可以每天或每周取出子宮托並清洗，如果病人不能自行取出並再放置子宮托，可以每4～6周在門診複查子宮托情況。

手術治療

術前談話

手術旨在糾正解剖缺陷，複發率達15%～30%。手術不能改善腸道功能及性功能，並可能導致性交困難和疼痛。脫垂術後可能會發生尿失禁。經腹做骶韌帶陰道固定術時可同時加行Burch術（NEJM2006;354:1557）或尿道中段懸弔帶術（NEJM2012;366:2358），以減少術後尿失禁的發生。脫垂手術多在婦女完成生育之後進行。

前腔室缺陷

前腔室缺陷（anterior compartment defect）指膀胱脫垂或膀胱尿道脫垂。

陰道前壁摺疊術

陰道前壁摺疊術（Kelly-Kennedy plication）是沿陰道中線縱行摺疊縫合陰道肌層（筋膜層），剪除多餘的陰道黏膜（上皮層）。該術式已有100餘年歷史。雖長期療效不滿意，但簡單易行，仍廣泛應用。

缺陷部位修補術

特異位點缺陷（site-specific defect）的概念雖早在美國提出，但確認位點缺陷很困難，在臨床應用很難標準化，且術後效果並不理想，此術沒有在美國廣泛推廣。

可經腹、經腹腔鏡或經陰道手術，將陰道縫合在盆筋膜腱弓上（陰道旁側修補術）或者摺疊縫合盆腔內筋膜來修補中央型缺陷。

中盆腔缺陷

中盆腔缺陷（apical defect）指陰道穹隆脫垂。如果子宮存在，可先行子宮切除術，但僅做單純子宮切除是不夠的。

骶骨陰道固定術

骶骨陰道固定術（sacrocolpopexy）是使用植入材料經腹或腹腔鏡將陰道或子宮懸吊在骶骨前縱韌帶上，植入材料通常使用聚丙烯網片。優點：恢復了陰道的正常解剖位置，保留了陰道長度，複發率低。缺點：有開腹手術的併發症。可發生網片侵蝕的併發症，但比陰道網片低。

宮骶韌帶懸吊術

宮骶韌帶懸吊術（uteroligament suspension, ULS）將陰道穹隆懸吊在雙側宮骶韌帶上，將兩側韌帶向中線縫合拉近，使直腸子宮陷凹消失。術中同時行膀胱鏡檢查排除輸尿管損傷或扭曲。

骶棘韌帶固定術

骶棘韌帶固定術（sacrospinous ligament fixation,SSLF）將陰道頂端懸吊於單側或雙側骶棘韌帶上。此術可導致陰道向後彎曲。如損傷陰道血管及坐骨神經分支，可發生術中出血或術後臀部疼痛。SSLF與ULS的術後隨訪效果基本相同（JAMA 2014;311:1023）。

後腔室缺陷

後腔室缺陷（posterior compartment defect）指直腸向陰道內膨出。

陰道後壁修補術或陰道後壁會陰修補術

陰道後壁修補術（posterior colporrhaphy）或陰道後壁會陰修補術（posterior colpoperineorrhaphy）很常用，是將兩側肛提肌向中線摺疊縫合。應避免切除過多的陰道黏膜及會陰皮膚導致陰道狹窄，25%患者術後會出現性交困難。可採用缺陷部位（site-specific）修補來糾正直腸膨出。

高齡無性生活患者的手術治療——全陰道切除及陰道封閉術

全陰道切除及陰道封閉術（colpocleisis）是完全切除陰道黏膜，將膀胱筋膜及直腸筋膜做多個荷包縫合關閉陰道，複發少見。

陰道縱隔形成術　

陰道縱隔形成術（La Fort陰道半封閉術）適用於重度子宮脫垂，不能耐受長時間手術的高齡患者。根據情況決定是否術前進行子宮內膜活檢及宮頸細胞學檢查排除惡性病變。5%的患者術後可複發。

陰道網片

盆腔臟器脫垂即是盆腔疝，近幾年無張力修補腹無張力修補腹壁疝的理念及各種生物及合成網片已用於盆底重建，但因併發症及費用問題，國內外臨床爭議很大。目前，對於子宮脫垂患者是否常規使用陰道網片（transvaginal mesh）尚無定論。美國強生愛惜康公司的Prolift, Prolift M, Prosima, 及TVT Secur等產品於2012年6月退市。

生物補片與合成網片的比較

大多數用於子宮脫垂修補的生物補片是異體移植的補片，包括豬真皮和牛心包膜等。生物補片通常不會增加手術併發症，但補片可被吸收，不能提供長期支持。永久性合成網片可降低盆腔脫垂的複發，但網片可導致併發症。大多數合成網片是通過穿刺針將網片錨定在適當的位置，可用於陰道前壁複發性脫垂者（OG 2011;118:1459）。

FDA關於陰道網片併發症的警示

FDA於2008年及2011年向公眾發出兩次警示：陰道網片置入後可侵蝕陰道黏膜引起網片外露、感染、疼痛、泌尿道癥狀、陰道疤痕、性交困難、脫垂複發、新發尿失禁或尿失禁複發等併發症。

FDA向醫務人員建議：

大多數盆腔臟器（POP）脫垂可以不用網片而被治癒。網片是永久性植入物，會使將來的任何修補術更困難。網片可導致併發症及再次手術。與陰道放置網片相比，經腹放置網片發生網片併發症的風險要低。

「本文選自由美國婦產科醫生鄭勤田（Thomas Zheng）和廣州市婦女兒童醫療中心婦產科醫生共同撰寫，人民衛生出版社出版的《婦產科手冊》（書號21018）。經作者及人民衛生出版社授權發布。該書已在人衛社網上商城、噹噹、淘寶等各大網站全面上市。本文選自手冊 305-310頁」。