咳嗽3

　　　　咳 嗽 　　(定義] 　　咳嗽是指肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言。為肺系疾病的主要證候之一。 　　 病名釋義： 　　1．咳，有聲無痰；嗽，有痰無聲。臨床上一般為痰聲並見，很難截然分開，但有時可資鑒別病理性質，以明確其重點。如； 　　乾咳－－－為肺氣不清－－多屬燥邪，氣火。 　　痰嗽－－－為脾家有濕－－－多因痰濕內蘊。 　　《素問病機氣宜保命集．咳嗽論》雲。「咳嗽為有痰有聲，蓋因傷於肺氣，動於脾濕，咳而為嗽也。」 　　《醫學入門。辨咳嗽》曰；「咳因氣動為聲，嗽乃血化為痰，肺氣動則咳，脾濕動則嗽，脾肺俱動則咳嗽俱作。」 　　2．肺系，出於《靈樞．經脈篇》，其範圍包括氣管、喉，鼻等，實際上是呼吸系統的總稱。 　　[歷史沿革) 　　一、《內經》對咳嗽作了專篇論述 　　《素問。咳論》指出；「肺之令人咳，何也?歧伯對曰。五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。。說明咳嗽一證雖屬肺病，但五臟六腑功能失調，都能引起咳嗽，並且表現不同特徵，即。肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹……。」「五臟之久咳，乃移於六腑。脾咳不已，則胃受之， 胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出……。」為辨證奠定了理論基礎。 　　二、隋．巢元方么諸病源候論》分類為十種咳 　　《諸病源候論．咳嗽候》指出。「又有十種咳。一曰風咳，語因咳言不得竟是也。二日寒咳，飲冷食寒入注胃，從肺脈上氣內外合，因之而咳是也。三日支咳心下鞭滿，咳則引痛，其脈反遲是也。四日旰咳，咳而引脅下痛是也。五日心咳，咳而唾血，引少陰是也。六日脾咳，咳而涎出續續不止，引少腹是也。七曰肺咳，咳而引頸項而唾涎沫是也。八曰腎咳，咳則耳聾無所聞，引腰臍中是也。九日膽咳，咳而引頭痛口苦是也。十曰厥陰咳，咳而引舌本是也。。這種分類法，雖然體現了辨證思想，但名目繁多，臨床難以掌握應用。 　　三、金元。張從正《儒門事親》指出外因六氣皆能致咳 　　《儒門事親。嗽分六氣毋拘以寒說》指出，風、寒、暑、濕、燥，火六氣皆令人咳，非獨寒邪。他說。「豈知六氣皆能嗽，若謂咳止為寒邪，何以歲火太過，炎暑流行， 金肺受邪，民病咳嗽，……若此之類，皆生於火與熱也，豈可專於寒乎。」補充了《素問。咳論》僅以。寒。邪為外惑致病之因的不足。 　　四、明。張介賓《景岳全書》將咳嗽分外感與內傷：類 　　《景岳全書。咳嗽篇》指出。「咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致後人臨證，莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則馱嗽之要，止惟二證。何為二證7一曰外感，一曰內傷，而盡之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，蓋皮毛為肺之合，而凡外邪襲之，則必先入於肺，久而不愈，則必自肺而傳於五藏也。內傷之嗽，必起於陰分j蓋肺屬燥金，為水之母，陰損於下，則陽孤於上，水涸金枯，肺苦於燥，肺燥則癢，癢則歙不能巳也。．總之咳證雖多，亦無非此二者而已。但於二者之中，當辨陰陽，當分虎實耳。」執簡馭繁地把咳嗽分成外感與內傷兩大類。論述了外感與內傷咳嗽的病理過程，闡明了辨證當以陰陽虛實為綱。這種辨證分類原則，至今仍為臨床所遵循。 、 五、清。葉桂系統闡明了咳嗽的治療原則． 　　《臨證指南醫案》指出；「若因風者，辛平解之，因於寒者，辛溫散之；……因於火者，……以甘寒為主。……至於內因為病，……有剛亢之威，木扣而金鳴者，當清金制木，佐以柔旰入絡，若土虛而不生金，真氣無所稟攝者，有甘涼，甘溫二法。……又因水虛痰泛，元海竭而諸氣上沖者，則有金水雙收，陰陽並補之治，或大劑滋填鎮攝，保固先天一炁元精。。以上論述說明，葉氏在前人經驗的基礎上，結合臨床實踐，總結了治療咳嗽的經驗和基本規律。 ． ． 　　(範圍] 　　凡臨床表現以咳嗽為主要癥狀的疾病均屬本篇討論範圍。其它疾病兼見咳嗽癥狀者，可與本篇聯繫互參。久咳致喘者，當參閱喘證、痰飲等篇辨證治療。 西醫學的急、慢性支氣管炎，支氣管擴張等病，常以咳嗽為主要癥狀，．參照本篇辨證論治。 　　[病因病機] 　　一、病因：分外感咳嗽與內傷咳嗽兩大類 　　(一)外感 六淫外邪，侵襲肺系 ： 　　多因天氣冷熱失常，氣候突變，人體未能適應，衛外功能失調，卞淫之邪或從口鼻而入，或從皮毛而受。內犯於肺，肺失「宣肅」則肺氣上逆而為咳。《素問．咳論》指出：「皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。」 　　1．四時六氣有別， 　　雖然六氣皆令人咳，但因四時主氣不同，故感邪亦有別。因而臨床表現風寒、風熱、燥熱等不同證候。其中尤以風寒咳嗽為多。《河間六書．咳嗽論》，。寒、暑、燥、濕，風、火六氣，皆令人咳。。《景岳全書．咳嗽篇》「六氣皆令人咳，風寒為主。」 　　2．風為先導一一其它外邪隨風而侵襲人體。 　　　風為六氣之首。，所以外感咳嗽以鳳為先導，而夾有寒，熱、濕、燥之邪。 　　(二)內傷 臟腑功能失調，內邪干肺 　　它臟有病及肺或肺臟自病，均可引起咳嗽。 　　1．情志刺激：郁怒傷盱，旰失條達，氣機不暢，日久氣鬱化火，氣火上逆犯肺。 　　2．飲食失當；平素嗜煙好酒，熏灼肺胃，．過食肥厚辛辣之品，或脾運不健，痰濕內生，上漬於肺。 　　其它如水氣犯肺，鉤蟲感染等亦可致咳。． 　　3．肺臟自病：常因肺系多種病證遷延曰久(如外感咳嗽遷延)，肺臟虛損，陰傷氣耗，肺的主氣功能失調，肺氣升降出入失常所致。 　　《醫學心悟》指出：「肺體屬金，譬若鍾然，鍾非叩不鳴，風寒暑濕燥火，六淫之邪，自外擊之則鳴，．勞欲情志，飲食炙爝之火，自內攻之亦鳴?」

　 二、病機 　　(一)病變主臟在肺，與肝脾腎有關，病理特點為邪犯於肺，肺失宣肅，肺氣上逆。肺主氣，司呼吸，上連氣道喉嚨，開竅於鼻，外合皮毛，為五臟六腑之華蓋，其氣貫百脈而通它臟。由於肺體清虛，不耐寒熱，故稱嬌臟，易受內外之邪侵襲而為病，病則「宣肅」失司，肺臟為了改變這種病理現象，祛邪外達，以致肺氣上逆衝激聲門而為咳嗽。故張景岳指出：「咳症雖多，無非肺病。」《醫學三字經．。咳嗽篇》說；「只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣。客氣干之，則嗆而咳矣。」又說，「亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣。病氣干之，亦嗆而咳矣。」 　　肝與肺的關係。既有經絡內在的絡屬關係，如；。肝脈布兩脅上注於肺。，又有五行相剋的內在聯繫，金能制木，若旰郁化火，木火偏旺，或金不制木，木反侮金，則氣火上逆犯肺為咳。 　　脾與肺的關係；脾為肺之母。在經絡方面。手太陰肺經起於中焦，下絡大腸，還循胃口……。」如脾運不健，痰濁內生，上漬犯肺，則肺失肅降，上逆為咳。 ． 　　腎與肺的關係，從主氣功能來說。肺為氣之本，腎為氣之根』，肺主呼氣，腎主納氣。 此外，金能生水，為母子關係。久咳肺虛，金不生水，肺病及腎，腎虛氣逆犯肺，為咳、為喘。 　　（二)外感六淫咳嗽屬於邪實，並可演變轉化 　　 因外邪犯肺，導致肺氣壅遏不暢，故屬邪實。如風寒咳嗽，未能及時宣散，可郁而化熱，風熱咳嗽又可化燥傷津，或因肺熱蒸液成痰而致痰熱郁肺。 　　(三)內傷咳嗽屬邪實與正虛並見，病理因素為痰與火 　　1．他臟及肺者，多為因實致虛 如肝火犯肺，每見氣火煉液為痰，耗傷肺津，痰濕犯肺，多由脾失健運聚濕釀痰，上貯於肺。若久延不愈可致脾肺氣虛，甚則病延及腎，由咳致喘。如痰濕蘊肺，遇感引觸，則痰從熱化，痰熱久郁，則易耗傷肺陰。 　　2．肺臟自病者，多為因虛夾實。如肺陰不足，每致虛火上炎，灼津為痰，肺氣虧虛，氣不化津，則痰從寒化為飲。 　　總之，內傷咳嗽多屬邪實正虛，病理因素為痰與火，但痰有寒熱之別，火有虛實之分。痰可郁而化火(熱)，火能煉液，灼津為痰。 　　(四)外感咳嗽與內傷咳嗽可以互為因果

　　外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反覆感邪，而致咳嗽屢作，肺氣益傷，逐漸轉為內傷咳嗽。 ． 　　內傷咳嗽，肺臟有病，衛外不強，容易因感受外邪而誘發或加重，特別在天氣轉冷時，尤為明顯。久則從實轉虛，肺臟虛弱，氣陰耗傷。 　　[辨證論治］ 　　一、辨證要點 　　(一)區別外感與內傷 　　區別外感與內傷主要從病史新久，起病緩急，是否兼有表證著眼。 　　1。外感咳嗽 多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛表證，屬於邪實。注意分清病邪的性質。 　　2．內傷咳嗽 久病或反覆發作，起病緩，身無表證，多見虛實夾雜，本虛標實，應分清標本緩急主次。 　　(二)鑒別癥狀特點 　　1．了解咳嗽的時間、節律、性質、聲音，以及加重的有關因素 咳而急勵、聲重，咳嗽時作，白天多於夜間，或咽癢則咳者，多為外感風寒或風熱引起。咳聲嘶啞，凡病勢急而病程短者，為外感風寒或風熱、燥熱，凡病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛。咳聲粗濁者多為風熱或痰熱傷津所致。咳而聲低氣怯者屬虛，洪亮有力者屬實。早晨咳嗽陣發加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽．午後、黃昏咳嗽加重，或夜間時有單聲咳嗽，咳嗽輕微短促者，多屬肺燥陰虛。夜卧咳嗽較劇，持續不巳，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證。飲食肥甘、生冷加重者多屬痰濕。情志郁怒加重者因子氣火．勞累、受涼後加重者多為痰濕、虛寒。 ． 　　2．注意痰的色、質、量，味 咳而少痰的多屬燥熱，氣火，陰虛，痰多的常屬濕痰、痰熱、虛寒，痰白而稀薄的屬寒，痰白而稠厚易出的屬濕，痰黃而稠者屬熱，痰白質粘者屬陰虛、燥熱，痰白清稀透明呈泡沫樣的屬虛、屬寒，咯吐血痰，多為肺熱或陰虛，有熱腥味或腥臭氣的為痰熱，味甜者屬痰濕，味咸者屬腎虛。 　　二、治療原則 ． 　　治療應分清邪正虛實。 　　(一)．外感咳嗽 　　實證，祛邪利肺，按病邪性質分風寒、風熱、風燥施治。因肺居高位，用藥宜清揚，使藥力易達病所，宜重視化痰順氣，痰清氣順，肺氣宣暢，則咳嗽易愈。 ． 　　(二)內傷咳嗽 　　邪實內虛。標實為主者，祛邪止咳，本虛為主者，補肺養正(脾，胃)。總之應按主次兼顧。 、 ． 　　三、證治分類 　　(一)外感咳嗽 　　1．風寒襲肺證 　　癥狀及分析；　　 咳嗽聲重有力，氣急欠平一一風寒束肺，肺氣壅遏，不得宣通，　　 咽喉．作癢，或鼻塞流清涕一一風寒上受，肺竅不利，　　 咳痰稀薄色白一一寒邪郁肺，氣不布津，津液凝聚為痰，　　 伴有頭痛、肢楚、惡寒、發熱、無汗一一風寒外束，郁於肌表，　　 舌苔薄白一一風寒表象；脈浮或浮緊一一浮則為風，緊則為寒． 　　治法：疏風散寒，宣肺止咳。 、 　　方葯。三拗湯加味，止嗽散加減。 　　(1)方解：三拗湯：宣肺散寒。治外感風寒，咳嗽痰多，胸滿氣急，鼻塞聲重。麻黃宣肺止咳，杏仁利肺降氣，甘草協調諸葯。 　　止嗽散。疏風宣肺。治外感咳嗽遷延不愈，咽癢，咯痰不爽，氣急面紅等症。荊芥、桔梗、甘草、陳皮疏風宣肺，化痰利咽，紫苑、百部溫潤止嗽，白前降氣祛痰。 以上二方均能宣肺止咳化痰，但前方重在宣肺散寒，適用於風寒閉肺，後方重在疏風潤肺，用於外感咳嗽遷延，表邪未凈者。 　　（2）加減。夾痰濕，咳而痰粘，胸悶苔膩，加半夏、川朴、蒼朮、茯苓之類燥濕化痰，若熱為寒遏，咳聲不揚，氣急似喘，痰粘稠，口渴心煩，寒熱少汗者，用三拗湯加石膏、桑皮、黃芩清肺。方中麻黃、杏仁宣肺氣而解表寒，配石膏以清里熱。 　　2．風熱犯肺證 　　癥狀及分析．　　 咳嗽頻劇，氣粗，或咳聲嗄啞一一風熱犯肺，肺失清宣，喉燥咽痛， 　　 口渴一一肺熱傷津，痰粘稠或稠黃，咯痰不爽，或鼻流黃涕一一肺熱內郁，蒸液成痰， 　　咳時烘熱汗出，肢楚，惡風，身熱頭痛一一風熱犯肺，衛表不和，舌苔薄黃一一為風熱 之徵，脈浮數一一浮則為風，數則為熱。 　　治法。疏風清肺，化痰止咳。 ， 　　方葯；桑菊飲加減。 　　(1)方解，本方為辛涼輕劑，功能疏風清熱，宣肺止咳。用於咳嗽痰粘，咽干，微有身熱。桑葉，菊花、連翹、薄荷，疏風清熱，桔梗、杏仁、甘草，宣肺止咳化痰，蘆根清熱生津。 　　（2)加減；咳重加前胡、牛蒡子、天竺子、大貝母、枇杷葉清宣肺氣，化痰止咳，熱盛加山梔，黃芩，知母以清肺泄熱，咽痛，聲嗄，加射干、赤芍、掛金燈、土牛膝清熱利咽，夾暑加六一散、荷葉清解暑邪，熱傷肺津加南沙參、花粉清熱生津。 』 　　3．風燥傷肺證 　　癥狀及分析；｜　　 乾咳，連聲作嗆一一燥邪犯肺，肺失清潤，肺氣上逆， 　　 咽喉干痛，唇鼻乾燥，口乾一一燥傷肺津， 　　 痰少而粘，或粘連成絲，不易咯出一一燥熱灼津為痰， 　　 咳而胸痛，痰中帶有血絲一一燥熱傷肺，肺絡受損，　　 鼻塞、頭痛、微寒、身熱一一風燥外襲，衛表不和，　　 多發於秋季一一為燥邪與風熱 並見的溫燥證，舌苔紅少津，脈浮數一一燥熱之徵。 　　治法：疏風清肺，潤燥止咳。 　　方葯：桑杏湯加減。 　　(1)方解；本方清宣涼潤。用於外感風熱燥邪傷津，乾咳痰少而粘，口渴，身熱，頭痛。桑葉、豆豉，疏風解表，山梔，清泄肺熱，杏仁、象貝，化痰止咳，沙參，梨皮，潤肺生津。 　　（2）減：津傷較盛，配麥冬、玉竹養陰生津，熱重，加石膏、知母清肺泄熱，痰中夾血，配白茅根涼血止血。附。涼燥證 涼燥證與風寒並見，多發於深秋，症見乾咳少痰或無痰、鼻咽乾燥，兼有惡寒發熱，頭痛無汗，舌苔薄白而干。用藥以溫而不燥、潤而不涼為原則，方取杏蘇散加減，酌加紫苑、款冬、百部等，若惡寒甚，無汗，可配荊芥、防風。 　　(二)內傷咳嗽 　　1。痰濕蘊肺證 　　癥狀及分析。咳嗽反覆發作，咳聲重濁一一痰濕上干，壅遏肺氣，痰粘膩，或稠厚 成塊，痰多易咯一一脾濕生痰，早晨或食後咳甚痰多，進甘甜油膩物加重一一脾運不健； 胸悶，脘痞，嘔惡一一痰濕中阻，食少，體倦，大便時溏一一脾氣虛弱，舌苔白膩，脈 濡滑一痰濕內盛之徵。 治法。健脾燥濕，化痰止咳。 　　方葯。二陳平胃湯，三子養親湯加減。 　　(1)方解，二陳平胃湯；燥濕化痰，理氣和中。用於咳而痰多，質稠厚，胸悶脘痞，苔膩。蒼朮、半夏、茯苓燥濕化痰，厚朴、陳皮、甘草理氣和中。 三子養親湯．降氣化痰。用於痰濁壅肺，咳逆痰涌，胸滿氣急，苔濁膩。白芥子溫肺祛痰，蘇子降氣行痰，萊菔子消食化痰。 　　(2）加減。咳逆，痰多，胸悶，氣急加白前降氣化痰，寒痰重，痰粘白如沫，怕冷，加乾薑、細辛溫肺化痰，久病脾虛，神倦乏力加党參、白朮益氣補脾。 症情平穩後可服六君子丸調理。 　　 按。痰濕咳嗽，每因新感而致痰濕化熱。若反覆病久，脾、肺兩傷，可出現兩方面的轉歸。 　　①痰濕轉從寒化，氣不布津，停而為飲一一「寒飲伏肺」一一本虛標實． ． 　　②肺脾氣虛，陽氣漸衰，甚至及腎一一「肺氣虛寒」－－虛性咳喘。 　　2．痰熱郁肺證 　　癥狀及分析．咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲一一痰熱壅肺，肺失清肅，痰多，質粘 稠或黃，或有腥味，難咯一一熱蒸液聚成痰，咯吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛一一熱傷 肺絡，舌苔薄黃膩，質紅一一黃為熱，膩為痰，舌紅為津傷J脈滑數一一滑為痰，數為 熱。 　　治法：清熱肅肺，化痰止咳。 　　方葯。清金化痰湯加減。 　　(1)方解。本方清熱化痰，用於咳嗽氣急，痰黃稠厚，胸滿，或有身熱。桑白皮，黃芩、山梔清泄肺熱，貝母、萎仁，桔梗，甘草、橘紅、茯苓止咳化痰；麥冬、知母養陰化痰。 　　⑨加減。痰黃如膿或腥臭，加魚腥草、金養麥根(即開金鎖)、苡仁、冬瓜仁等清肺化痰，胸滿、咳逆、痰涌、便秘，配葶藶子、風化硝瀉肺逐痰，痰熱傷津，口渴咽干，舌紅少津，配南沙參、麥冬、天冬、花粉等養陰生津。 ． 　　3．肝火犯肺證 ． 　　癥狀及分析：咳逆上氣陣作一一旰郁化火，上逆侮肺，肺失肅降，咳時面赤，口苦 咽干一一肝火上炎，痰少質粘，或如絮條，難以咯出一一木火刑金，煉液成痰，胸脅脹 痛，咳而引痛一一肝肺絡氣不和，舌苔薄黃，少津一一火郁陰傷，脈象弦數一一弦主肝旺，數為熱象。

　　治法 清肺平旰，順氣降火。 　　方葯 加減瀉白散合黛蛤散。 　　　　　　 　　(1)方解；本方順氣降火，瀉肺化痰。治咳逆氣促，煩熱，口乾苦，胸膈不利。桑白皮，地骨皮、．黃芩、知母清熱瀉火，配桔梗、青陳皮化痰順氣，甘草、粳米和中健脾，使瀉肺而不傷脾胃。黛蛤散清肝化痰。二方相合，使氣火下降，肺氣得以清肅。 　　（2)加減；火旺，加山梔、丹皮清旰瀉火，胸悶氣逆，加枳殼、旋復花理氣降氣，胸痛，配鬱金、絲瓜絡理氣和絡，痰粘難咯，配海浮石、知母、貝母清肺化痰，火郁傷津，酌加沙參、麥冬、花粉、訶子養陰生津斂肺，肝火犯肺，灼傷肺絡，痰中帶血，重用黛蛤散，並加丹皮，藕節等。 ． 　　4．肺陰虧耗證 ． 　　癥狀及分析． 　　乾咳，咳聲短促一一肺陰虧虛，虛火內灼，肺失潤降， 痰少粘白，或痰中挾血一一虛火灼津為痰，肺損絡傷， 口乾咽燥，或聲音逐漸變嘶啞一一陰虛肺燥，津液不能濡潤上承，　 顴紅，午後潮熱，手足心熱，夜寐盜汗一一陰虛火旺， 　 形瘦神疲一一陰精不能充養， 　 舌質紅，少苔，脈細數一一陰虛內熱之徵。 　　治法；滋陰潤肺，止咳化痰。 　　 　　方葯；沙參麥冬湯加減。 　　(1)方解；本方甘寒養陰，潤燥生津。用於肺燥陰傷，乾咳少痰，口渴，咽干內熱等。沙參、麥冬、玉竹、花粉滋養肺陰，生津潤燥，扁豆、甘草和養胃氣， 桑葉清泄肺熱。 　　(2)加減：咳劇，加川貝母、甜杏仁、蒸百部潤肺化痰止咳，。咳而氣促，配五味子，訶子斂肺，潮熱，酌加功勞葉、銀柴胡?青蒿、鱉甲、胡黃連以清虛熱，盜汗，加癟桃干、烏梅、浮小麥斂汗；咯吐黃粘痰，加蛤粉、知母、黃芩化痰清熱，痰中帶血，配丹皮、山梔、藕節涼血止血。 　　5。肺氣虛寒證 　　癥狀及分析： 　　咳聲低弱無力，氣短不足以息一一肺氣虛弱，氣逆不降， 　　咯痰清稀色白量多－－－－氣虛不能化津，津聚成痰， 　　神疲懶言，食少一一肺脾兩虛 　　面色咣白，畏風，自汗，易因感冒而咳嗽加重一一肺虛衛弱， 　　舌苔淡白，脈細弱一一氣虛之象。 　　治法 補氣溫肺，止咳化痰。 　　方葯 溫肺湯加減。 　　(1)方解。本方溫養肺氣，治肺臟虛寒，久咳息喘，胸中冷痛，痰多白沫。人蔘補益肺氣；肉桂溫腎氣，乾薑溫中陽，鐘乳石重鎮納氣，半夏，橘紅、木香溫脾化痰，理氣和胃；甘草調和諸葯。 　　（2）加減；痰多清稀，加白芥子、細辛溫肺散寒化飲，畏寒、肢冷，加附子溫腎陽，咳逆氣短，動則更甚，加補骨脂、訶子、沉香補腎納氣。 　　6．寒飲伏肺證 ． 　　癥狀及分析： 　　咳嗽氣急，喉有痰聲，呼吸不利，胸膈滿悶一一痰飲上逆，肺氣不降， 　　咯吐白色清稀泡沫粘痰一一氣不布津，寒飲內停， 　　寒冬發作加重，形寒，背冷，喜熱飲一一陽虛陰盛之候， 　　舌苔白滑一一白為寒象，滑為痰濕， 　　脈細弦滑一一細乃正虛，，弦脈主飲，滑為痰濕。 　　治法：溫肺化飲。 　　方葯：小青龍湯加減。 　(1)方解：本方發表溫堅，用於內有伏飲，外感寒邪，咳喘痰多，粘白成沬，寒熱身痛等內外皆寒之證。麻黃、桂枝宣肺散寒，芍藥與桂枝相伍，調和營衛， 細辛、乾薑、半夏溫肺化飲，五味子斂肺止咳，甘草調和諸葯。 　　(2)加減：咳喘痰多，加射干、葶藶、蘇子、白前、金沸草降氣化痰定喘，咯痰粘膩，胸悶，苔厚，加川朴、橘皮、萊菔子，白芥子理氣化痰，如因外感引發，飲邪郁而化熱，去細辛、姜、桂，加桑皮、黃芩、石膏、知母清化痰熱。 ┏━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 　　　　　　　　┃ 風寒襲肺 　　　　　　　┃ 風熱犯肺 　　　　　　　┃ 風燥傷肺 　　　　　　　┃ ┃ 　　　　　　　　┣━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 辨證 　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　　┃ ┃ 　　　　　　　　┃ ． 肺氣失宣 　　　　　　┃ 肺失清宣 　　　　　　　┃ 肺失清潤 　　　　　　　┃ ┣━━━┳━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 　　　┃ 咳嗽　 ┃ 聲重有力 　　　　　　　┃ 氣粗或咳聲嘶啞 　　　　┃ 乾咳作嗆 　　　　　　　┃ ┃ 主 　┃ 　　　　┃ 　　　　　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　 ┃　　　　　　　　　　　　 ┃ ┃ 　　　┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 症 　　┃ 咯痰 　┃ 稀薄，色白，或中等， 　┃ 粘稠或黃，量少，咯痰 ┃ 無或極少，或點絲狀或 　　┃ ┃ 　　　┃ 　　　　┃ 易咯 　　　　　　　　　┃ 欠爽 　　　　　　　　┃ 帶血絲，咯痰不爽 　　　　┃ ┣━━━┻━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 伴有癥狀 　　　┃ 可伴見風寒束表證 　　　┃ 可伴見風熱犯表證 　　　┃ 見唇鼻乾燥，咽喉干痛 　　┃ ┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　　┃ 等「燥；，邪特徵。①多 　┃ ┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　　┃ 與風熱犯表證同見(溫 　　┃ ┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　　┃ 燥J。②也可與風寒束表 　┃ ┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　　┃ 證同見(涼燥) 　　　　　　┃ ┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 舌苔 　　　　　┃ 薄白　　　　　　　　　 ┃ 薄黃 　　　　　　　　　┃ 涼燥薄白 　　　　　　　　┃ ┃ 　　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　 ┃ 　　　　　　　　　　　　┃ 溫燥薄黃 　　　　　　　　┃ ┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 脈象 　　　　　┃ 浮或浮緊 　　　　　　　┃ 浮數 　　　　　　　　　┃ 浮或浮數 　　　　　　　　┃ ┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 病證聯繫 　　　┃ 多屬上感或急性支氣管 　┃ 可見於多數急性支氣管　 ┃ 多見於秋冬內較乾燥的 　　┃ ┃ 　　　　　　　　┃ 炎的初起階段(全身毒 　┃ 炎或肺炎初期等(毒血 　　┃ 季節，如上感、急性支氣 　┃ ┃ 　　　　　　　　┃ 血症不明顯，而以呼吸 　┃ 症較顯著) 　　　　　　┃ 管炎的某些類型，以及 　　　┃ ┃ 　　　　　　　　┃ 道癥狀為主) 　　　　　┃ 多見於春季　　　　　　 ┃ 肺結核初期，支氣管內　　　 ┃ ┃ 　　　　　　　　┃ 多見於秋冬季 　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　┃ 膜結核的部分患者 　　　　　┃ ┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 治法 　　　　　┃ 疏風散寒，宣肺止咳 　　┃ 疏風清肺，化痰止咳 　　┃ 溫燥。疏風清肺，潤燥 　　┃ ┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　┃ 　 　　　　　　　　　　┃ 止咳 　　　　　　　　 　 ┃ ┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　　┃ 涼燥；疏風散寒，潤燥　 ┃ ┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　　┃ 止咳 　　　　　　　　　┃ ┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 主方　　　　　 ┃ 三拗湯、止嗽散 　　　　┃ 桑菊飲 　　　　　　　　┃ 溫燥。桑杏湯　　　　　　 ┃ ┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　┃ 涼燥：杏蘇散 　　　　　　　┃ ┗━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┛

內傷咳嗽辨證論治簡表 ┏━━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━┓ ┃ 辨證　　　　　 ┃ 痰濕蘊肺 　┃ 痰熱郁肺　　 ┃ 肝火犯肺 　　┃ 肺陰虧耗 　　┃ 肺氣虛弱 　┃ 寒飲伏肺 　　　┃ ┣━━━┳━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━┫ ┃ 　　　┃ 　　　┃咳聲重濁 　　┃咳嗽氣粗 　　┃氣逆作咳， 　　┃乾咳，咳聲 　┃咳聲低弱， 　┃咳嗽氣急，甚 　┃ ┃　　　 ┃ 咳嗽 　┃ 　　　　　┃ (有力) 　　　┃或為嗆咳 　　　┃短，午後黃 　┃氣短 　　　　┃則喘鳴有聲，　 ┃ ┃ 　　　┃ 　　　┃ 　　　　　　┃ 　　　　　　┃ 　　　　　　　┃昏為劇，或 　┃ 　　　　　　┃多寒冬發作加 　┃ ┃ 主 　　┃ 　　　┃ 　　　　　┃ 　　　　　　　┃　　　　　　　 ┃聲音嘶啞 　　┃ 　　　　　　┃重 　　　　　　┃ ┃ 　　　┣━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━┫ ┃ 症 　　┃ 　　　┃粘膩或稠厚 　┃稠粘或黃或 　┃粘，少，咯 　┃痰粘或黃或 　　┃清稀，咯吐 　┃痰多，清稀泡 　┃ ┃ 　　　┃ 　　　　┃成塊，色白 ┃帶血或味 　　　┃不爽，咽中 　┃痰中帶血， 　　┃無力量多 　　┃沫狀，或帶粘， ┃ ┃ 　　　┃ 咯痰 　┃ 　　　　　　┃ 　　　　　　┃　　　　　　 ┃ 　　　　　　　┃　　　　　　　┃ 　　　　　　　┃ ┃ 　　　┃ 　　　　┃或帶灰，痰 　┃腥，量多， 　┃伴有痰滯感 　┃量少 　　　　　┃ 　　　　　　┃色白易咯 　　　┃ ┃ 　　　┃ 　　　┃多易出 　　　　┃咯欠爽 　　┃ 　　　　　　┃ 　　　　　　　┃ 　　　　　　　┃ 　　　　　　　┃ ┣━━━┻━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━┫ ┃ 伴 　　　　　　┃胸悶脘痞， 　┃發熱面赤或 　┃駭時面赤，咽 　┃消瘦無力， 　┃面白畏風， 　┃形寒怕冷，喜 　┃ ┃ 有 　　　　　　┃嘔惡食少， 　┃不發熱，口 　┃干口苦，症 　　┃、顴紅潮熱， ┃易汗，易感 　┃熱飲，可時輕 　┃ ┃ 症 　　　　　　┃神倦乏力 　　┃干粘欲飲或 　┃狀可隨情緒 　　┃盜汗，口乾　 ┃冒，神疲懶 　┃時重，或伴有 　　 ┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　┃ 　　　　　　　┃或有脅痛 　　　┃ 　　　　　　┃ 　　　　　　┃狀 　　　　　　┃ ┣━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━┫ ┃ 脈象 　　　　　┃濡滑 　　　　┃滑數 　　　　┃弦數 　　　　┃細數 　　　　　┃細弱　　　　 ┃細弦滑或沉弦 　┃ ┣━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━┫ ┃ 舌苔 　　　　　┃白膩 　　　　┃薄黃膩舌紅 　┃薄黃少津 　　┃舌紅少苔 　　　┃淡白　　　　┃白滑 　　　　　┃ ┣━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━┫ ┃　　　　　　　　 ┃慢支或伴阻 ┃急性支氣管 　　┃多見於慢 　　┃肺結核、慢 　　┃多種肺系疾 ┃慢支後期伴重 　　┃ ┃ 病 　　　　　　　┃塞性肺氣 　┃炎、肺炎、肺 　┃支、慢性咽 　┃性咽喉炎、 　┃病，伴阻塞 　┃度失代償性肺 　┃ ┃ 證 　　　　　　　┃腫，肺功能 ┃膿瘍或慢 　　　┃喉炎、支氣 　┃肺部腫瘤或 　┃性肺氣腫， 　┃氣腫居多 　　　┃ ┃ 聯 。　　　　　 ┃代償型、支 ┃支、支擴伴 　　　┃管內膜結核 ┃肺炎、肺膿 　　┃肺功能失代 ┃ 　　　　　　　　┃ ┃ 系 　　　　　　　┃擴等 　　　┃繼發感染而 　　┃等，或神經 　┃瘍恢復期 　　　┃償 　　　　┃ 　　　　　　　┃ ┃ ． 　　　　　　　┃ 　　　　　┃急性發作者 　　┃官能症患者 　┃ 　　　　　　　┃ 　　　　　┃ 　　　　　　　┃ ┣━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━┫ ┃ 　　　　　　　┃健脾燥濕， 　┃清熱肅肺，　　 ┃清肺平肝， 　┃滋陰潤肺， 　┃補氣溫肺， 　┃溫肺化飲 　　　┃ ┃ 治法 　　　　　┃ 　　　　　　┃　　　　　　 ┃ 　　　　　　　┃ 　　　　　　┃ 　　　　　┃　　　　　　　　 ┃ ┃ 　　　　　　　　┃化痰止咳 　┃化痰止咳 　　　┃順氣降火 　　　┃止咳化痰 　　┃止嗽化痰 　┃ 　　　　　　　┃ ┣━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━┫ ┃ 　　　　　　　　┃二陳平胃 　┃清金化痰湯 　　┃加減瀉白 　　┃沙參麥冬湯 　　┃溫肺湯 　　┃小青龍湯 　　　┃ ┃ 主方　　　　　 ┃湯、三子養　 ┃ 　　　　　　┃散，黛蛤散 　┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　┃ 　　　　　　　┃ ┃ 　　　　　　　　┃親湯 　　　┃ 　　　　　　　┃ 　　　　　 ┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　　　　┃ ┗━━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━┛ 　　臨床需注意外感咳嗽與內傷咳嗽的關係及其預後轉歸。 　　外感咳嗽一般易治，但夾濕、夾燥者較為纏綿，須防其遷延轉為內傷咳嗽，故應徹底治療(因濕邪可以困脾，脾濕生痰，久則脾氣不運，轉為內傷痰濕或氣虛咳嗽，夾燥的因燥傷肺津，久則導致肺陰虧耗，轉為肺燥陰傷的內傷咳嗽)。 』 　　內傷咳嗽多呈慢性病程，其病較深，治療不易速效，肺氣虛寒(涉及脾、腎)者，因衛外薄弱，每易感受外邪，發作加重，治療應權衡標本的主次緩急，或先後分治(甚者獨行，先標後本或先本後標)或標本兼顧(本中顧標，或標中顧本)。 　　此外，肺陰虧虛之咳嗽，雖然初起輕微，但如延誤失治，往往日益加重，趨於勞損之途。 　　四，其它治法 　　(一)簡驗方 　　1．佛耳草15克，蘇子，菜菔子各6克，煎服，治慢性痰濕咳嗽。 　　2．桑葉、枇杷葉，胡頹葉各12克，煎服，治慢性咳嗽。 　　3．千年紅15克，佛耳草、四季青、平地木各12克，煎服， 日一次，治痰濕化熱的慢性咳嗽。 』

　　4．白毛夏枯草、一枝黃花各15克，煎服，治痰熱咳嗽。 　　5．松塔(松果)3個，豆腐2塊，同煮沸，加冰糖適量，空服喝湯吃豆腐，治急性氣管炎咳嗽。 　　6．復方陰陽蓮，陰陽蓮30克，功勞葉、枇杷葉各工5克，煎服， 每曰一-劑，30天為一療程，功能止嗽、祛痰。 　　7．矮地茶30克，曰一次，連服20—30天，止咳、祛痰。 　　(二)穴位貼葯法 　　1．取穴 分2組。第一組取天突、大椎、肺俞(雙)，第二組取人迎(雙)、中府(雙)。兩組穴交替貼用，每次貼4塊膏藥，三天換貼一次，療程10天。 　　2。藥物(氣管炎l號膏) 芫花、皂角、細辛、肉桂、麻黃、大黃、木鱉子各24克，甘遂、川烏、蓖麻子、白芥子各30克，鵝不食草15克，川椒9克，巴豆3克。本品系由報告單位與北京市衛生材料廠製成之橡皮膏。注。全組病例均為60歲以上之老年慢性支氣管炎患者。73例中，單純型者46例，治療10天後，基本痊癒者17例， 顯效13例，好轉者15例，無效者1例。哮喘型27例，顯效l例，好轉17例，無效9例。總有效率為66．6％，其中以單純型者療效最好，有效率為97。8％，顯效以上者為65．2％。本法對止咳、祛痰有明顯效果，對止喘效果不夠理想。 　　節自中醫研究院廣安門醫院《攻克慢性氣管炎資料選編》(內部資料)40頁， 中醫研究院，1976年6月。 　　[預防與護理] ． …． 　　1．注意氣候變化，重視防寒保暖，避免感冒。平素易於感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，晚間足三里艾熏。 　　2。慢性久咳肺氣虛弱者，可配合氣功或呼吸操，提高肺的通氣功能，增強抗病能力。 　　3．內傷咳嗽應注意飲食、情志方面的攝生。忌食生冷，肥厚、辛辣、過鹹食物，戒除煙。酒等刺激品，避免接觸刺激性氣體。 　　(結語) 　　一、概念 　　咳嗽是肺系疾病常見的主要證候之一，凡以咳嗽為主要臨床表現者，都可以診斷為咳嗽，但須除外肺癰，肺癆、肺脹而有咳嗽者。 　　二、病因病理 　　分外感與內傷兩類。外感為六淫犯肺，內傷為臟腑功能失調，而致肺失宣肅，肺氣上逆發為咳嗽。 　　三、辨治原則 　　證辨外感內傷，治分邪正虛實。外感新病屬邪實，治應祛邪利肺，內傷久病，屬於邪實正虛者祛邪止咳，兼以扶正，屬於正虛者補肺養正。注意治旰、治脾、治腎等整體療法。 ． 　　四、臨證要點 　　(一)外邪犯肺發生演變轉化者當相應施治

　　l．風寒客肺化熱，而表寒未解，見外寒內熱症者，應解表清里(肺有痰熱而外感風寒者，也可用解表清里之法)。 　　2。風寒化燥者轉清。 　　3．風熱化燥者轉潤而兼清。 　　(二)內傷咳嗽邪實正虛者須聯繫處理 　　1．火大咳嗽每易灼傷肺的陰津，應注意配合清養之品，以免久廷而致陰津虧耗。 　　2．痰濕咳嗽常易傷及脾肺之氣，應注意配合補益脾氣之品，杜絕生痰之源，以免久延而致肺氣虛寒或寒飲伏肺。 　　（二）辨別病的新久，痰的多少治療 　　(四)治禁 　　外感忌斂澀留邪，當因勢利導，邪去則正安。內傷忌宣散傷正，耗氣傷陰，當調護正氣，以免久咳肺損成癆。 　　(五)注意審證求因，辨證結合辨病治療，切勿見咳止咳。 　　因咳的輕重雖與病邪的微甚有關，但畢竟是一種祛邪外達的保護性生理反射，必須以求因治療為主。咳嗽病因複雜，有時不同的病，表現共同的證(如肺炎後期、肺結核，支氣管肺癌均可表現肺陰虛證)，必須辨證結合辨病治療(如抗癆，抗癌等)方能進一步提高療效。 　　有時因正氣虛弱不能祛邪外達，咳雖輕微，但病情卻十分危重，應加重視。 　　(文獻選錄) 　　《醫貫．咳嗽論》：「蓋肺為清虛之府。一物不容，毫毛必咳。『又肺為嬌臟，畏寒畏熱。火刑金故嗽，水冷金寒亦嗽。故咳嗽者必責之肺。」 　　《紅爐點雪．痰火咳嗽》：「外邪致咳，為風則始必鼻聲重，自汗惡風，法當解之。為寒則始必惡寒無汗，聲清氣壯，法當散之。若表證重者，但或頭痛發熱，又當汗之。……若內傷之咳，痰火則甚於清晨，法當清痰降火。火浮手肺，為咳甚於黃昏，治在清金。土郁食積，為咳則甚於長夜，治在消導理脾。」 　　《症因脈治．卷二》：「傷寒咳嗽之因，時令寒邪，外襲皮毛，內入於肺，不得外伸，郁而發熱，則肺內生痰，惡寒無汗，．頭痛喘咳，而為傷寒咳嗽症矣。」　　「傷暑咳嗽之因，時值夏秋，或氣虛身弱，觸冒暑濕，或熱盛於中，偶感時行，內外夾攻，蒸釀胸胃之間，上熏於肺，則暑濕咳嗽作矣。」 　　「傷風咳嗽之因，肺象伏熱，外感風邪，束於肌表，肺熱不得發泄，則肺風咳嗽之症作矣。」 　　「傷燥咳嗽之因，天行燥烈，燥從火化，肺被燥傷，則必咳嗽。」 　　「肺經咳嗽之因，或真陰不足，勞傷火動，或脾肺素燥，不慎辛熱炙焯，或惱怒，思慮憂愁動火，三者皆能傷其肺金，乃成肺經咳嗽也。」 　　「傷熱咳咳之因，濕熱行令，熱傷肺氣，或時令應寒而反溫，應涼而反熱，皆能令人咳嗽也。」 　　《醫約。咳嗽》：「咳嗽毋論內外寒熱，凡形氣病氣俱實者宜散宜清，宜降痰，。宜順氣。若形氣病氣俱虛者，宜補宜調，或補中稍佐發散清火。」 　　《讀醫隨筆。論咳嗽》：「前人每以有聲無痰、有痰無聲細分咳嗽二字，今概不取，無聲不得為咳嗽矣，且亦安能無痰?但多少厚薄，難出易出不同耳!」

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