中國急性缺血性腦卒中診治指南2010

中國急性缺血性腦卒中診治指南2010 發表時間：2010-07-25發表者：申龍俊 (訪問人次：18) 急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，佔全部腦卒中的60%~80%。其急性期的時間劃分尚不統一，一般指發病後2周內。急性缺血性腦卒中的處理應強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發。中華醫學會神經病學分會腦血管病學組於2002年底開始組織編寫中國腦血管病防治指南，2005年初經衛生部批准在全國開始推廣，2007年初人民衛生出版社正式出版了中國腦血管病防治指南第1版，為規範國內腦血管病診治起到了積極作用。由於近年不斷有新研究證據發表，第1版指南在使用過程中也得到多方改進建議。因此，中華醫學會神經病學分會委託腦血管病學組對第1版指南進行修訂。為方便臨床使用，本版指南內容包括了急性缺血性腦卒中發病後全部診治過程。撰寫組通過複習相關研究證據、徵求各方意見並充分討論達成共識後形成推薦，旨在幫助臨床醫生為腦卒中患者選擇當前相對較好的診治方案。在臨床實踐中，醫生應參考本指南原則和新的進展並結合患者具體病情進行個體化處理。吉林市中心醫院神經內科申龍俊一、修訂原則1．在循證醫學原則指導下，參考國際規範，結合國情、可操作性、第1版使用經驗和新研究證據進行修訂。推薦強度和證據等級標準參考了國際指南和常用標準，並結合國情和實用性制定。2．對每項治療措施或臨床問題，先進行當前研究證據（文獻檢索至2009年11月）的歸納和分析評價，然後根據證據等級和共識給出推薦意見。3．推薦意見儘可能依據最可靠的證據（如A級證據），缺乏高等級證據時則參考當前可得到的最好證據，並充分討論達成共識。4．對國內常用療法，在循證醫學原則指導下，充分考慮國情和經驗達成共識。注意兼顧療效、風險、價格和易使用性等多方因素。二、推薦強度與證據等級標準（包括治療和診斷措施）1．推薦強度（分4級，Ⅰ級最強，Ⅳ級最弱）：Ⅰ級：基於A級證據或專家高度一致的共識；Ⅱ級：基於B級證據和專家共識；Ⅲ級：基於C級證據和專家共識；Ⅳ級：基於D級證據和專家共識。2．治療措施的證據等級（分4級，A級最高，D級最低）：A級：多個隨機對照試驗（RCT）的Meta分析或系統評價；多個RCT或1個樣本量足夠的RCT（高質量）；B級：至少1個較高質量的RCT；C級：未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究或病例對照研究；D級：無同期對照的系列病例分析或專家意見。3．診斷措施的證據等級（分4級，A級最高，D級最低）：A級：多個或1個樣本量足夠、採用了參考（金）標準、盲法評價的前瞻性隊列研究（高質量）；B級：至少1個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究，採用了金標準和盲法評價（較高質量）；C級：回顧性、非盲法評價的對照研究；D級：無同期對照的系列病例分析或專家意見。I院前處理院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者並儘快送到醫院。一、院前腦卒中的識別若患者突然出現以下癥狀時應考慮腦卒中的可能：①一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側凝視；⑤一側或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。二、現場處理及運送現場急救人員應儘快進行簡要評估和必要的急救處理，包括：①處理氣道、呼吸和循環問題；②心臟觀察；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評估有無低血糖。應避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。應迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。應儘快將患者送至附近有條件的醫院（能24h進行急診CT檢查）。推薦意見：對突然出現上述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理並儘快送往就近有條件的醫院（Ⅰ級推薦）。Ⅱ急診室診斷及處理由於急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和診斷至關重要，醫院應建立腦卒中診治快速通道，儘可能優先處理和收治腦卒中患者。一、診斷1．病史採集和體格檢查：儘快進行病史採集和體格檢查（見Ⅳ中相關內容）。2．診斷和評估步驟：（1）是否為腦卒中？注意發病形式、發病時間，排除腦外傷、中毒、癲癇後狀態、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。進行必要的實驗室檢查（見Ⅳ中相關內容）。（2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應儘快進行腦影像學（CT或 MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發病時間是否在45或6h內，有無溶栓適應證（見Ⅳ中相關內容）。二、處理應密切監護基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監測和心臟病變處理；血壓和體溫調控。需緊急處理的情況：顱內壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等（見Ⅳ中相關內容）。推薦意見：按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，儘可能在到達急診室後60 min內完成腦CT等評估並做出治療決定（Ⅰ級推薦）。Ⅲ卒中單元卒中單元（stroke unit）是組織化管理住院腦卒中患者的醫療模式，把傳統治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統。Cochrane系統評價（納入23個試驗，4911例患者）已證實卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見：收治腦卒中患者的醫院應儘可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應儘早、儘可能收入卒中單元（Ⅰ級推薦，A級證據）或神經內科病房（Ⅱ級推薦）接受治療。Ⅳ急性期診斷與治療一、評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括：病史和體征、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。（一）病史和體征1．病史採集：詢問癥狀出現的時間最為重要。其他包括神經癥狀發生及進展特徵，心腦血管病危險因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發作、感染、創傷及妊娠史等。2．一般體格檢查與神經系統體檢：評估氣道、呼吸和循環功能後，立即進行一般體格檢查和神經系統體檢。3．可用腦卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有：（1）中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表（1995）。（2）美國國立衛生院腦卒中量表（National Institutes of health Stroke Scale，NIHSS），是目前國際上最常用量表。（3）斯堪地那維亞腦卒中量表（Scandina。ianStroke Scale．SSS）。（二）腦病變與血管病變檢查1．腦病變檢查：（1）平掃CT：急診平掃CT可準確識別絕大多數顱內出血，並幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。但其在指導急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。（3）標準MRI：標準MRI（T1加權、T2加權及質子相）在識別急性小梗死灶及後顱窩梗死方面明顯優於平掃CT。可識別亞臨床梗死灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖症）等局限。（4）多模式MRI：包括彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）、水抑製成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在癥狀出現數分鐘內就可發現缺血灶並可早期確定大小、部位與時間，對早期發現小梗死灶較標準MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動力學狀態。彌散一灌注不匹配（PWI顯示低灌注區而無與其相應大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規用於選擇溶栓患者的證據尚不充分。梯度回波序列可發現CT不能昱示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。2．血管病變檢查：顱內、外血管病變檢查有助於了解腦卒中的發病機制及病因，指導選擇治療方案。常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數字減影血管造影（DSA）等。頸動脈雙功超聲對發現顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內血流、微栓子及監測治療效果，但其受操作技術水平和骨窗影響較大。MRA和CTA可提供有關血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標準，MRA發現椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度為70%~100%。MRA可顯示顱內大血管近端閉塞或狹窄，但對遠端或分支顯示不清。DSA的準確性最高，仍是當前血管病變檢查的金標準，但主要缺點是有創性和有一定風險。（三）實驗室及影像檢查選擇對疑似腦卒中患者應進行常規實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質；③心電圖和心肌缺血標誌物；④全血計數，包括血小板計數；⑤凝血酶原時間（PT）、國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）；⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢查。部分患者必要時可選擇的檢查：①毒理學篩查；②血液酒精水平；③妊娠試驗；④動脈血氣分析（若懷疑缺氧）；⑤腰穿（懷疑蛛網膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發於感染性疾病）；⑥腦電圖（懷疑癇性發作）。（四）診斷急性缺血性腦卒中的診斷可根據：（1）急性起病；（2）局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損；（3）癥狀和體征持續數小時以上（溶栓可參照適應證選擇患者）；（4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；（5）腦CT或MRI有責任梗死病灶。（五）病因分型對急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助於判斷預後、指導治療和選擇二級預防措施。當前國際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。（六）診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。（2）是否為缺血性腦卒中？進行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。（3）腦卒中嚴重程度？根據神經功能缺損量表評估。（4）能否進行溶栓治療？核對適應證和禁忌證（見溶栓中相關內容）。（5）病因分型？參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。推薦意見：（1）對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級推薦）。（2）在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級推薦）。（3）應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）。（4）所有腦卒中患者應進行心電圖檢查（Ⅰ級推薦）。（5）用神經功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）。（6）應進行血管病變檢查（Ⅱ級推薦），但在癥狀出現6h內，不過分強調此類檢查。（7）根據上述規範的診斷流程進行診斷（Ⅰ級推薦）。二、一般處理目前對一般處理的高等級研究證據較少，共識性推薦意見如下。（一）吸氧與呼吸支持（1）合併低氧血症患者（血氧飽和度低於92%或血氣分析提示缺氧）應給予吸氧，氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血症的患者不需常規吸氧。（二）心臟監測與心臟病變處理腦梗死後24h內應常規進行心電圖檢查，必要時進行心電監護，以便早期發現心臟病變並進行相應處理；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。（三）體溫控制（1）對體溫升高的患者應明確發熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。（2）對體溫>38℃的患者應給予退熱措施。（四）血壓控制1．高血壓：約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，主要包括：疼痛、噁心嘔吐、顱內壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中後應激狀態、病前存在高血壓等。多數患者在腦卒中後24h內血壓自發降低。病情穩定而無顱內高壓或其他嚴重併發症的患者，24h後血壓水平基本可反映其病前水平。目前關於腦卒中後早期是否應該立即降壓、降壓目標值、腦卒中後何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據。國內研究顯示，入院後約1 4%的患者收縮壓≥220 mmhg（l mmhg =0.133 kPa），56%的患者舒張壓≥120 mmhg。2．低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應積極查明原因，給予相應處理。推薦意見：（1）準備溶栓者，應使收縮壓<180 mmhg、舒張壓< 100 mmhg。（2）缺血性腦卒中後24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、噁心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續升高，收縮壓≥200 mmhg或舒張壓≥110 mmhg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，並嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩，可於腦卒中24h後開始恢復使用降壓藥物。（4）腦卒中後低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可採用擴容升壓措施。（五）血糖控制1．高血糖：約40%的患者存在腦卒中後高血糖，對預後不利。目前公認應對腦卒中後高血糖進行控制，但對採用何種降血糖措施及目標血糖值僅有少數RCT。還無最後結論。2．低血糖：腦卒中後低血糖發生率較低，儘管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖可直接導致腦缺血損傷和水腫加重，對預後不利，故應儘快糾正低血糖。推薦意見：（l）血糖超過11.1 mmol/L時給予胰島素治療。（2）血糖低於2.8 mmol/L時給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。（六）營養支持腦卒中後由於嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養不良，可導致神經功能恢復減慢。應重視腦卒中後液體及營養狀況評估，必要時給予補液和營養支持。推薦意見：（1）正常經口進食者無需額外補充營養。（2）不能正常經口進食者可鼻飼，持續時間長者經本人或家屬同意可行經皮內鏡下胃造瘺（PEG）管飼補充營養。三、特異性治療特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環節進行的干預。近年研究熱點為改善腦血循環的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法）及神經保護的多種藥物。（一）改善腦血循環1．溶栓：溶栓治療足目前最重要的恢復血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓葯，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內或6h內。（l）靜脈溶栓：1）rtPA：已有多個臨床試驗對急性腦梗死rtPA靜脈溶栓療效和安全性進行了評價，其治療時間窗包括發病後3h內、6h內或3～4.5h。NINDS試驗顯示，3h內rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高於安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內出血發生率治療組高於對照組。ECASSⅢ試驗顯示，在發病後3～4.5h靜脈使用rtPA仍然有效。Cochrane系統評價rtPA溶栓的亞組分析顯示，6h內靜脈rtPA溶栓明顯降低遠期死亡或殘疾，但顯著增加致死性顱內出血率，每治療1000例患者可減少55例死亡或殘疾。用多模式MRI或CT幫助選擇超過3h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處於研究階段。rtPA除出血風險外，有出現血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報道。2）尿激酶：我國九五攻關課題「急性缺血性腦卒中6h內的尿激酶靜脈溶栓治療」試驗分為2個階段。第1階段開放試驗初步證實國產尿激酶的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬～150萬IU。第2階段為多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，將465例發病6h內的急性缺血性腦卒中患者隨機分為3組，靜脈給予尿激酶（150萬IU組155例，100萬IU組162例）組和安慰劑組（148例）。結果顯示6h內採用尿激酶溶栓相對安全、有效。3）靜脈溶栓的適應證與禁忌證：①適應證：A．年齡18~80歲；B．發病4.5h以內（rtPA）或6h內（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續存在超過th，且比較嚴重；D．腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。②禁忌證：A．既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B．近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征。C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。D．體檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據。E．已口服抗凝葯，且INR>15； 48h內接受過肝素治療（APTT超出正常範圍）。F．血小板計數低於100×109/L，血糖<27mmol/L。G．血壓：收縮壓> 180 mmhg，或舒張壓>100 mmhg。H，妊娠。I．不合作。4）靜脈溶栓的監護及處理：A．儘可能將患者收入重症監護病房或卒中單元進行監護；B．定期進行神經功能評估，第1小時內30 min 1次，以後每小時1次，直至24h；C．如出現嚴重頭痛、高血壓、噁心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物並行腦CT檢查；D．定期監測血壓，最初2h內15 min 1次，隨後6h內30 min 1次，以後每小時1次，直至24h；E．如收縮壓≥180 mmhg或舒張壓≥100 mmhg，應增加血壓監測次數，並給予降壓藥物；F．鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安置；G．給予抗凝葯、抗血小板藥物前應複查顱腦CT。（2）動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應高於靜脈溶栓，且出血風險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。一項隨機雙盲對照試驗（n =121）顯示，對發病後6h內重症大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原，治療組90 d時改良Rankin量表評分和血管再通率均優於對照組，癥狀性顱內出血和總病死率在兩組間差異無統計學意義，有待更多臨床試驗證實。目前有關椎一基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無經頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據。推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發病3h內（Ⅰ級推薦，A級證據）和3～4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據）的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，儘快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內靜脈推注，其餘持續滴注th，用藥期間及用藥24h內應如前述嚴密監護患者（Ⅰ級推薦，A級證據）。（2）發病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據適應證嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶於生理鹽水100～200 ml，持續靜脈滴注30 min，用藥期間應如前述嚴密監護患者（Ⅱ級推薦，B級證據）。（3）可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用（Ⅰ級推薦，C級證據）。（4）發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇後可在有條件的醫院進行動脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據）。（5）發病24h內由後循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇後可在有條件的單位進行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓後還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h後開始（Ⅰ級推薦，B級證據）。2．抗血小板：大樣本試驗（中國急性腦卒中試驗驗和國際腦卒中試驗）研究了腦卒中後48h內口服阿司匹林的療效，結果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少複發，僅輕度增加癥狀性顱內出血的風險。一個預試驗提示輕型腦梗死或TIA患者早期聯用氯吡格雷與阿司匹林是安全的，可能減少血管事件但差異無統計學意義。目前尚無評價其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT報道。推薦意見：（1）對於不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病後儘早給予口服阿司匹林150～300 mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據）。急性期後可改為預防劑量（50~150 mg/d），詳見二級預防指南。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h後開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據）。（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。3．抗凝：急性期抗凝治療雖已應用50多年，但一直存在爭議。Cochrane系統評價納入24個RCT共23 748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑製劑。其Meta分析顯示：抗凝葯治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的複發率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發生率，但被癥狀性顱內出血增加所抵消。心臟或動脈內血栓、動脈夾層和椎一基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據顯示抗凝的凈療效。3h內進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組90 d時結局優於對照組，但癥狀性出血顯著增加，認為超早期抗凝不應替代溶栓療法。凝血酶抑製劑，如阿加曲班（argatroban），與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優點。一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示癥狀性顱內出血無顯著增高，提示安全。推薦意見：（1）對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。（2）關於少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比後慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據）。（3）特殊情況下溶栓後還需抗凝治療的患者，應在24h後使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據）。4．降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶製劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，並有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。（1）降纖酶（defibrase）：2000年國內發表的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗（n= 2244）顯示，國產降纖酶可改善神經功能，降低腦卒中複發率，發病6h內效果更佳，但纖維蛋白原降至13 g/L以下時增加了出血傾向。2005年發表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機雙盲對照試驗納入1053例發病12h內的患者。結果顯示治療組3個月結局優於對照組，3個月病死率較對照組輕度增高。治療組顱外出血顯著高於對照組，顱內出血無明顯增加。（2）巴曲酶：國內已應用多年，積累了一定臨床經驗。一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應輕，但應注意出血傾向。另一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究比較了6h內使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無統計學意義。（3）安克洛酶（ancrod）：安克洛酶是國外研究最多的降纖製劑，目前已有6個隨機對照試驗納入2404例患者，但結果尚不一致。（4）其他降纖製劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應用，有待研究。推薦意見：對不適合溶栓並經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血症者可選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。5．擴容：對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分RCT支持擴容升壓可改善預後。Cochrane系統評價（納入18項RCT）顯示，腦卒中後早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠期病死率及功能結局均無顯著影響。推薦意見：（1）對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（Ⅱ級推薦，B級證據）。（2）對於低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等併發症。此類患者不推薦使用擴血管治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。6．擴張血管：目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預後的大樣本高質量RCT證據，需要開展更多臨床試驗。推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。（二）神經保護理論上，針對急性缺血或再灌注後細胞損傷的藥物（神經保護劑）可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。主要神經保護劑的臨床研究情況如下：鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經節苷脂和NXY～059等在動物實驗中的療效都未得到臨床試驗證實。關於鎂劑的一項RCT研究顯示硫酸鎂組死亡人數或殘疾率較對照組無明顯降低。另一項腦卒中後早期使用鎂劑的試驗（FAST～MAG）正在進行。依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局並安全；胞二磷膽鹼是一種細胞膜穩定劑，幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價，單個試驗都顯示差異無統計學意義，但Meta分析（4個試驗共1372例患者）提示：腦卒中後24h內口服胞二磷膽鹼的患者3個月全面功能恢復的可能性顯著高於安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。cerebrolysin是一種有神經營養和神經保護作用的藥物，國外隨機雙盲安慰劑對照試驗提示其安全並改善預後。毗拉西坦的臨床試驗結果不一致，目前尚無最後結論。推薦意見：神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（Ⅰ級推薦，B級證據）。（三）其他療法1．丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內開發的I類新葯。幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：丁基苯酞治療組神經功能缺損和生活能力評分均較安慰劑對照組顯著改善，安全性好。2．人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年國內開發的另一個I類新葯。評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：尤瑞克林治療組的功能結局較安慰劑組明顯改善並安全。3．高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的RCT證實。（四）中醫中藥1．中成藥：中成藥在我國廣泛用於治療缺血性腦卒中已有多年。一項系統評價共納入191項臨床試驗，涉及21種中成藥共189項臨床試驗（19180例患者）的Meta分析顯示其能改善神經功能缺損，值得進一步開展高質量研究予以證實。2．針刺：目前已發表較多關於針刺治療腦卒中療效的臨床試驗，但研究質量參差不齊，結果不一致。Cochrane系統評價共納入14項RCT（共1208例患者），Meta分析顯示，與對照組相比，針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數降低，差異達統計學意義的臨界值（P=005），神經功能缺損評分顯著改善。但針刺與假針刺進行比較的試驗未能重複以上效果。推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量RCT進一步證實。建議根據具體情況結合患者意願決定是否選用針刺（Ⅱ級推薦，B級證據）或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。四、急性期併發症的處理（一）腦水腫與顱內壓增高嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重症腦梗死的常見併發症，是死亡的主要原因之一。推薦意見：（1）卧床，避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級推薦）。（2）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級推薦，C級證據）；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ級推薦，B級證據）。（3）對於發病48h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高、內科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術 （Ⅰ級推薦，A級證據）。（4）對壓迫腦幹的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理（Ⅲ級推薦，C級證據）。（二）出血轉化腦梗死出血轉化發生率為8.5%~30%，其中有癥狀的為1.5%~5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、佔位效應、早期低密度征、年齡大於70歲、應用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會增加出血轉化的風險。研究顯示無癥狀性出血轉化的預後與無出血轉化相比差異並無統計學意義，目前尚缺乏對其處理的研究證據：也缺乏癥狀性出血轉化後怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質量研究證據。目前對無癥狀性出血轉化者尚無特殊治療建議。推薦意見：（1）癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級推薦，C級證據）；與抗凝和溶栓相關的出血處理參見腦出血指南。（2）何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可於出血轉化病情穩定後7～10 d開始抗栓治療；對於再發血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三）癲癇缺血性腦卒中後癲癇的早期發生率為2%~33%，晚期發生率為3%～67%。目前缺乏腦卒中後是否需預防性使用抗癲癇葯或治療腦卒中後癲癇的證據。推薦意見：（1）不推薦預防性應用抗癲癇藥物（Ⅳ級推薦，D級證據）。（2）孤立發作1次或急性期癇性發作控制後，不建議長期使用抗癲癇藥物（Ⅳ級推薦，D級證據）。（3）腦卒中後2～3個月再發的癲癇，建議按癲癇常規治療，即進行長期藥物治療（Ⅰ級推薦）。（4）腦卒中後癲癇持續狀態，建議按癲癇持續狀態治療原則處理（Ⅰ級推薦）。（四）吞咽困難約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時降為15%左右。為防治腦卒中後肺炎與營養不良，應重視吞咽困難的評估與處理。推薦意見：（1）建議於患者進食前採用飲水試驗進行吞咽功能評估（Ⅱ級推薦，B級證據）。（2）吞咽困難短期內不能恢復者早期可插鼻胃管進食（Ⅱ級推薦，B級證據），吞咽困難長期不能恢復者可行PEC進食（Ⅲ級推薦，C級證據）。（五）肺炎約56%腦卒中患者合併肺炎，誤吸是主要原因。意識障礙、吞咽困難是導致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%腦卒中患者死於細菌性肺炎。推薦意見：（l）早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎（Ⅰ級推薦，C級證據）。（2）疑有肺炎的發熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素（Ⅱ級推薦，B級證據）。（六）排尿障礙與尿路感染排尿障礙在腦卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿瀦留。住院期間40%～60%中重度腦卒中患者發生尿失禁，29%發生尿瀦留。尿路感染主要繼發於因尿失禁或尿瀦留留置導尿管的患者，約5%出現敗血症，與腦卒中預後不良有關。推薦意見：（1）建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿日記（Ⅱ級推薦，B級證據）。（2）尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2小時1次，晚上每4小時1次（Ⅰ級推薦，C級證據）。（3）尿瀦留者應測定膀胱殘餘尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿（Ⅳ級推薦，D級證據）。（4）有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素（Ⅰ級推薦）。（七）深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞DVT的危險因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態。癱瘓重、年老及心房顫動者發生DVT的比例更高，癥狀性DVT發生率為2%。DVT最重要的併發症為肺栓塞。根據相關研究建議按如下意見處理。推薦意見：（1）鼓勵患者儘早活動、抬高下肢；盡量避免T肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液（Ⅰ級推薦）。（2）對於發生DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。（3）可聯合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預防DVT，不推薦常規單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT和肺栓塞（Ⅰ級推薦，A級證據）。（4）對於無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（Ⅳ級推薦，D級證據）。
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