《「四聖心源」讀書筆記》連載（25）

《四聖心源.卷四 勞傷解.氣血》原文：氣統於肺，血藏於肝，而總化於中氣。胃陽右轉而化氣，氣降則精生，陰化於陽也；脾陰左旋而生血，血升則神化，陽生於陰也。精未結而魄先凝，故魄舍於肺，氣魄者，腎精之始基也；神未發而魂先見，故魂舍於肝，血魂者，心神之初氣也。氣，陽也，而含陰魄，是以清涼而降斂；血，陰也，而吐陽魂，是以溫暖而升發。及其魂升而神化，則又降而為氣，魄降而精生，則又升而為血。蓋精血溫升，則蒸騰而化神氣，神氣清降，則灑陳而化精血。精血神氣，實一物也，悉由於中氣之變化耳。 要點(1) 精血神氣，實一物。精神是一氣的變化，氣血也是一氣的變化，精血神氣，實一物也。 《四聖心源.卷四 勞傷解.氣血》原文：火金上熱，則神氣飛揚而不守；水木下寒，則精血泄溢而莫藏。故補養神氣，則宜清涼，而滋益精血，則宜溫暖。氣秉辛金清涼之性，清則調暢，熱則鬱蒸，暢則沖虛，郁則滯塞，滯塞而不降，故病上逆。血秉乙木溫暖之性，溫則流行，寒則凝瘀，行則鮮明，瘀則腐敗，腐敗而不升，故病下陷。氣滯之家，胸膈脹滿，痰嗽喘逆，半緣上中之虛熱；血瘀之人，紫黑成塊，杯碗傾泄，多因中下之虛寒。下寒則肺氣之降於肝部者，亦遂陷泄而不升；上熱則肝血之升於肺家者，亦遂逆流而不降。此氣血致病之原也。 要點(2) 補養神氣，則宜清涼，而滋益精血，則宜溫暖。火金在上，熱則神氣上飛而不守，故補養神氣應宜清涼。水木在下，寒則精血瀉溢而莫藏，故滋益精血則宜溫暖。 要點(3) 氣上逆，血下陷，乃氣血致病之原也。氣上逆而滯於上者，上中之虛熱與中下需求都上其原因。血下陷而瘀於下者，則絕大多數是中下虛寒之原因。此氣血致病之原也。 《四聖心源.卷四 勞傷解.氣血.氣滯》原文：肺主藏氣，凡臟腑經絡之氣，皆肺家之所播宣也。氣以清降為性，以心火右轉，則化肺氣，肺氣方化，而已胎陰魄，故其性清肅而降斂。實則順降，虛則逆升，降則沖虛，升則窒塞。君相之火，下根癸水，肺氣斂之也。肺氣上逆，收令不行，君相升泄，而刑辛金，則生上熱。凡痞悶噯喘，吐衄痰嗽之證，皆緣肺氣不降。而肺氣不降之原，則在於胃，胃土逆升，濁氣填塞，故肺無下降之路。 要點(4) 氣滯之家，肺氣虛而逆升者也，其原則在胃土之不降。肺主藏氣，氣以清降為性，實則順降，虛則逆升，降則沖虛，升則窒塞。而肺氣不降之原，則在於胃，胃土逆升，濁氣填塞，故肺無下降之路。 《四聖心源.卷四 勞傷解.氣血.氣滯》原文：肺胃不降，君相升炎，火不根水，必生下寒。氣滯之證，其上宜涼，其下宜暖，涼則金收，暖則水藏。清肺熱而降胃逆，固是定法，但不可以寒涼之劑，瀉陽根而敗胃氣。蓋胃逆之由，全因土濕，土濕則中氣不運，是以陽明不降。但用清潤之葯，滋中濕而益下寒，則肺胃愈逆，上熱彌增，無有愈期也。 要點(5) 氣滯之證，其上宜涼，其下宜暖。清肺熱而降胃逆，固是定法，但不可以寒涼之劑，瀉陽根而敗胃氣。若用清潤之葯，滋中濕而益下寒，則肺胃愈逆，上熱彌增，無有愈期也。 《四聖心源.卷四 勞傷解.氣血.氣滯》原文：下氣湯（甘草二錢；半夏三錢；五味一錢；茯苓三錢；杏仁三錢，炮去皮尖；貝母二錢，去心；芍藥二錢；橘皮二錢），煎大半杯，溫服。治滯在胸膈右肋者。 要點(6) 下氣湯的理法。陰虛是一氣在上飄飄蕩蕩而不降，氣滯是氣欲降而不能故停滯在上。陰虛與氣滯相同，其根原都在肺胃之不降也。陰虛是「胃土不降，金水失收藏之政，君相二火泄露而升炎，心液消耗，則上熱而病陰虛」，其重點是君相二火升炎而消耗心液。氣滯是「肺氣不降之原，則在於胃，胃土逆升，濁氣填塞，故肺無下降之路」，其特點是氣欲降而不能，重點在肺無下降之路。陰虛的治法重點在於清上熱、補心液的同時，降肺胃助收藏。氣滯的治法重點在於打通下降的通道使得肺胃得以下降。所以陰虛的地魄湯與氣滯的下氣湯，我們比較如下：(1) 兩個方子都有基本的（甘草，半夏，五味）三種藥物作為基礎根據，培養中氣，降肺胃之氣。(2) 下氣湯重點是用（橘皮，杏仁）理氣下行，茯苓燥土以輔助中氣輪旋而理氣下行；貝母與芍藥稍微清一下氣滯於上引起的上熱。下氣湯重點是打通下行通道，讓氣下行。氣不能下行的判斷標準是胸膈右肋郁滿。(3) 地魄湯重點在於用（麥冬，芍藥）雙清君相二火，用元參清金益水，牡蠣斂神藏精。地魄湯在於請上熱，斂神藏精，氣的下行通道是沒有問題的。 要點(7) 麻瑞亭老師的下氣湯理法分析。（本要點內容摘抄自《麻瑞亭治驗集》）麻瑞亭老師以下氣湯進行加減，形成自己看病的基本方。《四聖心源.卷四 勞傷解.氣血.氣滯》下氣湯：甘草6克、半夏9克、茯苓9克、杏仁9克（泡，去皮尖）、貝母6克（去心）、五味子6克、芍藥6克、橘皮6克，治氣滯在胸膈右脅者。麻瑞亭去斂肺止咳之五味、貝母，加潤血疏肝之首烏、丹皮，化裁為雲茯苓9克、粉甘草6克、炒杭芍12克、粉丹皮9克、制首烏20克、廣橘紅9克、炒杏仁9克、法半夏9克之劑，變功專清降肺胃原方，為既能右降肺胃，又能左升肝脾的升清降濁之劑。以之作為主方，隨證靈活加減，而治絕大部分內傷雜病。雲苓健脾滲濕，治在脾而助其升。半夏和胃降逆，治在胃而助其降。甘草和中，治在脾胃，助其升降。三味和合而調理後天脾胃，助其氣血生化之源，以扶正抑邪。杭芍、丹皮、首烏，入血分，疏肝升陷，兼以平膽。橘紅、杏仁，入氣分，清肺理氣，化痰降逆。八味和合而共奏健脾疏肝、清降肺胃、調和上下之功，則胃降而善納，脾升而善磨，肝升而血不郁，肺降而氣不滯，心腎因之交泰，諸臟腑紊亂之氣機，因而復其升降之常，病可向愈也。麻瑞亭老師的下氣湯加減基本方的要點在於握中央而馭四旁，復升降而交水火。葯雖平淡無奇，然握中央而馭四旁，復升降而交水火，所以用治內傷雜病，切病機而效可觀。所以然者，內傷雜病，多系多臟腑功能之失調．脾胃功能失調尤著者。病機為中氣不健，肝膽郁滯，肺胃上逆，脾腎下陷，而導致脾胃不和，肝膽不調，上顯標之虛熱，下顯本之濕寒。此方和中調郁，滲脾濕而不傷肝陰，滋肝陰而不助脾濕，降濁陰而去其上壅，升清陽而理其下陷，自可收脾升而肝腎隨之亦升，胃降而心肺隨之亦降之功。使紊亂之臟腑氣機，復其左升右降之常，胃善納而脾善磨，肝不郁而肺不滯，氣血漸旺，諸症自可向愈也。以基本方為「舟」，加入治療各個具體病症之方，從而治諸內傷雜病。此主方之隨證隨病化裁也，總而謂之」舟」。憑脈察舌，據症據病，於主方內加入主治某症某病之品，而組成治療各個具體病症之方，且據各症各病之兼症，加減所需之味，靈活化裁，而治諸內傷雜病。俱健脾和胃、升清降濁功能之主方，生氣血而調陰陽，是為扶正，為御邪之本，與各症各病所加祛邪之味相合，抵達病所，共奏愈各症各病之功。此乃下氣湯靈活加減化裁，用治絕大部分內傷雜病，且療效葚佳之原委也。所以然者，病機相同或相近，雖病症病名不同，治可相同，異病同治也。而內傷雜病，多臟腑功能失調，升降紊亂者，是其大率也，即病機相同相近也。升降紊亂，均當復其升降之常；而復其升降之常的關鍵，重在調理脾胃。下氣湯以健脾和胃為本，兼調肝腎心肺，切中內傷雜病之主要病機，所以靈活加減化裁，用治內傷雜病，既穩當而效可觀。麻瑞亭從醫60餘年，愈疾無計，主要取法於黃元御醫術，得力於下氣湯之靈活加減化裁。而麻瑞亭基於自己的臨床實踐，又靈活變換原方兩味，以之治諸內傷雜病，醫跡卓著，則既是對黃氏醫術之繼承弘揚發展之明證，亦是異病同治大則之具體實踐與發揚也，是乃麻瑞亭醫術之精蘊特色也。 要點(8) 麻瑞亭老師的下氣湯加減與仲景先師的小建中湯差異分析。（本要點內容摘抄自《麻瑞亭治驗集》）小建中湯者，建立中氣也；麻瑞亭老師的下氣湯加減者，調理中氣也。建中之名方，小建中湯也，補中之名方，補中益氣湯也。醫聖仲景、先賢東垣，以之建立中氣、補益中氣，效若桴鼓。由此可見聖賢醫術精湛之一斑，制方嚴謹精萃之奧蘊。所以干余年宋，醫者慣用之，以之治其所主之疾，活人無計。此乃方劑之生命力取決於其愈疾也。麻瑞亭善用之下氣湯，可謂是一則調中方劑。調中與建中、補中有所不同。調中者，是在調理中氣的基礎中，兼及四維，而使諸臟腑因邪之所湊而導致的升降紊亂，復其升降之常，則正氣因之充旺，自能祛邪外出而病癒。邪之所湊，其氣必虛，正氣之虛，虛在臟腑功能紊亂失序，氣血生化匱乏，無力祛邪。攘外必先安內，內安方能萬眾一心，同仇敵愾，以御外侮。以之論病，安內即復其臟腑功能，俾使氣血化生，祛邪外出而病癒。猶後勤供應之優劣，乃戰爭勝負之先決條件之一也。下氣湯可謂安內之良資，其加減化裁之藥味，可謂攘外之精兵，糧足兵精，焉有不勝之理？此非欲比美於聖賢，意在明建中、補中、調中之別，下氣湯制方愈疾之機理也。基於以上的摘抄自《麻瑞亭治驗集》的原文之外，我理解的建中、補中、調中的差別是。建中是在中氣虛極的時候，建立中氣的根基；補中是在中氣一般般的情況下，補充中氣；而調中則是在補充中氣、建立中氣的機制之外，加強中氣運轉、升降的能力，這樣的方式非常符合黃師的「土樞四象，一氣周流」的思路。參考《傷寒》小建中湯，膠飴一升，芍藥六兩，桂枝、甘草、生薑各三兩，大棗十二枚；膠飴、甘、棗，補土養精而緩里急，姜、桂、芍藥，疏木達郁而清風也。參考《金匱》大建中湯，膠飴一升，人蔘一兩，乾薑四兩，蜀椒二合；飴、參培土而建中，乾薑、蜀椒，補火而溫寒也。黃芪建中湯，黃芪兩半，膠飴一升，芍藥六兩，桂枝三兩，甘草二兩，生薑三兩，大棗十二枚；膠飴、甘、棗，補脾精而緩里急，姜、桂、芍藥，疏木郁而清風燥，黃芪補衛陽而生營陰也。 要點(9) 麻瑞亭老師的下氣湯加減合乎《黃帝內經》的「陽秘乃固」理念。《素問懸解.卷一 養生.生氣通天論四》：陰根在上，陽根在下，陰氣封藏，陽根下秘，則精神氣血，保固不失，此乃陰陽之要也；陽強不秘，相火炎升，精血消亡，陰氣乃絕。這裡說的還是這個道理：人秉一氣而生，氣秉「土樞四象，一氣周流」之規律運行；相火蟄藏到腎水中，則下一個一氣周流的循環採用足夠的能量，木火才得以生長；若陽氣滯於上而不能降，則相火升炎，精血消亡，下一個一氣周流循環中斷，人則生病。下氣湯加減治病者，以陽氣封藏為主力，加入治療各個具體病症之方，從而治諸內傷雜病，非常符合《黃帝內經》的「陽秘乃固」理念。氣的升降出入不獨立存在，升與降合起來才能形成氣的周流，升降要平衡，升也是為了降，沒有升，降也難以實現，所以麻瑞亭稍稍加入升左路的丹皮、首烏，儘管用了升葯，但依然是降大於升，目的還是以降斂為主，但有了升葯的幫助，就如同我們用了兩個力臂去旋轉一個轉盤一樣，效果比單純的用降葯要好得多。用升的葯為主做基本方的話，容易虛陽外越，一氣能量耗散而中氣更虛，病不容易痊癒也。
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