帶你了解病理

人們與臨床各科（如內科、外科、婦科等等）的醫生交往較多，一般對病理科很少了解，或感到神秘。腫瘤患者幾乎都需要病理科的幫助，如果您周圍有人需要，您可以提醒他：我們在此作一小小的科普，介紹病理科：

病理科是什麽？

病理醫生主要幫助臨床醫生，鑒別病變，尤其是區分腫瘤的良、惡性。但病理只是從某一個角度觀察患者病變的良惡性，有時有「盲區」，不全面。病理是一種獨立的醫學學科，他可以細分為骨科病理、婦科病理、胃腸病理、神經病理、口腔病理、泌尿病理等等十多個專業病理亞科。

病理醫生如何做？

手術醫生切下腫瘤（或其他病變）的一小部分或全部（稱為：標本），與病情介紹（病理申請單）一起交給病理科，病理技師將標本製成常規石蠟切片（先把腫瘤浸在石蠟中，用特製的切片機再做成一種薄到透明的膜，然後貼到玻璃片上去染色。我們使用德國的萊卡切片機，精確度達千分之一毫米），病理醫生用顯微鏡觀察切片，參考申請單上描述的患者基本情況，綜合分析。然後用書面報告把病理情況提供給臨床醫生參考（僅僅是參考）。整個過程需要72小時以上（節假日順延）。遇到病理學疑難問題（約2％），可能需要數周時間進一步特殊染色、免疫組化、會診討論等等仔細分析。

病理報告是被稱為醫學的「金標準」嗎？為何只是「參考」？

病理報告是被稱為金標準，但只是在一定條件不是。如果把整個腫瘤連同它周圍的一些正常組織都完整切下交給病理科，病理鑒別良、惡性的本領最高（很接近100％）。如果只切下一部分腫瘤，病理的精確性就差了。一般情況下，切下得越少，切得越碎，精確性越差。因為即使同一個人的腫瘤，常是不均勻的：可能有的部分是高惡性，有的部分是低惡性，有的部分根本沒有惡性細胞。有的惡性細胞看似良性（比喻成披著羊皮的狼），有的良性細胞看似惡性（比喻披著狼皮的羊）。但有的惡性細胞會鑽到周圍的正常組織中，這是很重要特點之一。如果沒有連帶一些腫瘤周圍組織給病理醫生，或切得太碎，就可能看不出這種現象，病理診斷就不精確。經過內窺鏡、穿刺獲得標本，對患者肉體損傷小是優點，但對病理就不如切下一塊組織精確。需理解，醫學中的任何診斷方法都有局限性，都不能看作絕對可靠的。「金無足赤」，病理也一樣。所以臨床醫生的高明就是需要依靠分析患者的各方面情況來作出判斷。

手術中「冰凍」病理是什麽？

手術中「冰凍」病理是一種術中快速病理檢查方法。優點是快（接到標本後僅需30分鐘左右，而不是72小時），惡性腫瘤患者進一次手術室就可以完成大手術。具體如下：手術醫生有時需要在術中了解腫瘤的情況，切下一小部分腫瘤（統稱：「標本」）交給病理科，病理技師將其在專用設備內迅速凍硬，作冰凍切片，供病理醫生分析。需注意『冰凍』最致命的缺點是精確度較差，只能供手術醫生初步參考。有時可能誤導。即使在做了冰凍，餘下的標本一般都再做精確的常規石蠟切片對照，最後（一般再等72小時以上，偶爾一周）判定的良、惡性才是確切的。「

冰凍」對於患者有風險性或潛在的危害性是病理界公認的事實。所以有些手術醫生或患者寧可先做個手術切一塊標本，或局部切除腫瘤，等72小時的精確常規石蠟切片病理報告，然後再決定是否做下一步大手術。惡性腫瘤有些手術對患者身體破壞性極大。

作冰凍前要作何準備？

由於冰凍病理檢查解釋為法規所列的有風險的特殊醫療檢查，患者有權知道自己可能面臨的情況，有權接受或拒絕檢查（可採用其他方法替代）。除手術、麻醉等同意書外，要在術前請患者填寫「病理知情同意書」，這不但是讓患者知情，也是再一次提醒醫生給患者手術和診斷時要千萬小心。這種患者知情，不僅是我國法律要求。許多發達國家中，癌症患者會要求醫生告知自己按一般規律可能活多久，以便決定安排人生。有時壓力是巨大的，有時會影響到血壓、心律等。有些患者不願承受壓力，可委託親屬了解情況（您委託的親屬最好是能完全了解您的意願），並簽署「病理知情同意書」。有問題可在術前到病理科找值班醫生詢問。知己知彼，防患於未然。

病理科醫生的資歷?

病理報告須病理醫師簽發，一般簽報告的病理醫生需要正規大學醫療系本科或以上學歷，甚至是碩士或博士，然後再經過5年病理住院醫師培訓。

上面病理知識全面嗎？

不全面。醫學是很廣泛的知識，病理科是與內科、外科、婦科、兒、骨科、等科並列的專業（「衛生部醫療機構診療科目」）。病理學中的有些內容，連手術醫生也不知曉。（這就像您拿一本《詞海》，幾乎可以難倒所有的人。）這裡僅是一小點科普，儘可能作到通俗易懂，希望對您在我們醫院診治有幫助。

病理學檢查申請單的作用？

病理學檢查是臨床醫師與病理醫師診斷疾病的合作行為，是有關科室與病理科之間的特殊形式的會診。病理學檢查申請單就是臨床醫師向病理醫師發出的會診邀請單。病理學檢查申請單的作用是：臨床醫師向病理醫師傳遞關於患者的主要臨床信息（包括癥狀、體征各種輔助檢查結果和手術所見）、診斷意向和對檢查提出的特殊要求，為進一步病理學檢查和診斷提供重要的參考資料或依據。病理學檢查申請單是疾病診治過程中的有效醫學文書，各項信息必須真實，主管臨床醫師必須認真填寫並簽名。

病理學診斷的局限性？

病理學診斷的重要性是眾所周知的，甚至被譽為「金標準」。正確的病理診斷對臨床診斷的最後確立的確具有重要意義，並有助於臨床制訂治療方案和判斷預後：有計劃的定期活檢可以協助臨床了解疾病發展的動態變化，判斷療效；科學的完整病理資料有助於新的疾病或類型的發現，推動醫學的發展，但是，病理診斷也存在著局限性，而這種局限性常為臨床和病理雙方所忽視，病理學診斷的局限性可歸納如下：

1、 只能對有形態學改變的疾病，尤其是有特徵和具有確定診斷性（parthognomomic）病變的疾病進行診斷，對於無形態改變的功能或代謝性疾病，病理學檢查則無意義，這實質上是某些疾病中形態變化與功能、代謝變化不一致的表現。

2、 一次活檢的病理學診斷只反映某一疾病發展中某一階段的病理變化，多數疾病的發展具有多階段性，有的疾病只在一定階段才顯示特徵性變化，如腸Crohn病只有在出現典型的裂隙樣潰瘍及肉芽腫性改變時，才能作出準確的病理診斷，蕈樣黴菌病前期的鏡下改變是非診斷性的，只有當其演進到腫塊期，在真皮見到異型淋巴細胞和表皮內的Pautrier膿腫時，病理診斷才有可能。此外，形態變化具有「滯後」性：如心肌梗死，一般需經4h才能看到核的變化，6h後肉眼才能辨認出梗死灶。如取材樣本中病變處在非特徵期，則可導致「漏診」或「誤診」，這實質上是疾病發展中「流」與「截面」之間關係的反映。

3、 只局部地反映送檢樣本的病變。如取材不當（如癌旁或非癌區或非病變區），也會造成「漏診」或「誤診」，嚴格地說，應屬「漏診」或「誤診」其本質是疾病發展中局部與整體或空間的「面」與「點」之間關係的反映。

4、 只反映診斷當時對某一疾病（類型）的認識深度與診斷標準，帶有明顯的時代（有時僅相隔幾年至十幾年）印跡。隨著對疾病認識的深化和診斷標準的變化，原來診斷的可靠性與準確性將發生變化。事實上，一個新的疾病（或亞型）的出現，常常是對以前認識的修正，深化甚至是否定。WHO腫瘤組織學分型的每一次改版都是對上一版的補充、修正或局部否定。這種現象其本質是相對真理與絕對真理的關係，既不能循古判今，也不應以今非古。

5、 它在相當程度上受病理醫師的基本知識、閱片經驗及邏輯思維的影響，帶有主觀性和經驗性。這種影響對一些交界性病變的判斷時表現得最為突出。在這種情況下，病變形態的不確定性（灰區）、診斷標準的人為性武斷性、觀察者對圖像識別和進行判斷過程中的主觀性，必然會導致一張切片經不同專家會診得出不同的結論。一張切片經不同專家會診出現幾種診斷的事例亦見不鮮。例1985~1995年間，廣州市會診疑難病例412例，病理診斷個數的分布呈現「兩頭少中間多」的現象，診斷一致的只有65例，僅佔14%。這實質上是認識論中認識與客觀事物間存在差距的表現，當然也反映觀察者辯證思維的缺陷。

6、新技術、新方法尚不夠普及，使一些本來可通過免疫組化、電鏡檢查、細胞遺傳學和分子病理學技術等得到確診的病例，因得不到新技術、新方法的幫助而無法確定診斷。病理學裡有些疾病其形態有共同性或相似性（即「同形異病」），如圓形細胞腫瘤、梭形細胞腫瘤、多形細胞腫瘤等，它們實際上並不是同一個獨立疾病單元（entity），但它們在HE切片上卻因「同形」而難以區別，只能靠上述技術手段才能進一步明確。如病理科設備簡陋，其診斷的局限性必然更突出。這實質上是設備陳舊與先進認識間差距的反映。

上述局限性，可以通過主、客觀的努力得到縮小，但要使它完全消失則是不客觀的。臨床與病理雙方均應對此持高度警覺性。

作者：hanbing_0506