【專題】高血壓的案例

下載 (204.44 KB)2011-4-22 17:48案例1： 患者男，42歲，農民，高血壓10餘年，最高220/120 mmHg, 無明顯癥狀，未規律用藥，否認其他病史，吸煙20年（20支/日），父親有高血壓腦出血病史。 查體：血壓180/112 mmHg。心電圖：左心室高電壓，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年內無明顯動態性改變。心臟超聲：左心室舒張功能減退，左房（LA）38 mm,室間隔（IVS）13 mm,後壁（PW） 11 mm, 符合高血壓左心室肥厚改變。尿常規（-）。血脂血糖均在正常範圍內。 診斷：高血壓3級、高危 卡托普利（國產）25 mg Tid; 治療：雙氫克尿噻 25 mg Qd, 1周後改為12.5 mg Qd; 硝苯地平緩釋片（國產）10 mg Bid；1周後加用阿司匹林100 mg Qd。 1周時複測血壓110/70 mmHg，病人有時從平卧突然站立時感覺頭昏不適 調整：將硝苯地平緩釋片改為5 mg Bid，幾天後頭昏不適的癥狀消失，血壓132/84 mmHg。 再調整：待2周後又將硝苯地平緩釋片恢復為10 mg Bid，余葯同前，患者無不適癥狀，血壓114/70 mmHg，維持長期治療。1年後將卡托普利改為25 mg Bid, 余葯同前。每天治療費用1元左右，血壓2年來一直維持於100-110/60-70 mmHg之間，無任何不適。 分析： （1）因該患者為中年男性、3級高危高血壓，合併左心室肥厚、吸煙等危險因素，故降壓目標應該<120/80 mmHg。 （2）開始用藥時，曾因不適應，一度頭昏不適，待治療一段時間後大多數病人會逐漸適應的，可據具體情況隨時調整用藥。 （3）目前，ACEI類藥物的強適應症最多，故本方主葯為卡托普利，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍。 處方1分析： （4）因患者年輕、血壓太高、病程長、未規律用藥，故加硝苯地平緩釋片，以儘快達標、提高順從性；如果年齡較大、非高危，用藥及加量不必像本方那樣「強烈」。 （5）該患者達標後，長期維持摸索好的方案，少花錢多獲效益。 案例2： 患者男性，51歲，外企職員。發現高血壓5年，最高血壓180/120 mmHg，就診時正在服用復方降壓片2片，一天三次； 血壓忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg範圍；心臟超聲示左心室肥厚:室間隔（IVS）及後壁（PW）均為13 mm， 空腹血糖6.3mmol/L，尿常規蛋白（+），吸煙20年，20支/日。 診斷：高血壓3級、極高危 治療： 阿司匹林100 mg一天一次， 纈沙坦80 mg 一天一次, 氫氯噻嗪12.5 mg一天一次， 硝苯地平緩釋片10 mg 一天兩次 2周後血壓平穩在130-120/80-70 mmHg 範圍，並隨訪1年至今平穩。 同時配合低鹽、低糖和低脂飲食，減體重及運動等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常規蛋白（-）,感覺及精神狀態較以前明顯變好。 分析： （1）因該患者為高危病人，故應用證據較多、耐受性較好的纈沙坦，它既屬長效的ARB類藥物、又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，還不影響或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代謝等。 （2）加用小劑量氫氯噻嗪以協同纈沙坦的降壓作用。 （3）因該患者血壓難控制，故合用硝苯地平緩釋片，三聯用藥。（4）合用阿司匹林以協同預防心腦血管病的發生或發展。 （5）降壓治療達標的同時，還應使血脂、血糖、體重、血凝狀態等指標也達到理想水平。 案例3： 患者女性，75歲，幹部。高血壓近20年，最高220/100 mmHg，就診時正在服用復方羅布麻片2片，一天2次；同時合併冠心病穩定性心絞痛（勞力+自髮型），冠脈造影：近中段左前降支（LAD）70%節段性狹窄，左迴旋支（LCX）遠端50%狹窄，運動核素心肌顯像正常；就診血壓170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。 診斷：冠心病心絞痛 （勞力+自髮型），高血壓3級、極高危，血脂異常 治療： 阿司匹林100 mg一天1次， 辛伐他汀20mg每晚1次； 卡托普利25 mg 一天2次, 氨氯地平5 mg 一天1次, 美托洛爾25mg一天2次， 二硝酸異山梨醇酯15mg一天3次 2周後血壓平穩138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出現乾咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460umol/L） 調整用藥：氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利，同時改善生活方式。 隨訪1年病情至今平穩，血壓（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均達標。 分析： （1）降血壓時，體現冠心病「ABC」二級預防方案，即A：阿司匹林及ACEI /ARB； B：β阻滯劑；C他汀類藥物。 （2）一葯多效：β阻滯劑和氨氯地平既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自髮型心絞痛的抗心肌缺血的有效用藥；而且兩葯合用使其療效疊加、不良反應相互抵消。 （3）ACEI明顯咳嗽時，可用ARB替代之，氯沙坦同時降低血壓和尿酸，個性化配伍，藝術用藥。 （4）與時俱進，動態中保持最合適的方案，選好主葯、兼顧輔葯、加加減減、科學調葯。 合理用藥體會 （1）落實指南，把握方向，針對性強，具體的病人具體分析，全面評估血壓變化、合併疾病及其危險因素、用藥情況等，科學決策、制定出合理的用藥方案，並長期堅持之。 （2） 治療程度與病情輕重相匹配，高危強化降壓，如冠心病等危症，<130/80 mmHg； 若>160/100 mmHg，應該2葯或多葯小劑量合用，儘快達標，摸索、維持方案。 （3）提高達標，若無禁忌，盡量合用小劑量利尿劑 （4）24小時血壓平穩到理想水平，不但血壓達標，而且有效保護靶器官結構和功能。 （5）合理配伍，取長補短，正作用協同相加，副作用相互抵消。 （6）治療高血壓，同時全面控制心血管病的多重危險因素。 （7）牢記4個目標： a血壓水平達標; b保護心腦腎等靶器官； c最高目標為防治心腦血管病，延年益壽； d注重提高生活質量！
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