《傷寒論》學習筆記96

太陽變證/隨證治之的舉例/心下痞證/甘草湯證（中氣虛及客熱上擾） 下面我們看第158條，甘草湯證。 《傷寒論》「一五八、傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。」「心下痞硬而滿」- 這個證候是胃氣虛又有客熱上擾，所謂客熱是指外來的熱邪，由於這兩個因素，胃氣虛、客熱上擾，導致了中焦斡旋失司，樞機不利，出現了主證是心下痞硬而滿。 中焦氣機壅滯以後，上面出現了什麼情況呢？胃熱氣逆本來已經形成了，在加上客熱上擾，所以出現了，「乾嘔心煩，不得安」- 「乾嘔」是胃氣上逆；「心煩」是客熱上擾；「不得安」既有嘔吐又有心煩他能夠安寧嗎。這是上面的癥狀。 下面的癥狀，對於甘草瀉心湯的適應證來說，脾虛最嚴重，脾虛下陷，因此就出現了「下利數十行，谷不化，腹中雷鳴」- 腹中雷鳴還是腸鳴音亢進，腸蠕動的太快，食物還沒有來得及消化就排出去了。 在《傷寒論》中出現谷不化的，一個是我們現在講的乾草瀉心湯證。 另一個是我們今後要在少陰病篇講的四逆湯證，通脈四逆湯證，白通湯證。少陰病出現下利清谷，完谷不化，那是因為腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權，這個病機我們以前說過了，底下沒有火，飯做不熟，那個下利，也可能是一天一次，但是不管多長時間拉一次，它都是飲食不能消化的，這是陽虛的表現。 這裡的下利不是火不暖土，是糧食從消化道走的時間太短，走的太快，就象鍋里放上米，放上水，在火上應當是經過半個小時把飯做熟，可是只用了5分鐘你就想吃飯，那米當然就是生的。「下利日數十行」拉的太快，腸蠕動的太快，所以還沒來得及消化，因此我們對這種情況不用益火培土的方法，而用健脾益氣的方法。「醫見心下痞，謂病不盡，復下之」 - 醫生見到有心下痞硬而滿，用過下法之後還是這樣，他就誤認為有形之邪還沒有排盡，所以就再用下法。「其痞益甚」 - 結果導致了心下痞更加嚴重。 仲景怎麼解釋呢？「此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也」 - 這個心下痞硬而滿不是熱邪結在中焦。「但以胃中虛」- 這僅僅是胃中虛，也就是我們這裡所說的胃氣虛。「客氣上逆」 - 也就是我們這裡所說的客熱上擾。 這僅僅是胃中虛，再加上客熱上擾，「故使硬也」 - 這才使氣機壅滯在中焦，由於氣機凝結比較重，所以病人感覺到心下脹滿堵塞，堵的很實在，但是這不是一個實證，而只是一個無形的氣機的壅滯。「甘草瀉心湯主之」 - 甘草瀉心湯以甘草為君葯，甘草是補氣的，有和胃補中、消痞止利的作用。《傷寒論》「甘草瀉心湯方 　　甘草四兩（炙）　黃芩三兩　半夏半升（洗）　大棗十二枚（擘）　黃連一兩　乾薑三兩 　　上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。」 甘草瀉心湯中的甘草由原來半夏瀉心湯中的三兩增加一兩，用到四兩，這樣來提高它補中氣的作用。剩下的葯和半夏瀉心湯是一樣的。 非常遺憾的是趙開美《翻刻宋版傷寒論》中這個方子中沒有人蔘，可是在《金匱要略》里的甘草瀉心湯里卻是有人蔘的，所以我們認為這是《宋版傷寒論》它所依據的本子應當是把人蔘給丟了，宋代國家校正醫術局林億他們在校正這一條的時候就有一個注釋，說這個應當有人蔘，原底本沒有所以我們也沒有敢隨便把它加進去。 為什麼應當有人蔘？ 因為在這三個方證中，本證是胃氣最虛的，下利最重的，因此用人蔘、用甘草來補中氣之虛，治療這種下利，這是應當的。許多注家都這麼認為，所以我們在臨床上用甘草瀉心湯的時候，應當用人蔘。 當然也有個別注家說這是張仲景的一方二法，什麼叫一方二法呢？ 都是甘草瀉心湯如果客熱上擾明顯的就不要用人蔘了，這就是例子，有明顯的客熱上擾，如果客熱上擾不太明顯的，那還應當用人蔘來補氣，這是後世有些人認為的。其實這個想法我並不太贊成。 為什麼？ 漢代用的人蔘，不是我們今天東北長白山的人蔘，更不是高麗參。那個時候，東北這個地區還不屬於漢代所管轄，張仲景不可能用進口的人蔘。 張仲景用的是什麼人蔘呢？ 用的是上黨地區的一種五加科的一種植物，上黨地區就是今天我們的長治，山西晉東南地區，在漢代晉東南地區有五加科的人蔘，也有桔梗科的党參，人蔘和党參不是一個科屬的植物。 五加科的人蔘和我們今天的長白山的人蔘在作用上有什麼不同呢？ 上黨地區的五加科的人蔘的作用介乎於我們今天現在的人蔘和西洋參之間，它既有比較好的補氣的作用，也有和好的補津液的作用，所以在白虎加人蔘湯的適應證中，熱那麼盛，熱盛耗津，熱盛耗氣，出現了大煩渴不解，舌上乾燥而煩，欲飲水數升，口渴那麼厲害，熱那麼盛，它仍然要用人蔘，它絕對不是我們今天東北的人蔘。 如果要用東北的人蔘的話，它還不助熱呀。所以他用的是上黨地區的屬於五加科的品種「人蔘」，這個品種它的功效我們剛才說過，它介於西洋參和東北人蔘之間，既有補氣的作用，又有很好的養陰生津的效果。 非常遺憾的是上黨人蔘已經絕種了，在四五十年以前，有個老葯工還曾經在長治的某一個山上的一個洞前，見到過兩棵，當地的老葯工，我曾經訪問過，他說我們過去的時候，把這個党參和人蔘挖下來經過炮製，從表面上看這個根的時候，不容易區別，我們怎麼去鑒別呢，就找兩個年齡相同體質差不多的小夥子。 比方說這是一種參，那是一種參，那個是党參，那個是人蔘，分不清楚的話，就讓這兩個體質差不多的小夥子一人從這個地方拿個參含上，另外一個小夥子從另外一個地方拿一個參含上。 然後這兩個小夥子去長跑，跑上一萬米或五千米，跑完之後，那個小夥子口不渴，心不跳，不疲勞的那他含的就是上黨人蔘，那個小夥子又累又渴的，口乾舌燥的，那他含的就是上黨的党參，說明上黨的人蔘有很好的益氣生津的效果，這當然是一種傳說故事。實際上從外觀上就容易鑒別，非常可惜這個品種現在沒有了。 根據這一個結論，連白虎加人蔘湯證中，那麼重的熱還要用人蔘，仲景怕它助熱嗎？不怕它助熱，所以對於甘草瀉心湯適應證來說，中虛最嚴重，下利最嚴重，應當用人蔘。 當然我們今天要用的話，要根據情況，你可以不必用那個真正的東北人蔘，你可以用党參來補中氣之虛，這是我們講的胃虛客熱上擾痞。
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