從痰瘀論治哮喘

哮喘屬中醫學哮病、痰飲等範疇。由於宿痰伏肺，遇誘因或感邪引觸，痰阻氣道，肺失肅降，氣道攣急所致發作性的痰鳴氣喘疾患。發作時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平卧。 1哮喘與痰歷代醫家認為痰是哮喘發生及反覆發作的癥結所在。朱丹溪說：「哮喘專主於痰。」痰的產生主要責之於肺不能布散津液，脾不能運輸精微，腎不能蒸化水液，以致津聚成痰，伏藏於肺，成為發病的「夙根」。此後如遇氣候突變、飲食不當、情志失調、勞累等多種誘因均可發作。《景岳全書·喘促》曰：「喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發者，亦名哮喘。」《病因脈治·哮病》亦指出：「哮病之因，痰飲留伏，結成窠臼，潛伏於內，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之症作矣。」發作期的基本病理變化為「伏痰」遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。《證治匯補·哮病》說：「哮即痰喘之久而常發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病。」哮病長期反覆發作，則可從實轉虛，表現為肺、脾、腎等臟虛弱之候。「肺主行水」，「肺為水之上源」，肺虛不能主氣，氣不化津，通調水道的功能減退，則痰濁內蘊，肅降無權，並因衛外不固，而更易受外邪的侵襲誘發；「脾為生痰之源」，脾主運化水液，脾虛則不能運化水谷為精微、上輸於肺，反而積濕成痰，上貯於肺，影響肺氣的升降，復因飲食不當而哮病發焉；腎主水液，腎中精氣的蒸騰氣化主宰著整個津液代謝，在維持體內津液代謝平衡中起著極其關鍵的作用。腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，上升於肺，加重肺氣之升降失常，遇感而誘發哮喘。且腎主納氣,即腎有攝納肺所吸入的清氣，防止呼吸淺表的作用，如《難經·四難》說：「呼出心與肺，吸入腎與肝。」由於三臟之間的相互影響，可致同病，表現肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。由此可見，哮喘無論虛實都與痰有密不可分的關係。中醫學素有「百病皆因痰作祟」，「怪病責之於痰」之說。若從現代醫學角度來看，哮喘發病過程中，大量細胞因子、多種細胞表面分子、多種免疫活性細胞、炎性細胞和多種炎性介質的產生等，導致氣道慢性炎症的形成，而這一過程及該過程中所產生的多種物質可理解為中醫所謂「宿痰」之邪的形成。因此，中醫祛除「宿痰」的治法與現代醫學的抗炎和調整免疫有異曲同工之妙。 2哮喘與瘀血中醫傳統的觀點認為痰是哮喘的宿根，然瘀血與哮喘的發生也有著密切的聯繫。唐容川《血證論》中云：「內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘。」且哮喘病程多纏綿，「久病多瘀，久病入絡」是前人在長期的臨床實踐中總結出來的寶貴經驗。《素問·痹論》指出：「病久入深，營血之行澀。」葉天士說得更為明確：「久發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉。」久病易耗損肺氣，肺貫心脈而朝百脈，肺氣虛衰，鼓動無力，心脈不暢，瘀血內留。血瘀日久，新血不生，肺失所養，其氣更虛，更加重血瘀留滯。瘀血內停，阻滯氣機，影響津液正常輸布，以致津液停積而成痰，痰瘀互結遂成哮病之宿根。且急性哮喘發作和一些頑固性哮喘，常見有顏面、口唇、肢末青紫等痰瘀氣阻之象，用現代科學方法，在炎性介質中，血小板激活因子(PAF)可致血小板肺內轉移、氣道高反應性和平滑肌痙攣，導致氣道上皮損傷，血管通透性增加，黏膜瘀血水腫。從血液流變學、甲皺微循環等微觀角度證實，多數哮喘患者，尤其是久哮或急性發作缺氧嚴重者，明顯存在血瘀現象，並認為哮喘反覆發作，纏綿難愈，故必定存在有血液壅滯、肺絡淤阻的病理機制。由此可見，瘀是哮喘的一個重要致病因素，也是哮喘難以治癒的一個重要原因。 3痰與瘀的關係痰濁與瘀血亦可相互影響，相互轉化。痰濁阻滯氣機，妨礙血液循環，則血滯成瘀；或痰濁郁而化熱，煎熬血液亦可成瘀；瘀血阻滯，脈絡不通，影響津液正常輸布，以致津液停積而成痰，有人根據「津血同源」的原理，提出痰瘀同源之說；痰、瘀相互影響，互為因果，二者膠結為患，導致哮喘反覆發作，日久必致肺氣虧虛，進而累及脾、腎、心等臟。肺虛不能布津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸化，痰濁瀦留愈甚，喘咳持續難已、久延；脾腎陽虛，痰從陰化為飲、為水；痰飲留滯可上凌心肺，外溢肌表，蒙蔽心竅而發心悸、水腫、神昏諸症；痰濁久蘊，肺氣鬱滯，不能治理調節心血的循行，心主營運過勞，心氣、心陽虛衰，無力推動血脈，血郁為瘀，淤阻血脈。病理因素之間互相影響和轉化，終至痰濁、瘀血、水飲錯雜為患，形成肺脹重症。正如《丹溪心法》所說：「肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病。」因此，痰瘀阻滯在病變發生髮展過程中起著重要作用，是促進病情反覆發作或繼發肺脹等症的重要病理基礎。 4祛痰活血法治療哮喘《血證論》指出：「氣壅即水壅，氣即水故也。水壅即為痰飲，痰飲為瘀所阻，則愈沖犯肺經……是以倚息不得卧也。須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀則痰水自消。」可見，痰凝血瘀伏藏於肺為哮喘之宿根，故支氣管哮喘的治療應運用痰瘀同治法，以肅降肺氣，改善肺臟之氣血循環。現代醫學亦認為，宣肺化痰、活血化瘀雙管齊下，可解除毛細血管痙攣，改善肺循環，促進血行，加快血流速度，消除支氣管黏膜水腫，減少阻塞，從而起到很好的平喘作用，同時有效防止病情反覆發作。該病在發作期表現為肺熱、肺實之證者，即鬱熱、痰飲、血瘀夾氣上逆兼見，治宜清熱化痰、活血開郁、解痙平喘為主，方選麻杏石甘湯加味；寒喘者治宜化瘀祛痰、宣肺散寒，方用小青龍湯加減；緩解期則寒熱或虛實夾雜，宜以活血化瘀、益氣平喘為法。此外應用活血化瘀葯應詳辨其功能、性味、特點。發作期用藥宜偏清，緩解期用藥應偏補，初病瘀淺可單用川芎、丹參、地龍、當歸尾等，病久瘀重可聯合用藥或加桃仁、紅花、蟲，甚者可加三棱、莪術等破血逐瘀之品。痰瘀為陰邪，制之以動，可選辛溫理氣之橘紅、白芥子、桔梗、白前與浙貝母、天竺黃等化痰之品同用，使痰瘀消融[7]。在整個治療過程中始終抓住痰瘀環節，早期運用活血祛痰葯，使肺宣邪散，防止疾病的延續和轉化；後期運用行氣活血葯，使氣血流通，臟氣平調，虛勞自復。總之，越來越多的人已認識到哮喘的治療專註於痰是不全面的。痰瘀伏肺不僅是哮喘反覆發作的「夙根」，而且也是其遷延不愈的重要病理基礎。故靈活運用祛瘀化痰藥物，可使肺絡疏通，瘀消痰化，血和氣順，肺之肅降逐漸恢復。在辨證基礎上處方用藥，掌握痰瘀同治的原則，對縮短病程，減輕哮喘癥狀，延長複發時間起到了一定作用，也是防治哮喘成功的關鍵。
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