急性心梗誘發的早期心律失常，該如何處理？

急性心肌梗死誘發的早期心律失常有緩慢和快速之分，兩者又分數種類型，每種類型需要不同的處理方法，複雜難記信息量大。以下對急性心梗早期心律失常處理的小結，收藏or轉發，小編只能幫你到這兒了。

作者：木小一

審校：張建軍教授 北京朝陽醫院心臟中心

來源：醫學界心血管頻道

急性心肌梗死（AMI）誘發的早期心律失常包括緩慢性和快速性心律失常，兩者又有如下分類：

緩慢性心律失常

一．竇性心動過緩

·常見，發生率約9%-25%。

·部位：多見於下壁心肌梗死或再灌注時的Bezold-Jarisch反應。

·處理時機：多為一過性，大多可自行恢復，一般不用處理，但如出現3s及以上的竇性停博或心率慢於40bpm時會誘發惡性心率失常，或出現低血壓、血流動力學紊亂，此時需要處理。

·處理方法：給予阿托品3mg iv，有條件者可植入臨時起搏器，但永久起搏器慎用。

二．傳導阻滯

·房室傳導阻滯（AVB）發生率為7%，新出現的AVB死亡率較高；束支阻滯發生率為5.3%，左束支傳導阻滯（LBBB）預示著AVB或心力衰竭。

·處理要點：需要關注QRS波。QRS波較窄時，意味著逸博點位於房室結下方，受部分迷走神經支配，此時阿托品可能有效；如QRS波較寬，說明逸博點位置較低，位於心室下方，此位置不受迷走神經支配，因此阿托品無效，只有交感/擬交感神經藥物如多巴胺、異丙腎等有效。

·建議：由於房室傳導阻滯時有心肌缺血，增強心肌收縮力無疑會增加心肌供血與缺血矛盾，因此建議植入臨時起搏器，以提高穩定心率而不增加心肌收縮力。如果患者出現永久性的LBBB，不能被再灌注治療緩解，要考慮安裝永久起搏器。

·需關註：植入永久起搏器前需考慮兩方面，一是非適應症，二是應同時評價的內容。無癥狀的持續Ⅰ度AVB伴有束支或分支阻滯以及僅有新的束支或分支阻滯而無AVB為永久起搏器的非適應症；需評價有無心臟轉復除顫器指證、是否需要心臟再同步治療等。如果需要植入起搏器，應儘可能雙腔起搏。

AMI不同部位AVB的特點見下表：

不同部位Ⅲ度AVB後的特點見下表：

快速性心律失常

一、房性心律失常

包括房性早搏、房性心動過速、心房顫動。

·房性早搏：不主張積極治療。

·房性心動過速：少見，持續房性心動過速可用胺碘酮轉律。

·心房顫動：發生率為20%，多見於大面積心肌梗死、心力衰竭、累及心包時，在藥物處理及原則上無特殊性。

二、折返性室上性心律失常

·有原始心臟疾病，在心肌梗死（MI）後，交感神經興奮，早搏增多，誘發快速心律失常時發生。

·治療及藥物：無特殊性，在急性期可應用抑制房室結的藥物如胺碘酮、β受體阻滯劑，穩定後再行射頻消融。

三．室性心律失常

包括室性期前收縮（室早）、室性心動過速（室速）、心室撲動（室撲）、心室顫動（室顫）。

·AMI 48h室早發生率為90%；非持續性室速發生率為6%-40%；持續性室速發生率低，多見於前壁MI，48h內發生率為0.3%-2.8%；60%的室撲發生在發病後4h以內，80%發生在12h以內，前壁和下壁相當。

·處理原則：

1. 不主張預防性使用β受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物。

2. 除非有禁忌，MI後常規使用β受體阻滯劑。

3. 對於MI後早期惡性心律失常積極進行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）等血運重建。

4. Ⅰ類抗心律失常藥物增加MI患者死亡率，不宜使用。

5. 不積極治療室性早搏/短陣室速/加速性室性自主節律。

6. 不推薦常規使用補充鎂離子、極化液、Ca拮抗劑。

·具體處理方法：

1. 心室撲動、心室顫動、無脈性室速應立即進入高級心肺復甦程序。對於頑固性患者，再灌注治療和體外循環支持是唯一的治療措施，對於已存在的電解質紊亂也需糾正。復律後穩定者需要用利多卡因/胺碘酮/靜脈使用β受體阻滯劑。

2. 室速處理：需根據血流動力學進行分級處理。（1）電復律：用於導致血流動力學紊亂的持續性多形性室速，引起心絞痛、肺水腫或低血壓的持續性單形性室速。（2）藥物復律：不引起心絞痛、肺水腫或低血壓的持續性單形性室速用胺碘酮150mg iv/1mg/minx6-0.5mg/minx18，或用利多卡因。（3）臨時起搏：心動過緩相關或長QT相關的多形性室速考慮安裝臨時起搏器。

3. 無休止室速/室顫處理：頑固的無休止室速/室顫是因嚴重缺血及血流動力學不穩定誘發，此時強調急診介入治療或搭橋手術、體外膜肺技術、impella體外循環支持治療。有嚴重電解質紊亂者需使用胺碘酮糾正血鉀在4.5以上。

4. 室早/非持續性室速/加速性室性自主節律的處理：除非引起血流動力學紊亂，否則不對這些心律失常進行常規處理。

整理自2015 國家級醫學繼續教育項目「冠心病與高血壓治療進展學習班」

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