他山石：美國醫生們是怎樣工作的？（一）

2014-10-14 00:03:06美國「以人為本」的醫療模式和治療理念聞名於世，令人印象深刻。下面，讓我們一起來邁阿密大學醫療系統和公立傑克遜紀念醫院聯合體「走馬觀花」。這個大學的醫療系統是全美第三大綜合性教學醫學中心，共有4家綜合性醫院，一家癌症醫院，一家兒童醫院，一家眼科醫院和十幾家附屬治療中心和診所。那麼，該醫院的美國同行是怎樣工作的？醫院管理兼顧員工和患者在邁阿密大學附屬醫療系統的醫院大廳，牆壁上都有一個面向醫護人員和病人的宣傳欄，內容為這個龐大醫療系統的管理理念。醫院的大廳走廊和各個角落，都有「因為你，我們才能成為第一」的宣傳標語。作為醫院的一員，看到這樣的標語會受到鼓舞；作為病人和家屬，看到這樣的標語會對治療非常放心。這樣的標語像一雙無形的手，既鼓勵著自己的員工，也安慰著病人和家屬。醫院科室的設置與國內類似，但科室的概念不如國內那麼明確，沒有固定的病房，相同專業的醫生自組團隊執業。醫生的職稱和國內不同，一個團隊中有一個行政主任（director），4名～5名主診醫生（attendingphysician），多名專科培訓醫師（fellow），還有一些住院醫師和實習醫師。這裡的腫瘤病人都由團隊協同治療。每個團隊包括這類癌症的腫瘤內科、腫瘤外科、病理科、放療科、影像科、營養科、護理科等各科專家，並有專門的醫療協調員進行協調，使患者可以既得到綜合性的服務，又享受個性化的診斷和治療。專科培訓醫師是病房工作主力這裡的病房大部分為單人間，部分為兩人間，環境整潔、溫馨。每個病房的門內外均有消毒劑，供醫生護士清潔手部。病人床頭的信息牌內容詳細，包括基本信息、生命體征、主診醫生、手術時間、術後引流量情況、目前主要的治療等內容，看後對該病人的情況一目了然，非常實用和科學。護士是病房工作的主體，一般在早晨6點左右到病房。病房護士非常重視心理護理，經常進行心理干預，所以病人基本都面帶微笑。早查房一般6點半開始，每個查房團隊由專科培訓醫師（fellow）、住院醫師、實習醫師組成。Fellow是病房工作的主力，負責查房、處理病情、安排手術、準備病歷討論、安排病人出院等。住院醫師和實習醫師在查房前一天晚上準備好查房交班表，內容包括病人信息、簡要病史、當前藥物、飲食情況、生命體征、實驗室和影像檢查結果、醫囑更改計劃等，病情管理沒有死角。手術室器械敷料電腦計數這裡的手術室採用中心環繞式設計，手術間分布在四周，中心是巨大的敷料器械間。每個手術間均有一個門朝向中心敷料間，避免了準備敷料的器械護士到處奔走。中心敷料間所有的器械敷料（小到一包膠布）均採用電腦計數管理，需要時由護士輸入病人ID號和護士的ID號才能打開儲物櫃，敷料器械由電腦自動計數。手術結束後電腦系統自動打出賬單，避免了護士手工計算的辛苦，並且結果精準。手術間由一個大門和兩個小門組成，大門負責接送病人和大型器械設備；小門一個通向敷料間，另一個通向刷手間。手術開始後大門不再開啟，外科醫生、麻醉師、巡迴護士由刷手間進出手術室。由於刷手間與走廊之間還有一道門，這樣就極大降低了暴露感染幾率。手術間里的設備先進，病人到手術間後，醫護人員言語的呵護，細緻入微的關懷，讓病人沒有一絲恐懼。病人在手術床上的所有受力點均用一次性海綿防護墊防護。術前病人核對流程規範嚴謹，即使學習人員如訪問醫師或實習醫師也要在病歷中記錄姓名，核對內容嚴格按照表格進行。每塊無菌紗布上面都有二維碼，用讀碼器進行點數，護士和電腦的雙重核對使出現差錯的可能性降到最低。手術病人周轉的速度令人吃驚。住院病人在入院前簽署知情同意書，確定手術方式，縮短了術前等待時間。例如乳腺癌保乳手術和哨兵淋巴結活檢術的病人麻醉蘇醒後觀察三四個小時即出院。乳腺癌改良根治術的病人術後第一天帶引流管出院，第二天門診檢查引流量，門診隨診決定拔出引流管時間。甲狀腺手術的病人術後第一天出院。由於擁有完善的中心式門診及隨診系統，邁阿密大學醫療系統對外科病人的診治工作大部分放在了門診，使得住院時間在整個治療過程中佔了較少的比例。這樣即減輕了病房的工作壓力，又節約了醫療資源。美國的麻醉水平可謂世界一流。一台手術配有一名麻醉醫生和麻醉護士，麻醉過程中普遍應用腦部監測，這樣能客觀反應腦部功能情況，根據麻醉深淺掌握藥物的用量，避免極端事件的發生。尿袋放置在麻醉師操作台前，麻醉師隨時可以觀察尿量。術中輸液進行加溫處理。在病人切口縫合完畢，無菌單收拾後，麻醉師再拔管，病人清醒後再送入復甦室。整個過程病人幾乎沒有嗆咳，也沒有痛苦的表情。很多病人醒來後都能和醫生清醒交流著進入復甦室。病歷討論嚴謹苛刻周二上午的病歷討論內容是下一周要手術的病人，所有的主診醫生參加，由fellow和實習醫師彙報病情並提出自己的診斷和治療方案，主診醫生在此基礎上提出自己的治療建議。無法通過病歷討論會的病歷取消手術預約資格，返回門診繼續明確診斷或完善檢查。例如，病歷討論結束後，部分醫生回到乳腺中心，對上周確診的乳腺癌進行預約手術前的綜合病歷討論。這個討論由外科醫生、腫瘤科醫生、放療科醫生、病理科醫生、影像學醫生組成，對每個乳腺癌病例從影像學檢查到病理類型，再結合病人情況綜合分析，做出科學化、綜合化、個體化的治療方案。討論結束後，由主診醫生詳細告知病人討論結果和治療方案，並簽署知情同意書，再由外科秘書預約患者住院。這種雙重病歷討論機制，使得主診醫生、fellow對每位病人的病情全面掌握，最大限度地降低了醫療差錯，減少了醫療事故的發生。這裡的手術知情同意書簡明扼要，涵蓋了手術方式、手術風險、不手術的後果及其他備選方案，向患者詳細告知所接受的是以主診醫師為核心的團隊治療服務，包括住院醫師和正在培訓的護理人員，告知患者醫療服務無法得到絕對的安全保證，在治療過程中會有意外出現。最後向患者講述為了高等醫學教育的需要，應同意參觀者在手術室參觀手術過程。每周四上午的大外科病歷討論一般早7點開始，所有參加人員簽到。坐在會議室前兩排的是這個綜合醫療系統大外科的翹楚，他們大部分都白髮蒼蒼。這是對每位fellow綜合能力的考驗，他們要應對外科「大佬們」各種刁鑽的問題，需要提前一周準備病歷討論的資料，包括查閱文獻。討論的主要內容是死亡病歷和疑難病歷，各個外科輪流主持，由fellow挑選病歷並準備資料。討論過程中大家各抒己見，言無不盡，對於治療中的問題建言獻策。住院醫師和實習醫師也踴躍發言提問，整個過程積極互動。有時候「大佬們」質問fellow的言辭非常苛刻，讓fellow顏面無光。正是這種苛刻的監督措施，讓美國的醫生們在工作中格外敬業、謹慎。
推薦閱讀：