急性缺血性腦卒中血管內治療仍面臨問題挑戰

血管內血栓清除術治療缺乏證據情況如下方面：

·極端年齡（<18歲或>80歲）

·輕型卒中

·逐漸進展的卒中或發病時間不明的卒中

·遠端分支閉塞缺血性卒中

·後循環缺血性卒中

·麻醉選擇

·顱內-顱外串聯閉塞病變

·圍手術期血壓管理及抗血小板治療

入選年齡

將試驗結果推廣到極端年齡的患者是具有挑戰性的。高齡患者的亞組分析（≥80歲）在最近的試驗中沒有發現任何治療效果差異性。在ESCAPE試驗中，在這一亞組中存在死亡率上獲益（90天死亡率下降24%）。儘管亞組分析存在局限性，但現有證據表明高齡不應該作為被排除在外標準。相反，更全面地評估病人發病情況和發病之前基礎狀態是更為重要的。年齡的另一端是年輕小兒患者。幾乎沒有關於針對該亞組患者血管內治療研究證據。2014年發表的兩篇文章結論認為對於篩選的病例血管內治療是合理的。需要強調的是對於該組患者潛在病因研究在治療選擇時要重點考慮分析，這與成年患者不同。常有的病因包括：遺傳性血栓形成，代謝紊亂，局部血管炎，先天性心臟病，以及其它獲得性因素（腫瘤相關性高凝狀態或夾層）。另外，對於小兒（尤其<>

篩選患者—依據時間還是影像學檢查？

指南規定機械取栓應用於前循環動脈閉塞癥狀發作後≤6小時，這基於腦組織缺血核心隨時間延長而增大。然而，當面對在癥狀超過6小時的病人但符合影像和臨床標準這種情況時，應該提供血管內治療嗎？發病時間還是神經影像學結果來確定血管內治療的依據？最佳的答案是將二者結合起來分析。ESCAPE試驗中包括6小時～12小時的大量病例，基於標準CT成像顯示正常或中等大小缺血核心（ASPECT評分>=6），並且最好應用多時相CTA明確存在良好的側支循環，超過6小時病例仍有血管內治療獲益的趨勢，但試驗中排除不良側枝和大缺血核心患者，因此很難作出神經影像學表現與治療效果相互關係確切結論。最近第三屆歐洲卒中大會上公布一項新研究在延長時間窗患者使用影像進行血管內治療篩選（DAWN試驗），研究結果表明，即使超出時間窗，經過嚴格臨床及影像評估選擇的患者仍可能從血管內治療中顯著獲益。

顱內-顱外串聯閉塞病變

頸動脈顱外閉塞與顱內閉塞患者表現出治療效果差異較大。ESCAPE試驗和RESVASCAT試驗顯示，分別為OR 9.6，95%置信區間[2.6-35.5]和OR 4.3，可信區間，95%置信區間間期[1.5-12.5]，支持在這個亞組血管內治療，儘管從顱內取栓可顯著獲益，頸動脈閉塞最佳處理策略仍不清楚。有3種不同的基本方法，包括（1）擇期再正式評估，進行旁路血管重建術和頸動脈內膜剝脫術或頸動脈支架置入術；（2）在處理顱內閉塞前立即急診行血管成形術和支架植入術；（3）首先顱內病變的再通，最後再進行頸動脈病變的血管成形術和支架置入術。對於急診頸動脈支架術患者圍手術期抗血小板治療的安全性及有效性尚不清楚，需要隨機臨床試驗分組研究來確定最佳處理方法。

遠端分支閉塞缺血性卒中及輕型卒中

一般近段大動脈閉塞NIHSS評分較高，但有些近端血管閉塞卻表現較低NIHSS評分，對這組患者處置方法未明確，對其進行血管內治療能否獲益也是一個極具挑戰性的臨床問題。急性腦卒中治療方案。大多數臨床篩選評估患者為中至重度卒中（NIHSS評分>=6分）。MR CLEAN試驗包括NIHSS評分≥2分病例。輕微的卒中被證明確實可以是致殘的。病理生理學上，臨床癥狀輕微與近側動脈閉塞之間的不匹配，可通過側枝或正向血流滲透過血栓腦灌注來解釋。然而，這些患者（≤20%）可出現複發或癥狀進展，可能因為血塊擴展，側支循環不充分，或有血流動力學的波動。大血管閉塞患者，如近側大腦中動脈閉塞表現輕微癥狀不常見。近期德國Messer等發表AJNR上回顧性研究結果目的在於探討作為惡化後挽救性治療或是對小卒中立即就行血管內機械取栓再通治療的安全性及療效。最終數據顯示是令人鼓舞的，應該進一步進行大型登記研究或隨機對照壓研究證實。一些研究試驗應用CT灌注確定為小梗死核心，癥狀輕微患者可特別受益於這種成像評估，有助於我們進一步了解灌注不匹配意義用以指導治療。

同樣，超過近端M1段的大腦中動脈遠端分支閉塞進行血管內治療的證據有限。由於動脈解剖變異，累及腦組織範圍和臨床損害程度有很大差異。此外，遠端閉塞通常伴有較小的血栓負荷，更適合靜脈r-tPA治療。MCA-M2閉塞可能會出現較嚴重卒中相關。M2閉塞及NIHSS評分較高患者似乎比評分低者更適合血管內治療。此外，血管內治療裝置更適用於近端M1閉塞，應用於遠端分支閉塞的安全性和有效性尚需研究。已發表大量的M2閉塞血管內治療病例登記研究。 匯總分析揭示取栓治療在這亞組病例可獲益。技術的改進可更適合於遠端閉塞，提高其安全栓。

最後，對於後循環閉塞尚缺乏確切的證據來篩選治療。急性基底動脈動脈閉塞是一種複雜危急情況，因為大腦腦幹是中樞神經系統中關鍵的部位，小體積的梗塞會帶來災難性的臨床後果。尚需進一步多中心隨機對照研究依據。

成功再通/再灌注

在目前的試驗中，成功再灌注再通結果定義為mTICI 2B，即恢復血流部分充盈≥50%的血管供血區和mTICI 3，即代表血流完全再灌注和恢復正常充盈。從技術上講，這是一個非常廣泛的再通概念。我們以前提出的mTICI 2C是附加分層，即再通術後完全灌注，除少數遠端皮質動脈區緩慢血流或灌注範圍稍減小。什麼是干預者介入治療的終點？在緊急操作情況下，「追求完美可以是獲得良好結果的敵人」！由於追求完全再灌注可能增加併發症發生的機會。最主要是已缺乏可挽救腦組織血管供應的區域再通治療可能導致灌注不良，無效再通，甚至是有害的。

麻醉選擇——清醒鎮靜還是全麻？

圍手術期鎮靜和氣道模式選擇的問題一直沒有解決，這些選擇包括全麻聯合氣管插管，輕度鎮靜（清醒鎮靜）或局麻無氣管插管。一些介入醫生和卒中醫生喜歡全麻聯合氣管插管，因為這種方法能減輕疼痛、焦慮、躁動和活動，誤吸風險較低，而清醒鎮靜可以節約時間、血流動力學穩定、呼吸機相關併發症較低。

最近發表的3項RCT研究中全麻的比例低於40%，其他兩項研究（ESCAPE和REVASCAT研究）中低於10%，提示更加傾向於選擇清醒鎮靜。另外，幾項回顧性研究提示全麻與較低的再灌注率、更多的呼吸系統併發症、更高的死亡率以及不良預後有關。最近MR CLEAN研究事後分析顯示如果選擇全麻（vs非全麻），取栓術將喪失其優勢（vs靜脈溶栓）。不過，這大部分研究未平衡基線數據，造成了風險偏倚，也未報道全麻或清醒鎮靜中手術的細節。最近發表的THRACE研究進一步確認了聯合靜脈溶栓和取栓治療優於單獨靜脈溶栓治療。在該研究中各個中心平衡了全麻或清醒鎮靜的頻次，作為二級終點未發現全麻和清醒鎮靜的差異。

鑒於目前缺少關於急性缺血性卒中取栓期間鎮靜和氣道管理的證據，來自德國的Silvia Sch?nenberger等於2016年11月在JAMA上公布了SIESTA研究結果，目的在於探討在早期神經功能改善方面清醒鎮靜是否優於全麻。最終作者認為，前循環急性缺血性卒中血栓切除術期間清醒鎮靜（vs 全麻）沒有明顯改善24h神經功能狀態。該研究結果沒有發現清醒鎮靜的優勢。

需要進一步實施研究

第一，急診救治有效有機組織系統流程管理必不可少的。儘快地對符合條件的卒中患者進行評估及實施最佳治療。第二，未來介入技術創新優化。第三，通過進一步的隨機對照試驗或通過真實世界的登記研究，改進完善目前血管內治療的適應症（如A2，M2閉塞，超過6小時時間窗等）的趨勢。此外，更快的更先進的影像成像技術發展可更好評估病變血管及病理狀態，預測治療效果；血管內介入治療領域的技術逐步發展成熟，在具體技術策略上更加完善，對於再通困難病例探索解決方法；最佳麻醉方式研究；圍手術期血壓管理及抗血小板治療等相關問題均為急需進一步研究領域。