腦癱醫療事故鑒定陳述書

07-10

腦癱醫療事故鑒定陳述書患兒：李**

　　醫療機構：**市人民醫院

　　爭議焦點：

　　1、06年1月27日2：30PM,醫方在胎兒分娩前加用催產素達20U,嚴重違反診療常規;

　　2、在胎兒存在重度宮內窘迫和明顯頭盆不稱的情況下，醫方未能首選產鉗助產或剖宮產而是使用胎吸助產，具有原則性過失;

　　3、醫方在胎吸助產過程中存在以下過失，或者醫方提供的病歷不能證明醫方不存在以下過失：

　　1)胎吸時機選擇不正確，未能在胎頭下降至適宜位置時使用吸引器;

　　2)胎吸前未能明確胎方位，胎吸時未能正確旋轉胎頭;

　　3)胎吸時間過長、次數過多，胎吸無效時未能改為更為有效的產鉗助產或剖宮產;

　　4)胎吸時用力過大，以致形成頭皮血腫、顱內出血;

　　5)胎吸後未能常規使用維生素K,以預防顱內出血;

　　4、不能排除醫方在實施無痛分娩時麻醉劑量過大，以致第二產程延長和新生兒窒息;

　　5、胎兒窒息出生後，醫方未能有效復甦尤其未能使用氣管插管，具有過失。

　　以上過失與胎兒出生時重度窒息、顱內出血等及目前重度腦癱存在因果關係。

　　事實和理由：

　　根據患兒出生時病歷、出生後就醫記錄及目前現狀，可以確認以下事實：

　　出生時羊水三度糞染、APGAR評分三分，出生後醫方產科診斷新生兒重度窒息、HIE。醫方兒科體檢示頭頂部有一8*8cm 大小軟性包塊、CT診斷蛛網膜下腔出血，兒科出院診斷：新生兒窒息、顱內出血、缺血缺氧性腦病、新生兒吸入性肺炎等。北京時珍堂醫院診斷腦癱(痙攣)+徐動(繼發癲癇)等。關於胎兒目前現狀，專家可以現場體檢，患兒現已一歲半，不能坐、不能站、全身軟弱、沒有任何智力、不知大小便、不知饑飽、經常抽搐等等。不容置疑，患兒目前現狀，對任何一個家庭、一個家族，都是一個極其沉重的災難。

　　我們認為，從以上事實，根據醫學常識，可以得出：患兒目前的腦癱+繼發癲癇應當與患兒出生時的重度窒息及顱內出血等存在因果關係。因此今天鑒定會主要考察的是醫方是否存在過失，這些過失是否造成了胎兒出生時的重度窒息和顱內出血等。據此，我們認為醫方存在以下過失，這些過失與胎兒出生時重度窒息和顱內出血存在因果關係。

　　1、06年1月27日2：30PM,醫方在胎兒分娩前加用催產素達20U,嚴重違反診療常規。

　　1月27日1：50PM，醫方在並無臨床依據表明產婦存在宮縮乏力的情況下靜脈點滴2.5U催產素本已違規。而更致命性的錯誤發生在2：30PM,護士魏**竟然再次在輸液中加用了20U的催產素!我們注意到點滴20U催產素的醫囑時間為6：00PM,此時已是產後，但該醫囑的執行時間為2：30PM，此時尚在產前。我們認為，判斷何時使用20U的催產素應以執行時間為準，執行時間寫得非常清楚：2：30PM!.不能用筆誤來解釋將6：00PM寫成2：30PM。另外能夠佐證產前使用20U催產素的證據還有分娩記錄，該記錄亦由魏**記載。據該記錄，產後孕婦並未使用任何藥物，故20U單位催產素為產前使用。

　　因此應當認定，醫方在2：30PM即產前靜脈點滴了20U的催產素，這顯然是產科絕對禁止的。

　　至於為何執行在前反而醫囑在後，我們認為可能的解釋是，當天為農曆臘月二十八下午，助產士為了加快產程擅自決定加大催產素使用劑量，但由於護士沒有處方權，故在實際已經靜脈點滴20U催產素後，由醫生補加了醫囑。但醫生明白產前如此大劑量使用催產素是嚴重違規的，故醫囑時間仍為產後。但這不能改變產前執行的事實了!

　　產前靜脈點用20U的催產素顯然足以造成胎兒宮內窒息，而宮內窒息必將直接造成新生兒窒息甚至顱內出血等!

　　2、在胎兒存在重度宮內窘迫和明顯頭盆不稱的情況下，醫方未能首選產鉗助產或剖宮產而是胎吸助產，具有原則性過失;

　　分析整份病歷，不能排除胎兒存在重度宮內窘迫和明顯頭盆不稱，按照醫療常規，胎兒存在重度宮內窘迫或明顯頭盆不稱時，應當選擇產鉗助產或剖宮產。故醫方選擇胎吸助產是錯誤的。具體分析如下：

　　1)宮內窘迫早在分娩前已經出現。據醫方產程圖記載，4：10PM胎心已降至120次/分，4：30更降至114次/分，根據宮內窘迫定義，胎兒宮內窘迫至少達20分鐘之久，已對胎兒造成嚴重影響，此時即應當採取更為有效的產鉗助產或剖宮產。

　　2)醫方未能記載產前羊水性狀，不能排除存在重度宮內窘迫。分娩時羊水為三度糞染，而事實上不能排除羊水早已污染。據病歷記載，產婦於2PM胎膜自破，此時產婦已進入產房，應有醫護人員隨時在旁，然而醫方竟記載「羊水性質不詳，」這充分說明醫方極不負責任。此後直到分娩，醫方再無羊水性狀的記載。我們認為由於醫方沒有記載分娩前的羊水狀況，根據醫療糾紛的舉證規則，結合分娩時羊水三度污染，不能排除羊水早已污染，即早已存在宮內重度窘迫。

　　3)本案使用胎吸助產的原因並非如醫方病歷記載的第二產程延長，而是宮內窘迫。據病歷載，4：10PM宮口開全,5：55PM胎兒娩出,因此即使如醫方記載，本案第二產程的實際時間也僅1小時45分鐘，而醫方決定實施胎吸時第二產程的時間則更應少於這個時間。據醫療常規，初產婦第二產程正常時間為1--2小時，超過2小時方稱第二產程延長。可見，在醫方決定為產婦施行胎吸時，並不存在第二產程延長。據產婦本人回憶，當時一護士來聽胎心時說了一句：「胎心弱了」。隨後值班醫生進來，側切了會陰並進行了胎吸術。可見，醫方進行胎吸術主要是基於胎兒宮內窘迫，而不是第二產程延長。結合第1)所述胎心自4：10PM起即已降至120次/分之下，不能排除決定實施胎吸術時已經存在重度宮內窘迫，按照醫療常規，應當立即結束分娩，首選即為產鉗助產或剖宮產。

　　至於醫方在產程圖記載的4：40PM--5:30PM胎心正常，明顯與事實相悖，很可能是為了掩蓋未能及時發現胎兒窘迫之過失而隨意填寫，但即使是真實的，亦不能否認胎兒存在重度宮內窘迫。

　　4)根據醫方病歷記載，不能排除胎兒存在明顯頭盆不稱，不應當選擇胎吸產。首先，醫方對胎方位的記載是混亂、矛盾的。據醫方在12N產婦入院時體檢記錄，胎方位為ROA,此時宮口已開2.5cm，胎頭已固定;而臨產記錄產程進展圖(系同一時間)所記載的胎方位卻為LOA，故醫方不能從胎方位證明不存在明顯頭盆不稱。其次，據入院病志和產程圖所示胎先露記載(在此處，我們認為產程圖是真實、客觀的)，可以證明胎兒存在明顯頭盆不稱。入院志載，12N即產婦入院時，胎先露「-1」、宮口開2.5cm;產程圖載，2：20PM時進入產房後，胎先露為「-1」、宮口開4cm。可見在進入活躍期經2小時後，胎先露沒有任何下降，表明胎兒存在明顯頭盆不稱。又至4：20PM，胎先露僅為「0.5」，而此時宮口已經開全，即再經兩小時，胎頭僅下降1.5cm。以上充分說明，胎兒存在明顯頭盆不稱。根據醫療常規，存在明顯頭盆不稱時，不應當選擇胎吸助產。

　　我們也注意到，醫方在產前談話時，只提到可能胎吸或剖宮術，根本沒有提到產鉗助產，這說明醫方有關人員根本不具備產鉗助產的技術，在平常的生產中也未採取產鉗術，既然如此，更應當擴大剖宮產的指征。

　　綜上，由於存在胎兒宮內重度窘迫和明顯頭盆不稱，醫方未能選擇更為有效的產鉗助產或剖宮產，嚴重延長了胎兒的分娩時間，與新生兒窒息和顱內出血等顯然存在因果關係。

　　3、醫方在胎吸助產過程中存在以下過失，或者醫方提供的病歷不能證明醫方不存在以下過失，：

　　1}胎吸時機選擇不正確，未能在胎頭下降至適宜位置時使用吸引器;

　　2}胎吸前未能明確胎方位，胎吸時未能正確旋轉胎頭; 3}胎吸時間過長、次數過多，胎吸無效時未能改為更為有效的產鉗助產或剖宮產;

　　4}胎吸時用力過大，以致形成頭皮血腫、顱內出血;

　　5}胎吸後未能常規使用維生素K,以預防顱內出血

　　下面詳細論之。

　　1)關於胎頭吸引時機。根據國內公認的醫療常規，比如由全國各著名醫院產科專家編寫的《中華婦產科學》論及，胎先露達到坐骨棘平面以下2-3cm時可實行胎吸助產。而本案醫方在病歷中並未記載開始使用胎頭吸引器的時間和對應的胎先露情況，因此無法判斷醫方是否是在胎頭下降到坐骨棘平面以下2-3cm時才使用吸引器。對此，醫方應舉證明其使用胎頭吸引器的時機是正確的。

　　2)關於胎方位和吸引器使用方法。醫療常規規定，使用胎頭吸引器時，牽引方嚮應當循產道軸所取的方向在宮縮時進行，胎頭不正時並應同時進行旋轉，故胎吸前確認胎方位非常重要。但本案醫方對胎方位的確定是混亂的，據醫方在12N產婦入院時體檢胎方位為ROA,此時宮口已開2.5cm，胎頭已固定;而臨產記錄產程進展圖(系同一時間)所記載的胎方位卻為LOA.我們認為，從醫方的這些混亂記載不能排除醫方有關人員技術低劣，根本不能準確判斷胎方位。由於胎方位都不能準確判斷，也就談不上在使用胎吸器時按照正確的方向牽引、旋轉胎頭。

　　3)關於胎吸時間過長、次數過多及未能及時轉為產鉗或剖宮產。醫療常規規定，胎吸時間一般主張10-15分鐘，10分鐘為宜，最長不超過20分鐘，也有主張最長不超過15分鐘，次數為1-5次。同樣，醫方在病歷中沒有記載胎吸的起始時間、也沒記載胎吸次數，因此醫方無法反駁我們的這一指控。如果醫方認為胎吸時間沒有超過規定時間，請醫方舉出證據，因為法律規定醫方承擔舉證責任。

　　醫療常規規定，當胎吸未能在規定時間、規定次數完成時，應當立即改為產鉗助產或剖宮術以避免胎兒產時窒息。但本案醫方顯然並未這樣做，而事實上醫方的胎吸是失敗的，故未能及時改用產鉗或剖宮術具有嚴重過失。

　　4)關於胎吸用力過大。根據產後新生兒頭頂部有一8*8cm 大小軟性包塊、CT診斷蛛網膜下腔出血和目前患兒頭骨明顯畸形來分析，不能排除醫方使用胎吸助產時用力過度以致損傷顱骨並造成顱內出血。

　　5)關於使用維生素K.

　　醫療常規規定，胎吸助產後為防止顱內出血，應當常規注射維生素K.但本案醫方的術後用藥中並未見到維生素K.我們認為，從醫學上不能排除醫方的這一過失加重了顱內出血。

　　綜上，我們認為，醫方在胎吸時存在的一系列過失直接造成了胎兒產時窒息和顱內出血，顯然與目前重度腦癱存在直接因果關係。

　　4、不能排除醫方在實施無痛分娩時麻醉劑量過大，以致第二產程延長和新生兒窒息。醫方於3：40分為產婦施行硬膜外麻醉下的無痛分娩術，但病歷中只發現分娩鎮痛同意書，沒有看到相應的麻醉記錄如用藥量的多少，因此我們認為，醫方使用麻醉量過大。而過量麻醉是可以導致新生兒窒息的。希望醫方舉證證明其使用麻醉劑量是適當的。

　　5、對於新生兒重度窒息，醫方未能有效復甦、未使用氣管插管，具有過失。

　　新生兒於5：55PM出生，出生時APGAR評分3分，醫方診斷重度窒息。據新生兒記錄，出生後嬰兒窒息達10分鐘。關於搶救，新生兒記錄僅記載：「經搶救後，轉兒科。」而產科臨時醫囑亦用藥簡單。轉兒科後，沒有使用氣管插管。

　　我們認為，新生兒出生後窒息時間長達10分鐘，與醫方未能有效復甦有關。而復甦後未使用氣管插管給氧，造成窒息進一步加重，此過錯亦與最終腦癱不能逆轉存在因果關係。

　　綜上所述，患兒產前檢查正常，胎盤、臍帶等均無異常，亦無證據表明存在其他先天性致殘因素，患兒目前的腦癱和繼發癲癇與醫方在分娩過程中出現的一系列過錯造成的新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、顱內出血、吸入性肺炎等存在直接因果關係，因此本案應當構成醫療事故。鑒於患兒目前狀況應當屬於極重度智能障礙，生活完全不能自理，因此對照醫療事故分級標準，對應等級應當為一級乙等。

　　特此陳述，希望各位專家充分考慮患方觀點，考慮患兒悲慘現狀，排除各種干擾，給予公正、客觀地的評判。