慢性膽囊炎從脾論治

07-10

【摘要】對慢性膽囊炎「脾虛脅痛」致病說自古至今醫家未明確提出。臨床經驗證實，將慢性膽囊炎分為肝脾不和、肝鬱脾虛、脾虛血瘀、濕熱困脾型辨治，效果較好。

【關鍵詞】膽囊炎.健脾;辨證論治;逍遙散.治療應用;中西醫藥療法;四君子湯.治療應用

膽囊炎是世界性的多發病，以膽區疼痛為主要表現，可反覆發作或伴發其他消化系統疾病，多發於女性，男女之比在1∶2以上。隨著人民生活水平提高，飲食結構改變，人口老齡化趨勢，健康普查的開展及診斷水平的提高，其發病率和檢出率逐年上升。膽囊炎多歸屬於中醫的「脅痛」、「膽脹」範疇，始見於《內經》。《靈樞·脹論》曰:「膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。」《景岳全書·脅痛》雲:「脅痛之病，本屬肝膽二經，以二經之脈皆循脅肋故也。」以後歷代醫家對該病雖有不斷補充和發展，但對脾虛脅痛遠自古代醫籍，近至各種醫學期刊及教科書均未明確而系統地提出。現就臨床常見證型分述如下。

　　1 肝脾不和型

見於每因情緒不暢或勞累而使脅痛加重或複發的慢性膽囊炎患者。此型臨床最為常見，多為女性患者。因情志變化與氣之鬱結關係密切，疼痛亦隨情志變化而有所增減。肝氣橫逆易犯脾胃，故可出現肝脾同病。

主證:脅肋脹痛，走竄不定，疼痛每因情志之變化而增減，納食減少，噯氣頻作，大便時干時稀，或頭痛目眩，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。治則:疏肝利膽，健脾和胃。代表方:逍遙散。常用藥:柴胡12g，白芍15g，炒白朮15g，茯苓15g，薄荷9g，木香9g，鬱金12g，川楝子9g，半夏9g，生薑6g，炙甘草6g。隨症加減:若氣鬱化火，證見脅肋掣痛、心煩易怒、口乾口苦、溺黃便秘、舌紅苔黃、脈弦數者，可加牡丹皮9g，梔子6g;若氣鬱化火傷陰，證見脅肋隱痛，遇勞加重，心煩頭暈、夜寐不寧、舌紅苔薄少津、脈弦細者，加何首烏15g，枸杞子9g，牡丹皮9g，梔子9g，菊花9g，以清肝火，養肝陰。

　　 2 肝鬱脾虛型

見於素體脾虛又患膽囊炎，或膽囊炎初發治療不當，反覆發作，病程日久，木克脾土，機體正氣虧虛，由實證轉化而來;或因受「炎」字的束縛和「疼隨利減」的影響，治療過程中拘泥於「六腑以通為用」，過用苦寒攻下之品，損傷中氣而成肝鬱脾虛者。B超影像學有明顯特徵，可見膽囊橫徑較小，呈細長型，張力較低，膽囊壁毛糙，膽汁透聲略差，多數患者的膽囊收縮率顯著降低，平均為37.61%。

主證:脅肋隱痛，以墜脹為主，或僅有墜脹感覺，噯氣脘悶，腹脹納少，倦怠乏力，勞累加重，休息減輕，大便溏薄或大便雖不稀薄但稍用瀉藥則瀉下較甚，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈弦細無力。治則:疏肝利膽，健脾益氣，清熱燥濕。代表方:健脾利膽湯（經驗方）。常用藥:黃芪20g，党參15g，白朮15g，柴胡10g，白芍15g，鬱金12g，蒲公英20g，木香9g，黃芩12g，花椒5g，虎杖15g，枳實12g，金錢草20g，甘草6g。方中黃芪、党參、白朮、甘草健脾益氣，以復脾之運化;柴胡、白芍疏肝解郁，條達肝氣，配枳實、木香行氣除滿，瀉肝經之鬱結，調中焦之運化，防補氣葯之壅滯;鬱金行氣活血，利膽止痛。氣鬱常易化熱，脾虛極易生濕，故用蒲公英、黃芩、虎杖清熱利濕;花椒有溫中止痛之功，兼防苦寒藥物傷中。主葯合用，使脾運復，肝鬱解，膽汁利，濕熱去，則病自愈。

　　 3 脾虛血瘀型

見於慢性膽囊炎反覆發作，經久不愈而致瘀血內阻。此類膽囊炎B超影像學亦有其特徵，可見其膽囊較小，囊壁增厚或厚薄不均，明顯毛糙或因與周圍粘連而不規整，脂餐實驗膽囊收縮率明顯降低，平均為41.87%。這與慢性膽囊炎病人膽囊壁因炎症的浸潤、粘連而增厚，從而使膽囊壁彈性降低，體積偏小的病理相一致。

主證:脅肋刺痛，痛有定處，入夜尤甚，噁心，厭油，納少，大便時干時稀，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈沉澀。治則:健脾益氣，活血化瘀。代表方:四君子湯合血府逐瘀湯。常用藥:党參15g，茯苓15g，白朮15g，柴胡12g，枳殼12g，赤芍、白芍各15g，當歸12g，牛膝15g，紅花12g，桃仁9g，川芎12g，延胡索15g，鬱金15g，甘草6g。隨證加減:若大便溏薄、納呆乏力者去桃仁、當歸加炒山藥30g，雞內金12g，以健脾開胃;若大便偏干，將白朮改為生白朮30g，加酒大黃6g，以運脾通腑;若口乾口苦，脅痛較甚者，加茵陳30g，金錢草30g，以清熱利膽。

　　4 濕熱困脾型

多見於慢性膽囊炎急性發作。患者常因過度勞累或既往有膽結石病史，復過食肥甘酒醇，致濕熱中阻，蘊結肝膽，肝絡失和，膽失疏泄，胃失和降。本型B超的特徵可見膽囊體積較大，張力較高，囊壁毛糙或增厚，膽汁透聲差，膽汁內瀰漫性光點或沉積性回聲，膽囊區明顯壓痛。脂餐實驗膽囊收縮率約半數患者低於正常，平均為50.26%。這主要是由於膽汁內炎性滲出較多所致，是炎症較重的表現。主證:脅痛口苦，胸悶納呆，噁心嘔吐，發熱惡寒或但熱不寒，目黃身黃，小便黃赤，大便粘滯或秘結，舌質紅，苔黃膩，脈弦數。治則:清熱利膽，運脾化濕。代表方:龍膽瀉肝湯。常用藥:龍膽草9g，柴胡9g，黃芩9g，梔子9g，車前子15g，茵陳30g，蒼朮、白朮各12g，茯苓15g，木香9g，半夏9g，竹茹9g，甘草6g。隨證加減:若濕熱煎熬，結成砂石，阻滯膽道，症見脅痛劇烈，連及肩背或身目俱黃者加金錢草30g，海金沙30g，鬱金15g，白芍30g利膽排石，緩急止痛;若發熱惡寒、目黃者用大柴胡湯和解少陽之邪，兼瀉陽明餘熱，合用茵陳蒿湯以清熱利濕退黃;若熱盛便秘，腹部脹滿者，加大黃9g，芒硝9g瀉熱利膽通便。

慢性膽囊炎是消化系統常見病之一，屬祖國醫學「脅痛」範疇，其發病率高，診斷容易，但治療上較為棘手。後人往往受「腸瀉膽亦瀉」、「六腑以通為用」理論的影響，以及受「炎症」觀念的束縛，在治療上多以疏肝清熱、通腑瀉下為主，常導致誤診、誤治，致使膽囊炎伴脾虛者逐漸增多。因肝膽脾胃同居中焦，肝膽屬木，脾胃屬土，在五行中木土屬相剋關係。生理上，肝木疏土助其運化之功，脾土營木成其疏泄之用;病理上，肝木易郁，脾土易虛。如肝失條達，膽失疏泄，則脾土不得其助而運化失健可出現脅肋脹滿、腹脹納少、大便異常等癥狀，稱之「木不疏土」。若濕邪困脾，脾氣壅滯，導致木郁難伸，出現脘脹納少、便溏睏倦、脅肋脹痛等症，稱之「土壅木郁」;若肝氣橫逆，犯胃克脾，而見脅肋脹痛，噁心嘔吐，腹痛腹瀉，則為「木旺克土」。如《醫宗金鑒·刪補名醫方論》曰:「蓋肝性急善怒，其氣上行則順，下行則郁……而肝木之所以郁……土虛不能升木也……蓋肝為木氣，全賴土以滋培……若中土虛，則木不升而郁。」

由此可見，肝膽脾胃在生理上相輔相成，病理上相互影響，在治療上需木土同治。在膽囊炎的發病過程中，病因雖多，而膽汁排泄不暢是最重要的因素。《呂氏春秋·盡數》曰:「流水不腐，戶樞不蠹，動也，行氣亦流。形不動則精不流，精不流則氣鬱。」故用利膽之法增加膽汁分泌，加強膽囊收縮，提高膽囊排泄率，是治療膽囊炎的關鍵所在。中醫學認為，膽汁來源於肝，是「肝之餘氣泄於膽，聚而成精。」（《東醫寶鑒》）肝氣條達，膽汁才能正常分泌與排泄，助脾胃以化物。肝鬱脾虛患者膽囊的橫徑小、張力低，是膽汁充盈不足的表現，因而呈細長型。膽汁少則助脾胃以化物的能力降低，導致脾的運化功能減退，因而出現脾虛的癥候。又由於脾主肌肉，脾虛則影響肌肉的收縮功能，使膽囊平滑肌的收縮力減弱，導致膽囊收縮率降低，膽汁排泄不暢，較多的陳膽汁存留在膽囊之中，以至膽鹽沉積。加之免疫力低下，極易導致細菌生長，此既是膽囊炎發病的重要病因，又是病後纏綿難愈的重要因素。現代研究證實，健脾之品如党參、茯苓、白朮等能增強網狀內皮系胞的吞噬能力，增強T細胞功能，興奮中樞系統，提高機體抗病能力，並對膽囊有收縮作用，可促進膽汁排泄，恢復膽囊功能。疏肝利膽之品如柴胡、木香、枳實、鬱金、茵陳、金錢草等具有消炎利膽、解痙止痛的作用。

總之，慢性膽囊炎使用疏肝利膽之品，能促進膽汁分泌，改變膽汁成分，促使膽囊收縮和Oddi擴約肌開放，起到利膽作用，既有利於病原體排出和炎症消退，也有利於病變局部的修復。健脾之品則能提高或調整機體免疫功能，增強體質，縮短病程並預防發作。因此，利膽配以健脾、運脾之法是通過消除病因、控制癥狀、預防傳變、調整機體反應狀態，進而達到治療局部、改善整體的一種綜合療法。