張呂夫痰瘀同治眩暈臨床經驗總結

07-10

本院張呂夫主任出身於中醫世家，祖上世代業醫，均以婦科、兒科見長，聲享京冀，張老為其第十一代傳人，從醫40餘載，精於婦、兒及內科雜病。張老論治內科雜病十分重視痰和瘀在疾病過程中的作用，臨證以活血化瘀與祛痰利濕相結合，治療疑難雜症屢起沉痾。茲就張老痰瘀同治眩暈經驗整理如下。

1辨證要點

痰和瘀是臨床許多疑難雜病的重要致病因素。張仲景較早提出痰飲可以導致眩暈。朱丹溪認為，眩暈「屬痰者居多，蓋無痰不能作眩也」。《景岳全書·婦人規》用失笑散治產後血暈。王清任用通竅活血湯治療暈昏，並指出元氣既虛，血氣不暢也會致「瞀悶」。《血證論·瘀血》云：「瘀血攻心，頭痛，頭暈，神氣昏迷，不省人事。」

痰和瘀均是病理產物，在病變過程中往往互為影響。《景岳全書》引王節齋日：「津液者血之餘，行乎脈外，流通一身，如天之清露。若血濁、氣濁，則凝聚而為痰，痰乃津液之變，如天之露也，故云痰遍身上下，無處不到，蓋即津液之在周身者。」《諸病源候論·痰飲病諸候》認為諸痰候「由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也」。《血證論》指出：「血積既久，亦能化為痰水。」

張老認為，瘀血與痰互為膠結，可遍及臟腑、經絡，無處不到，故「痰瘀互結」的病證往往涉及多個系統。在腦則眩暈、頭痛，在肺則為咳、為喘，在心則怔忡、心悸、胸痛，在四肢則麻木不仁等。

痰瘀互結所致眩暈病症主要表現為頭暈頭痛，常兼見呃逆、嘔吐、胸痹作痛、失眠、心悸、怔忡等。辨證要點，除掌握一般體征外，重在望舌，無論痰濕、痰濁內阻，舌苔每多膩苔(白膩、黃膩、黏膩、厚膩等)；凡有瘀阻，舌質往往紫黯或黯紅，或有瘀點、瘀斑，舌下靜脈增粗、曲張，因此，紫黯舌及膩苔是痰瘀互結證候在舌象上的反映，也是辨證之要點。2痰瘀同治

基於上述辨證，張老認為僅用活血化瘀，則痰不能盡化，獨用化濕祛痰則瘀必留滯，故兩者應兼顧。另外，瘀和痰的形成與人體氣機失調密切相關，化痰祛瘀的同時要注意宣通氣機，所謂「氣為血之帥」，「氣行則血行」，「善治痰者，不治痰而氣」，氣順則一身之痰盡消。氣血運行暢利，病邪無稽留之害。故血中氣葯、氣中血葯的選用顯得尤為重要。在祛痰化瘀的同時還要選用化瘀散結或散結分消之品，使之相濟。祛痰方中佐入行氣化瘀之品，能促氣血流通，有助於痰濕分化：而化瘀方中伍入行氣化痰之品，亦可疏理氣機、疏通脈絡最終使痰消瘀散，病情好轉。

用藥方面，活血化瘀常以血府逐瘀湯為主，祛痰化濕恆以三仁湯加減，理氣根據病情佐入陳皮、合歡皮、玫瑰花，心肝火盛見心煩、口苦者加黃連、菊花等藥物。3典型病例

患者，女，48歲，2011年5月30日初診。主訴頭暈，神疲乏力，心悸，胸悶，口乾苦，健忘，呃逆，尿赤，便干，舌黯紅、舌尖瘀點，苔白膩，脈沉細。辨證為血府血瘀，脾胃失和。治以活血化瘀、健脾和胃、化痰利濕。張老以自擬血府三仁湯加減：桃仁10 g，紅花10 g，川芎10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，桔梗lO g，枳殼10 g，牛膝10 g，當歸10 g，生地黃10 g，法半夏10 g，厚朴10 g，杏仁10 g，豆蔻10 g，滑石30 g，竹葉lO g，秦艽10 g，甘草lOg，合歡皮10 g，薏苡仁10 g，玫瑰花10 g，焦三仙30 g，黃連8 g，白芷10 g。每日1劑，水煎日兩服。服1劑後患者即覺癥狀明顯減輕，14劑後，眩暈、心悸完全消失，自覺體力增強，二便通暢。舌紅，苔薄白，脈沉。停葯1個月後複診無眩暈。

按：血府逐瘀湯出自《醫林改錯》，功能活血化瘀、行氣止痛，臨床常用於治療胸中血瘀、血行不暢之瘀血證。方中除桔梗引葯上引、牛膝引邪下行、甘草調和諸葯外，其餘藥物均入肝經。其以桃紅四物湯活血化瘀而養血，防純化瘀之傷正；四逆散疏理肝氣，使氣行則血行。諸葯相合，構成理氣活血之劑。全方具有活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣之特點。《溫病條辨》三仁湯藥用辛開苦降淡滲以宣上、暢中、滲下，使濕熱之邪從三焦分消，調暢三焦氣機。君葯杏仁苦辛，宣利上焦肺氣，氣化則濕化；豆蔻芳香化濕、行氣調中；薏苡仁甘淡，滲利下焦濕熱、健脾。三仁合用，能宣上、暢中、滲下，具清利濕熱、宣暢三焦氣機之功；臣以法半夏、厚朴辛開苦降、化濕行氣、散滿消痞；佐以滑石、竹葉、通草甘寒淡滲、利濕清熱。血府逐瘀湯與三仁湯兩方合用常起奇效，尤其對夏季痰瘀互結、濕熱內蘊，侵及脾、胃、腎，上犯頭目等，療效更佳。4討論各種致病因素引起人體氣機不暢，脈絡失和，血行不利，即可導致血脈瘀阻。血瘀既成，又可作為致病因素，影響人體氣機，變生百病。臨床上有氣滯不暢而致瘀，有氣虛運行無力而致瘀，有寒邪凝澀而致瘀，有熱傷血絡或煎熬血液而致瘀，更有痰濕、痰濁內蘊而致瘀。故瘀非病之本，實為病之標。

痰，亦是常見的病理產物或致病因素之一。中醫對痰病的論述，早在《金匱要略》已有論痰的專篇，嗣後又不斷充實、發展，「痰注全身」、「變化多端」、「怪病多痰」、「百病多由痰作祟」的論說每多給後世醫家以借鑒。痰的形成可由外感六淫、內傷七情、飲食勞倦等多種因素引起脾、肺、腎功能失常，氣化障礙，影響到津液的正常輸布和排泄，津液停聚而成。痰之既成，可隨氣升降，外而筋骨皮肉，內而臟腑，無處不到，變病種種。

臨床上，瘀血的病理過程與痰的關係頗為密切，瘀血、痰水常相互膠結為害。《內經》認為「津血同源」。然痰乃津血所成。朱丹溪明確提出「痰瘀同病」之說。《丹溪心法》日：「痰夾瘀血，遂成窠囊。」

總之，臨床上痰瘀互結，則應痰瘀並治，分消其勢。張老臨證以化痰法治療眩暈收到滿意療效，為臨床治療疑難病證提供了思路。