卵巢癌到底應該怎麼治：病友震撼總結

各位病友同學大家好，我是患者家屬——小白兔也有悲傷，相信很多卵巢癌家屬都認識我。

但需要再次要申明的是，我從來沒有經過系統的醫學教培，唯一的醫學背景是家裡有個學醫的老婆，因此難免存在用辭不夠嚴謹、敘述不夠客觀等問題，希望大家猛烈抨擊，共同提高。

以前咚咚的文章多為醫生采寫，那麼今天，就讓我們從患者的角度來全面、系統的講一講卵巢癌的全過程診治，展現獨屬於患者家屬的風采。

卵巢癌患者的基礎性科普

鑒於婦科腫瘤患者和家屬的知識水平是各類癌種中最低的（對，你沒看錯，不是之一，而是最低），「偏方」「發物」「麥苗汁」是婦科病友們孜孜以求的「老三樣」，因此，我覺得有必要首先對各種稀奇古怪、腦洞大開的治療方式集中科普。

1：偏方

我在學習交流的過程中，曾經接觸到各種各樣、花樣繁多的偏方和食療，據不完全統計，有麥苗汁、核桃皮、靈芝、孢子粉、楊桃根、蟲草、艾灸針灸拔罐、水果蔬菜泥、鹼性食物、蠍子蜈蚣、無極限等各類保健品……等等你想得到的或者想不到的各種「治療」手段，如果逐一列舉，我能跟您促膝長談一整宿。

作為一名癌症患者家屬，我對大家的恐懼與希翼有足夠的了解，誰不夢想著通過一種簡單快捷經濟的手段，「另闢蹊徑」「出其不意」地戰勝癌症呢？特別是「誰誰誰吃了什麼治好癌症了」這種別人家的「成功案例」，讓人聽了就熱血沸騰、激情澎湃。可是現實總是殘酷的，據我長期觀察，以上這些「劍走偏鋒」的治療手段，從來沒有一例是對癌症有效的（基數大於1000例）。

換個角度想一想，有些自愈的癌症患者（確實存在一些自愈的情況），他們天天都吃大饅頭，難道就能說大饅頭治癌症嗎？希望大家趕快警醒，不要再沉溺於這些夢想中了，如果以上這些東西真的能治癌症，那麼每年耗費千萬乃至數億研製癌症藥物的廠商，豈不都是大傻瓜？

尤其是卵巢癌患者中非常流行的小麥苗汁和艾灸，治不病了，反而有些腸胃不好的喝小麥苗汁喝的上吐下瀉；有些人照著網上的視頻或者書本就給患者胡亂針灸艾灸，結果導致複發或者病情加速進展的（卵巢癌中這樣的情況不在少數，也可參考演員徐婷的案例：徐婷之死：一場偽科學的謀殺案）。因此，希望大家吸取經驗教訓，摒棄這些歪門邪道。

2：中藥

實事求是地講，極少數中醫確實能讓極少數癌症患者受益。

我家附近就有一個村醫，單靠中藥真的能讓少數被醫院「宣布死刑」的各類晚期癌症患者實現長期生存，其中就包括我同事的妻子，她身患卵巢癌、3次複發、嚴重腹水，居然單靠那位村醫的中藥（患者拿回家熬制的傳統中草藥）就帶瘤生存了3年，除乏力外，迄今未見臨床癥狀。經我個人數學模型統計，該村醫對各類癌症患者總的有效率高達1/10，長期有效率高達1/20，堪稱國醫聖手，遠超北京廣安門、上海群力。

但是，從廣大病友們的總體實踐上來講，中醫的有效率並不高於1%，而與之對應的是，80%的卵巢癌患者對化療敏感，1%對比80%，相信人人都知道該如何選擇。另外，目前的中醫良莠不齊，多數情況下吃了中藥後病治不了，卻先吃成肝腎損傷，耽誤正規治療，因此我個人的看法是，如果非吃中藥不可，可以在治療結束後嘗試，但一定要定期檢查肝腎功能，如果有肝腎損傷，要果斷停服。

再多句嘴，如果中藥的月開銷大於3000元，其中必有貓膩。

3：吃飯

民以食為天，我們總是繞不過癌症患者的食譜話題。

有一些患者受田間地頭、街頭巷尾的流言影響，成天研究一些「發物」，比如羊肉是發物、牛肉是發物、雞蛋是發物、牛奶是發物，甚至吃個雞鴨也要分個公母，說有什麼激素的問題，會刺激癌細胞生長，簡直是太荒唐。

癌症患者特別是治療期間的患者，一定要有充足的營養，只有吃得飽，身體才好，才能扛得住手術和化療的折騰。至於說吃什麼——想吃什麼就吃什麼，遵守健康飲食的原則就可以。當然，治療期間吃什麼是要聽醫囑的，手術後開口大啖，吃了不好消化的東西導致便秘或腸梗阻，也很麻煩。

4：總結

最後，讓我們給上述這一段落做一個總結，癌症的治療應該遵循以下次序：

①西醫→②中醫→③氣功→④食療→⑤保健品→⑥巫醫→⑦跳大神。

切記，千萬不要搞亂了順序。

醫院診治的常見問題

儘管所有的醫生都願意自己的病人獲得一個良好的治療效果，並且一直都在努力付諸於實踐，但偶爾也會存在這樣或那樣的問題，其中不乏一些知名醫院。

下面我從危害程度逐一闡述。為了避免爭論或糾紛，本節以2017版卵巢癌NCCN指南為參考標準（NCCN指南是癌症治療的最高準則），如有疑慮，請問責那21家世界級癌症中心及其專家組。

1：腹腔鏡手術

卵巢癌與其他癌種不同的是，一方面，即便是晚期患者也應該至少接受一次手術，即便是複發也支持多次手術；另一方面，卵巢癌手術比較複雜，打個形象的比喻，許多患者的病灶就如同在盆腹腔內灑了一把沙子，即便是開腹手術，想要追求無肉眼殘留（R0）也是非常困難的，更何況腹腔鏡。

另外，腹腔鏡手術做淋巴清掃，技術難度高，手術難度大，很多醫院在給患者做腹腔鏡手術的往往不清掃淋巴，這樣就不是完整的分期手術；另外，腹腔鏡視野比較窄，再加上手術操作不便，可能會造成術中瘤體破裂，分期由1A期變成1C期。最可怕的是，個別醫生為了腹腔鏡而腹腔鏡，盲目擴大適應範圍，乃至給一些病灶廣泛種植的晚期患者做腹腔鏡手術，給患者預後帶來了極為不利的影響。此現象在四川、雲南、廣西等西南地區高發。

2：新輔助化療

受美國治療策略影響和醫院床位緊張等因素，一些有美國留學背景的婦科專家不喜歡做新輔助化療，哪怕是四期患者也是直接手術，導致腫瘤難以完全減負，往往導致患者的生存期縮短。

我們要看到，醫學在進步，指南在更新，如今新輔助化療的地位越來越高，即便是美國，採取新輔助化療的卵巢癌患者比例也在迅速攀升。無論是NCCN指南還是各種回顧性研究數據，均明確指出：新輔助化療與否不影響無進展生存期和總生存期，但是減瘤程度對預後的影響卻是巨大的。因此，如果術前評估難以達到滿意的減瘤術，採取新輔助化療是必要的措施。此現象在上海和部分省醫院高發。

3：淋巴清掃

NCCN指南明確指出，應對卵巢癌患者進行系統的淋巴清掃，乃至最好達到腎血管水平。但是一些醫生並不喜歡給卵巢癌患者做系統的淋巴清掃。地市級三甲醫院受手術水平限制，只能做淋巴切除，做不了淋巴清掃，這一點可以理解；但是某些省醫院乃至少數業內專家，認為自己能夠憑藉經驗，在術中判斷淋巴是否轉移，對淋巴結進行選擇性切除，這一點是違背指南的行為，畢竟肉眼代替不了病理，一些術中看起來、摸起來正常的淋巴結，是無法排除轉移的可能。此現象在上海、河南、雲南、四川、廣西等地區高發。

4：「自創」TC方案

什麼是TC方案？是紫杉醇 卡鉑。

TC方案在卵巢癌中是「江湖霸主」的地位，是數十年來、經過無數大數據反覆驗證過的最經典的方案，無論是有效率，還是無進展生存期、總生存期，都是其他化療方案所難以逾越的（最多持平，難以超越）。當然，TP方案（紫杉醇 順鉑）也不錯，GOG158等研究顯示，TC和TP療效無差異，但由於患者多難以耐受順鉑的副作用，因此TP只得將江湖地位拱手讓出。

但是在當下，全國大大小小的醫院轟轟烈烈地拉開了「自創」TC方案的序幕，把卡鉑換成洛鉑、奈達鉑、奧沙利鉑，把傳統紫杉醇換成紫杉醇脂質體、白蛋白紫杉醇，卻仍宣稱是「TC方案」。有些是醫生一廂情願地認為三代鉑「效果優於」二代鉑，另外白蛋白、脂質體在一些研究中顯示，有效率可能高一些、副作用可能小一些，但長期獲益情況並未明確，也並未納入指南一線方案。據我所知，像北京協和、北大人民這些卵巢癌診治處國內領先水平的醫院，是嚴格遵循指南原則，絕不會給初診患者使用「自創TC方案」。在此我提醒廣大病友，對於初診的卵巢癌患者來說，除少數罕見病理外，沒有任何充分的證據顯示，有任何其他的化療方案優於紫杉醇 卡鉑（TC方案耐葯了則另當別論）。另外，TC方案在卵巢癌中是最經濟實惠的方案之一。

5：過度治療

過度治療主要集中在兩個方面。

化療打多了：自2016年起，NCCN指南已將晚期卵巢癌患者化療程數由原來的6-8療程改為6療程。相比較6個療程，8個周期化療並不能改善患者預後，但當前多數省市醫院仍堅持為晚期患者打8個周期的化療。

複發治早了：指南明確指出，對於CA125等敏感腫瘤標記物升高的卵巢癌複發患者立即給予化療，較出現臨床癥狀或影像學複發再給予化療並沒有生存獲益，但會帶來生存質量的下降。多個回顧性研究數據顯示：提前治療組的總生存期反而會縮短大約2個月。但目前為單純CA125升高的患者立即給予化療的醫院不在少數，此現象在地市級和部分省級醫院高發。

6：靶向和葯敏

少數醫院給初次治療的卵巢癌患者推薦貝伐單抗、恩度、阿帕替尼等血管抑制類靶向葯聯合治療，需要提醒的是，這些血管抑制類藥物並不能減少複發概率或延長總生存期，初診患者完全沒有必要使用。

另外，少數醫院推薦患者進行各種形式的化療葯敏測試，其中多數為基因檢測。NCCN指南明確指出：不建議卵巢癌患者進行臨床試驗以外的體外葯敏測試。卵巢癌不同於肺癌腸癌，做葯敏檢測與街頭算命無異，沒有任何指導價值。曾經有位患者做葯敏測試，顯示紫杉醇不敏感，結果醫生仍然為患者選擇TC方案，效果很好。此現象在部隊醫院以及陝西、東北、河南等部分省級醫院高發。

7：信賴和溝通

最後要向眾位病友說明的是，雖然一些醫院在卵巢癌的診治中確實存在一些問題，但我仍然希望廣大病友相信並且依賴自己的醫生，因為所有的醫生都希望自己的病人取得一個良好的治療效果。我從來沒有遇見過或者聽說過哪個醫院故意把患者往壞了治。希望我們的病友們多理解、多支持醫生們的工作，遇到問題及時溝通，共同維護良好的醫患氛圍。

卵巢癌患者常見問題的集中解答

1：我到底有沒有複發

很多時候，病友拿到一張剛出爐的腫瘤標記物報告單，看到某某標記物升高了，立馬害怕起來——我是不是複發了？

其實是不是複發，要首先看自己的敏感腫瘤標記物，就是你在確診時超出正常範圍的那幾項，並且在有效治療後，降幅較好的（卵巢癌多數為CA125、HE4，但是有人對125也不敏感，不過對HE4仍不敏感的患者就比較少了）。其他的比如CA724、CA199等，很多時候並不能反應病情，除非是連續幾次檢查，超過正常範圍後，還有成倍的上漲，才需要特別關注。

這一點在治療期間也是一樣的，明明看到CA125敏感，並且化療後降得很好，結果發現724或者199等卻高了起來，這時候別急，除非漲的很離譜了，否則並不需要過度緊張。

另外我特別說明一下CA125和HE4。不要說患者，就連多數醫生就兩者的區別與應用都存在很多疑惑：

雖然CA125更容易反應治療效果，但容易受到良性腫瘤，腹膜炎、腹水、腸炎、肺炎等各類炎症，甚至心衰、糖尿病、月經來潮等多重因素影響，從而導致出現的假陽性。但HE4就很難受到除年齡和絕經情況以外的其他因素影響，一旦HE4超過140，診斷為卵巢癌的準確率非常高。

在漿液性、子宮內膜樣癌、透明細胞癌中，CA125和HE4是較為敏感的腫瘤標記物；在粘液性癌中，較為敏感是CA199。

2：我到底有沒有耐葯

一些患者初次化療，CA125沒降下來，患者急了，家屬也急了，以為耐葯了，病人對化療藥物不敏感，急忙吼著要換藥，可是，第一次化療後的腫標不總是準確的，很容易存在大量腫瘤細胞壞死，進入血液，暫時推高了CA125的現象，很多人第二次化療就能降下去；可是少數患者，在手術後的第二次化療後CA125還沒能降下去，患者和家屬真的急了，有些醫生也有點坐不住了，以為這下沒跑了，真的是耐葯了，別急，再加測個HE4，看看HE4的情況再說。因為有些患者手術後可能會存在上文所提到的炎症等情況，造成CA125的假陽性，這時候再測個HE4，結合CA125聯合判斷，對治療效果評價往往會更加準確。

3：明明治療效果挺好，可我怎麼出現淋巴結轉移了？

有些患者，特別是複發的患者，去醫院打化療，本來影像（CT、核磁等）沒有淋巴結腫大，結果化療後CA125明明降的很好，複查影像卻出現了腹股溝、腹膜後等淋巴結節或腫大，再加上有的醫生說：「雖然腫標降了，但是出現新的轉移，說明病情進展了，國際上都是以影像為準的。」結果萬念俱灰，終日惶恐不安。

其實大可不必，因為淋巴這個器官比較特殊，發炎或者遭遇免疫攻擊（其實也是一種「發炎」）後經常會變大，導致臨床上所見到的假進展，所以很多時候並不是出現新的淋巴轉移了，而是之前就有淋巴轉移，但是影像沒看出來，化療後淋巴病灶受到了有效攻擊，從而導致的變大。比如在使用PD-1的時候，一些患者用藥後別的地方病灶都小了，敏感腫標也降了，淋巴轉移灶卻變大了，有些時候是假進展。話說回來，有些地區的醫院在手術時不喜歡給病人做淋巴清掃，不是一台完整的分期手術，這個時候我們就要額外關注一下，看看化療後有沒有淋巴的異常變大，如果有，我們就要找經驗豐富的醫生判斷是不是病灶，評估要不要追加二次手術。

4：剛手術完，我怎麼又長了個包塊？

很多患者在術後沒多久，複查超聲時發現盆腔里又長了個包塊，少數人還長的特別快，最快的我見過2個月就長到10厘米的，患者拿到複查結果時大驚失色。別急，有些人手術後會出現包裹性積液，這很正常，請再做一個彩超，並結合敏感腫瘤標記物來判斷。如果出現複發，包塊多顯示血流信號，且敏感腫標會先上升。如果敏感的腫標化療後降的很好，沒有明顯的血流信號，即便出現了新的包塊（儘管長的快），也並不支持複發、未控這一結論。

5：醫生讓我拍很貴的PET CT，到底有沒有必要？

PET CT是影像學的一項革命性技術，這一點毋庸置疑，儘管很貴，但是術前拍PET CT很有必要，一方面是看轉移情況，確定手術範圍；另一方面看SUV值，輔助判斷腫瘤活躍度和腫瘤免疫識別情況（第二個方面一些醫生不太關注）。因此術前拍PET CT很有意義。但是術後完全緩解的時候（瘤子沒了，腫標正常）拍PET CT就完全沒有必要了，也根本查不出異常；另外，如果生化複發（腫標連續幾個月攀升，卻未出現異常佔位），拍PET CT拍的早了，也往往發現不了什麼。

有些人認為做這些檢查，又不治病，一點用都沒有，實則不然，如果把抗癌當做一場戰鬥，那麼這些檢查就是戰前的偵查，我們總說不打無準備之仗，只有做好偵查，把各種情況爛熟於心，才能更好的打贏這場生命保衛戰。

化療耐葯了如何另闢生路？

上面我們談到，卵巢癌一旦複發，只要是常規治療，早晚都會走到耐葯這一步。那麼，化療耐葯了，被醫院宣告死刑了，我們該怎麼辦？就我目前掌握的知識看起來，有三種自救途徑。

1：更換化療方案

TC方案耐葯後，如果選擇化療，個人認為應首先考慮脂質體阿黴素 奧沙利鉑 異環磷醯胺的化療方案。

透露一下，此方案是某婦瘤科大咖的得意之作，是目前我所了解的，一線方案耐葯後，有效率最高的二線方案。如果經濟條件不佳，也可以考慮吉西他濱 奧沙利鉑或紫杉醇周療等。

但如果連續兩個化療方案無效，就應果斷放棄化療——NCCN指南明確指出，連續兩個化療方案無效，再次治療的有效率就很低了，因此，病友們千萬不要跟化療死磕。

2：方興未艾的靶向治療

可能對卵巢癌有效的靶向葯有：尼拉帕尼、奧拉帕尼、雷卡帕尼、AZD1775、西地尼布、帕唑帕尼、阿帕替尼、貝伐單抗等。

其實靶點只有三個：BRCA1/2、P53、和V靶點。

如果有BRCA胚系突變的話，就直接吃奧拉帕尼（BRCA突變的中位PFS為30個月）；如果屬於漿液型且沒有BRCA突變的話，可以聯合吃奧拉帕尼 西地尼布（有無突變中位PFS均為17.7個月），或者尼拉帕尼（有突變的中位PFS為21個月，無突變則為9.3個月）。

但值得注意的是，鉑耐葯的情況下，服用靶向葯很難達到上述這種理想的無進展生存期，特別是奧拉帕尼和尼拉帕尼的靶點一致，是否存在交叉耐葯的情況，目前沒有相關統計數據，無法預測。

因此，個人建議，如果服用靶向葯的時間超過了1年，可以再次嘗試化療（無鉑期越長，再次化療的有效率越高），通過靶向葯和化療輪換使用的方式，盡量延長患者的生存期。有研究顯示，部分PARP抑製劑耐葯後，不影響後續化療效果。

另外，AZD1775（針對P53突變，大多數卵巢癌患者有此突變）聯合化療的效果也令人鼓舞，在某專門針對卵巢癌的二期臨床試驗中，招募了24名對鉑類藥物完全耐葯、且P53突變的卵巢癌晚期患者，讓他們接受3周一療程的AZD1775聯合卡鉑治療，結果顯示，總的有效率為43%，其中包括6%的病人腫瘤完全消失（CR），有1人已經維持了42個月，迄今未見複發。

最後，我提供一個鉑耐葯後最經濟的靶向方案：帕唑帕尼 環磷醯胺。某多中心1期臨床試驗（n=16）顯示，在複發的、鉑耐葯的上皮性（絕大多數卵巢癌患者為上皮性）卵巢、腹膜或輸卵管癌中，每天口服50mg的環磷醯胺和400-800mg的帕唑帕尼（研究結論推薦600mg），中位無進展生存期和總生存期分別為8.35個月和24.95個月，無論是數據、還是性價比，都遠勝貝伐單抗聯合化療的6.8個月和16.6個月。但是這只是1期臨床，數據樣本較少，請慎重考慮。

特別提醒一下，以上這些靶向葯，雖然國內均有原料葯，但一些原料葯的純度、雜質可能存在問題，有使用風險，請謹慎考慮。

3：火爆全球的PD-1抑製劑

目前，關於卵巢癌使用PD-1抑製劑的臨床數據較少。以PD-1抗體（nivolumab）的二期臨床為例，共招募了20名鉑耐葯的卵巢癌患者，結果顯示，20人中，總的疾病控制率為45%（9/20），其中包括了2名患者完全緩解，中位總生存期為20個月。

值得注意的是，本次研究納入的80%患者存在PD-L1的高表達，但是這些高表達的患者中，卻有87.5%的人對治療無應答，這說明，與其它癌種不同，卵巢癌的PD-L1表達與PD-1抑製劑療效並非正向關係（T細胞分泌的伽馬乾擾素影響PD-L1表達？），而我所接觸過的卵巢癌病友的實際使用情況也支持這一結論。

那麼，什麼類型的卵巢癌患者適合使用PD-1抑製劑呢？根據現有的線索，如果患者經濟條件一般，那就做一個MSI或MMR；如果經濟條件好，那就乾脆做一個TMB（MSI可視為TMB的亞組）。

如果屬於微衛星不穩定（MSI-H）或高腫瘤突變負荷（TMB-H），可能使用PD-1更容易受益。FDA已批准PD-1抑製劑可用於所有MSI-H的實體瘤患者。

另外，在ASCO2015報道的一項1b期研究中，篩選出了75名難治型或複發型卵巢癌患者，接受了Avelumab治療（10mg/kg，2周/次），總的疾病控制率為54.7%，有效率為14.7%，包括2名完全緩解。

治療亞組的研究顯示，低腫瘤負荷（不大於58mm）、既往治療次數少（不大於1次）、鉑敏感的患者有效率高。那麼，根據這個研究，我們在什麼情況下使用PD-1抑製劑最可能受益呢？

答案顯而易見，在不考慮經濟因素的前提下，第一次手術後（低腫瘤負荷），一旦化療有效（既往治療次數少、鉑敏感），可能就是卵巢癌使用PD-1抑製劑的最佳時期。如果經多線化療耐葯，且屬於MSS，這個時候再使用PD-1抑製劑進行挽救性治療，有效的可能性就微乎其微了。

4：不要等耐葯才計划下一步

雖然這一節談的是化療耐葯該如何另闢生路，但是我希望廣大病友要盡量拖延鉑耐葯來臨的時間，千萬不要一個勁兒的跟化療死磕，直到走投無路了才考慮靶向葯或免疫治療。

很多患者，包括一些婦瘤科醫生都說：「既然化療有效幹嘛用靶向葯呢？」「靶向葯是治無可治後才考慮的。」

但要特彆強調的是，靶向葯並非多線化療失敗後的救命稻草，而應在鉑敏感期用於維持治療。

複發性卵巢癌，從數據上來看，無論是奧拉帕尼的30個月的中位無進展生存期（鉑敏感、BRCA突變型），或者是奧拉帕尼 西地尼布的17.7個月的中位無進展生存期（鉑敏感、BRCA野生型），都是化療所難以企及的。

從病友的實際使用情況來看，許多BRCA胚系突變丰度頗高的卵巢癌病友，經多線化療耐葯後，再使用奧拉帕尼或者奧拉帕尼 西地尼布進行挽救性治療，中位無進展生存期往往只有短短的三四個月。

因此，從總生存期來講，複發性卵巢癌【化療 （鉑敏感期）靶向葯 化療……】＞【化療、化療…… （鉑耐葯期）靶向葯】。說明化療敏感期合理選擇靶向葯進行維持治療，比多個化療方案耐葯後再用靶向葯進行挽救性治療，要活得長、活得好。

上面這一段可能有點繞腦子，那麼我簡單的總結一下，再振聾發聵的喊一聲：

不要再固執地認為「靶向葯是化療耐葯後再用」的鬼話了，好葯要先用！

學習不息生命不止

其實，講了這麼多，我們可以看到，卵巢癌的治療手段有很多，即便是複發，我們也可以通過很多手段來延長患者的生存期。但在現實中，治療卵巢癌的兩大法寶就是手術和化療，而且往往是化療不息、生命不止。因此，我們要加強學習，多請教醫生，多請教經驗豐富的病友，多翻閱醫學論文，多觀看一些婦瘤科大咖的交流講座視頻，多關注點最前沿的治療進展。

因為，患者就是我們自己，或是我們的至親，我們沒有理由讓任何人，比自己還用心。如有任何關於本文的疑問，歡迎從評論中留言；若有任何關於卵巢癌治療的解答需求，也歡迎在APP的「問問」頻道諮詢。