《傷寒論》「治汗」八法探析

07-10

【摘要】漢·張仲景在《傷寒論》中，記載了多種不同的出汗表現。本文在探析《傷寒論》各種汗證的病因病機及其證治的同時，總結出調和營衛、清熱生津、清心除煩、瀉熱通便、疏利肝膽、利濕退黃、溫陽祛寒、回陽救逆八種治汗的方法。

【關鍵詞】張仲景　傷寒論　汗證　治法

《素問·陰陽別論》：「陽加於陰謂之汗。」汗由陽氣蒸化津液，發泄於腠理而形成，能潤澤肌膚，調和營衛，清除廢穢。若陰陽平衡，氣血調和，腠理固密，則津液內斂，反之，陰陽偏勝，氣血失調或營衛不和，腠理疏泄，則可引起汗液外泄。

漢·張仲景在《傷寒論》中記載了多種不同的汗出表現，如大汗出、自汗出、手足漿漿汗出、手足濈然汗出、額上微汗出、頭汗出齊頸而還、汗出而喘、盜汗、黃汗等。汗出表現雖多，探究其病因病機，不外乎是營衛不和、里熱熾盛、少陽樞機不利、濕熱鬱蒸、陽虛汗漏、陽氣暴脫等。筆者根據各種汗證不同的病因病機，把《傷寒論》的治汗方法總結如下。

調和營衛《傷寒論》第53條：「病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛行脈外。複發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。」外邪犯表，衛陽受傷，肌表不固，營陰不能內守，營衛失去平衡協調。「汗之根本由於營氣，汗之啟閉由於衛氣。」(《景岳全書》)汗多終是營衛不和所致。榮虛則不能內守而泄越，衛虛則不能外護而固密。症見汗出遍身，淅淅惡風，時有低熱，煩勞則張，神疲肢倦，食欲不振。舌淡紅，脈緩。「太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發;陰弱者，汗自出桂枝湯主之」。「病人藏無他病，時發熱，自汗出，而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯主之。」應用桂枝湯解肌發表，調和營衛，使邪去正安，營衛調和，則汗自止。

清熱生津里熱迫津是陽明病經證或腑證里熱熾盛，蒸騰於外而致。身熱里熱較盛，迫津外泄，以致汗出。如《傷寒論》第182條：「身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。」第219條：「若自汗出者，白虎湯主之。」第26條：「服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人蔘湯主之。」皆為里熱迫津外泄之例。其中第182條闡述的陽明病機為里熱盛迫津外泄。第219條為陽明裡熱獨盛之證。第26條為表邪入里化熱，津傷較為嚴重，氣傷也較明顯之症，故用白虎加人蔘湯，則津復汗止。

清心除煩汗為心液，「汗出於心，熱之所致」，「所以清心則液榮於內而為血」(《古今醫統》)。《傷寒論》第228條：「陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，飢不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。」本條闡述傷寒餘熱未盡，邪熱留擾胸膈，胸膈中邪，熱郁於上，發為頭汗之病機。症見心悸失眠，汗熱蒸蒸，煩躁不安，面紅唇赤，口渴喜冷飲，尿赤，舌邊尖紅，苔薄黃，脈數或弦。證屬心火偏旺。方選梔子豉湯，清胸中之邪熱。臨床上可酌加竹葉、生地、連翹心、蓮子心、麥冬、五味子、煅龍骨、煅牡蠣等。平素性急，肝熱內蒸者，加鉤藤、杭白芍、決明子。

瀉熱通便《傷寒論》第208條：「手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。」第220條：「但發潮熱，手足滎滎汗出，大便難，譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。」手足心汗出，多為生理現象，但若汗出過多，又兼口乾咽燥，便秘尿黃，舌苔黃燥，脈洪大者，此為鬱熱熏蒸，熱結不通所致。手足汗出是陽明腑證的主症之一，多有燥屎內結為主要指征，故投大承氣湯瀉下熱結則愈。

疏利肝膽《傷寒論》第165條：「傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。」第147條：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。」用以方測證之法探之，當有少陽樞機不利，肝膽疏泄失調，以致水道不暢，陽郁不能宣達於全身，而反蒸騰於上部。唐容川說：「陽遏於內，不能回散，但能上冒，為頭汗出，故用柴胡以透達膜腠。」本法適用於氣機鬱結、樞機不利，症見心中痞硬、嘔吐下利，或胸脅苦滿、但頭汗出、往來寒熱、脈弦。柴胡類方可疏肝理氣，宣展樞機，陽郁得伸則汗證可除。

利濕退黃《傷寒論》第111條：「太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽熏灼，其身發黃。」此條文闡述火熱內傷，太陽、陽明之熱邪蘊結於里，里熱不得外越，濕濁不得下行的情況下，必蘊郁熏蒸，影響肝膽疏泄功能，致使膽汁外溢而汗出必黃。第200條：「陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃。」素蘊濕熱，或濕熱外襲，郁而不達，邪郁中焦，濕熱蒸騰於上，而額上微汗出。症見汗出色黃如橘子汁，沾衣著色，粘膩不暢，並伴發熱、目黃、身黃、小使黃如豆油色等症，脘腹痞悶，倦怠納呆，苔厚黃膩，脈濡。多為濕熱內蘊發黃所致。方選茵陳蒿湯以達清熱利濕、退黃汗止之功。

溫陽散寒《傷寒論》第20條：「太陽病，發汗遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。」本條闡述太陽病發汗過多，而致表陽虛汗漏不止的證治。汗出過多，陽從汗泄，陽虛則不能固攝於外，肌腠失密，故汗出不止，遂則諸症蜂起。如汗多耗陰，津液虧乏，故小便難;陰虛津虧，筋脈失養，故四肢微急，難以屈伸。其病機是邪氣外犯，衛陽不固，營衛不和，陰陽俱虛，而以陽虛為主。故成無己曰：「太陽病因發汗，遂漏不止而惡風者，為陽氣不足。」方用桂枝加附子湯溫表陽、散表寒以止虛汗。此外，《傷寒論》第191條：「陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固疾，必大便初硬後溏。」此證為胃中虛冷，陽氣不固，非理中、真武而不能取效。

回陽救逆「發汗多，若重發汗者，亡其陽」，說明發汗太過，可使衛陽受損，甚則亡陽。危重病患，突然大汗不止或汗出如油，並伴有呼吸喘促，神疲乏力，面色青白，四肢厥冷，乃陽虛欲脫之證。《傷寒論》第353條，之汗出為液隨陽脫，治宜四逆湯回陽救逆，陽回液復則汗自止。若兼有格陽者，證見「吐已下斷、汗出而厥、脈微欲絕者」(《傷寒論》第390條)，治宜通脈四逆加豬膽汁湯破陰回陽。回陽救逆法適用於陰盛格陽之汗(又名油汗、黏汗、絕汗、脫汗)。陰陽雙方相互依存，任何一方的亡失，都將影響另一方，最終導致陰陽離決的危重證候，其汗出如油、黏膩不易流動，口渴喜冷飲，煩躁不安，四肢溫，舌紅乾燥，脈細數無力等謂之亡陰;若進一步發展為陰脫，陽無以附，其大(冷)汗淋漓，手足逆冷，畏寒，面色蒼白，口唇青紫，舌質淡，脈微欲絕等謂之亡陽。臨床上病至少陰，少陰寒化，心腎陽衰，病至厥陰，兩陰交盡，陽盡寒極，多為陽亡故也，乃預後不良之症。治宜回陽救逆，選用大辛大熱之四逆類方，方可挽救萬一。

總之，汗證雖為小病，亦不可輕視，汗出異常，日久不治，身體必受其害。治療汗證時，應重在辨證論治。汗證可單獨出現，也可作為它病的附屬癥狀出現，臨證應辨別主次，靈活運用。部分斂汗止汗葯，如麻黃根、浮小麥等，因其藥性平和，無論何型皆可作為輔佐葯運用，不必拘泥虛實寒熱。