神經上皮性腫瘤

目 錄

1 星形細胞腫瘤總述：（Astrocyte tumors）

2 瀰漫性星形細胞瘤（Ⅱ級）

3 間變性星形細胞瘤（Ⅲ級）

4 毛細胞型星形細胞瘤（Ⅰ級）

5 膠質母細胞瘤(Glioblastoma)

6 少枝膠質細胞瘤及間變（惡性）少枝膠質細胞瘤(Oligodendroglioma and anaplastic(malignant) oligodendroglioma)首都醫科大學附屬北京地壇醫院神經外科馮恩山

7 髓母細胞瘤（Medulloblastoma）

8 室管膜瘤（Ependymal tumors）

9 脈絡叢乳頭狀瘤（Chroid plexus papilloma）

10 松果體細胞瘤（Pineal cell tumors）

11 中樞神經細胞瘤：（Central neurocytoma）

12 神經元腫瘤和神經元與膠質混合性腫瘤

13 神經上皮腫瘤影像表現解釋：

14神經上皮腫瘤的現代手術策略與相關技術

15 神經上皮腫瘤的放療

16 神經上皮腫瘤的化療

17 神經上皮腫瘤的綜合治療

18丘腦膠質瘤的臨床分類及顯微手術入路的選擇

1 星形細胞腫瘤總述：（Astrocyte tumors）

⑴多發於31～40歲的青壯年，男多於女，可在中樞神經系統的任何部位，成年人多在半球、丘腦、底節區；兒童多於幕下。

幕上多見於額葉及顳葉（兒童多發於此），依次為頂葉、小腦、腦幹；也可見於視神經、丘腦和三腦室旁；幕下多見於小腦半球、四腦室，也見於小腦蚓部和腦幹（好發於腦橋）。

⑵星形細胞腫瘤分為：病理可分為纖維型、原漿型和肥胖細胞型，以纖維型多見。

2 瀰漫性星形細胞瘤（Ⅱ級）：在T1的低信號和CT上的低密度（可有散在鈣化），以及T2上的高信號，可能是腦白質內排列緊密的軸索被為數眾多的星形細胞瘤分開而發生水腫所致，因BBB沒有破壞，故不強化。但不強化的腫瘤並非一定是這種偏良性的星形細胞瘤，也可能是間變性星形細胞瘤和膠質母細胞瘤，所以對不強化者，年齡大於44歲者要通過影像定性還要立體定向活檢。如果腫瘤複查後從不強化到強化改變為惡性腫瘤的表現。本病即使是偏良性，但有向間變性和膠質母細胞瘤轉變的傾向，其生長也是浸潤性的，影像表現雖為邊界清楚，仍不能判斷其邊界，術後複發者惡性程度多較原來高。在兒童，腦幹星形細胞瘤是其最常見的膠質瘤。可以呈外生、內生和播散性生長。腦幹的星形細胞瘤按其解剖特點而不同，中腦者多發於四疊體及導水管周圍（白質分布區）；腦橋一般呈瀰漫浸潤性生長，與周圍組織分界不清，有時腫瘤沿CPA區生長浸入小腦或在基底動脈周圍增生，使基底動脈和其分支深陷於腫瘤內，即所謂的溝凹現象。脊髓者多為髓內邊界清楚的紡錘形瘤塊，多見於胸、頸段，由於脊髓明顯伸長被稱之為「束狀膠質瘤」。本病應與間變性星形細胞瘤、少枝膠質細胞瘤（呈團塊狀或散在鈣化斑，與星形細胞瘤的散在鈣化不同）、急性和亞急性腦梗死（與血管分部區一致）、局限性腦炎、多發性硬化（多發於腦室周圍的白質，無佔位效應）相鑒別。

3 間變性星形細胞瘤（Ⅲ級）：與星形細胞瘤的不同在於瘤周水腫較重，邊界常不清楚和佔位效應更明顯，多數因BBB的破壞出現不均勻強化為特徵，與膠質母細胞瘤的邊緣組織難以鑒別；但不同於膠質母細胞瘤之處在於間變性星形細胞瘤不是以出血和壞死為特徵的，瘤周水腫也不及膠質母細胞瘤明顯，佔位效應也不及膠質母細胞瘤明顯，沒有明顯的大片壞死，往往不能顯示由壞死區較大所形成的環狀或花圈狀增強，如果出現了大片壞死區則難與膠質母細胞瘤鑒別。

4 毛細胞型星形細胞瘤（Ⅰ級）：

①好發於兒童和青少年，也叫青年型毛細胞型星形細胞瘤。好發於小腦半球和中線結構的腦白質部位（下丘腦、視覺通路和腦幹）。呈局限性生長，向鄰近組織浸潤近數毫米，呈退行性方向變化者多。

②小腦毛細胞型星形細胞瘤：是小腦星形細胞腫瘤中最常見者，本病無瘤周水腫或輕微水腫，無瘤周水腫是本病特徵之一，腫瘤大多為含一個大囊，囊壁上有瘤結節，一般強化（不同於血網），囊內蛋白質含量高，靜置易自凝，稱Froin征陽性，密度高於腦脊液，影像上有時可看到液平面。囊壁強化者，提示囊壁為腫瘤組織，手術時應切除囊壁；囊壁不強化者提示囊壁為纖維組織及神經膠質，為「瘤在囊內」，只要切除腫瘤結節可達到根治腫瘤的目的。如果囊壁和瘤結節均不強化，則提示可能為其它腫瘤，如星形細胞瘤等不強化的低密度惡性膠質瘤，而很少見為毛細胞型星形細胞瘤。囊壁強化者與膠質母細胞瘤的不同在於無瘤周水腫。

③ 發生於視通路者（視神經、視交叉、視束、外側膝狀體、視放射均可發生）多數為實性，少數為囊實性。在視交叉者由於和下丘腦難區分區起源部位，故將此區的膠質瘤歸為一類，其中60%為毛細胞型，40%為瀰漫性星形細胞瘤，不同在於前者可增強，後者不增強。在解剖學上視神經不是真正的神經，而是腦白質向眶內的延續。故膠質瘤可以發生在視神經和視交叉部的膠質細胞。而起始於視神經的膠質瘤多發生於兒童，且為良性病變（Ⅰ～Ⅱ級或者是毛細胞型星形細胞瘤）。而起始於視交叉的膠質瘤惡性程度較高。所以在手術中如果發現起源於視神經，應進行術中組織病理檢查。如果是視神經膠質瘤，切除程度應適當把握。手術部分切除加術後放療遠期效果較好。發生於漏斗者最典型稱為漏斗瘤，發生於視神經稱為視神經膠質瘤。預後很好，首選手術全切，對於沒全切者可給予一定量的放療，不主張化療。

④發生於腦幹多數為實質性，多發於腦橋，呈瀰漫生長。均勻或不均勻強化。發生於大腦半球和丘腦者可為囊性或囊實性，腫瘤的實質部分往往都增強，囊壁可增強也可不增強，無或輕瘤周水腫。

5 膠質母細胞瘤(Glioblastoma)（Ⅳ級）：

①主要見於成人，尤其30～50歲多見，男多於女，位於皮質下，多見於額葉，顳葉及頂葉此之，少數見於枕葉/丘腦和基底節等，位於後顱窩罕見，即使出現則以發生於小腦者多見，但也可是小腦和腦幹同時受累，並且此處一般不出現較大的壞死和囊變（影像上出現環狀或花圈狀增強的機會少）。可以開始就是Glioblastoma，也可以從astrocytoma、Oligodendroglioma、Ependyma延變而來。纖維型和肥胖細胞型多見。

②腫瘤位於半球白質內，質地硬，浸潤性成長，不規則，邊界不清，血供豐富。病理顯示血管增生是本病的特徵性病變，包括小動脈、小靜脈及毛細血管的病理性增生，呈花叢樣或腎小球樣改變，易出血，本病以壞死、病理性血管增生和出血為主要特徵。影像上顯示由壞死區較大所形成的環狀或花圈狀增強。CT上可因腫瘤出血所致的局限性片狀高密度，在T1上也可以顯示因腫瘤出血所致的局限性片狀高信號（腫瘤出血一般是亞急性後期以後，均表現為高信號），在T2上一般表現為低信號（出血對T2的影響只有在細胞外高鐵血紅蛋白期為等或高信號，而此期只有一周時間，發生幾乎相對少），在CT排除鈣化之後，幾乎可以判斷為腫瘤出血。但要注意，並非所有的壞死表現為T2的高信號，也可表現為低、等信號，特別是在放療後出現低、等信號的機會較多（壞死區大量膠原組織混和陳舊性出血和壞死所致的凝固性壞死）。部分腫瘤可以因為生長迅速出現周圍腦組織的受壓出現軟化和水腫，表現為「假包膜」現象，可被誤認為境界清楚，其實腫瘤早已超出邊界浸潤生長。鏡下觀查，腫瘤供血豐富，往往有腫瘤細胞圍繞血管形成「輪輻樣」結構，血管本身的內皮細胞和外膜細胞在壞死灶的邊緣呈「血管牆」排列。

③膠質母細胞瘤浸潤性生長迅速，可出現各種各樣的聯合生長，如額葉腫瘤沿胼胝體到對側，在冠狀面出現「蝴蝶狀」構像；也可沿白質到大腦腳，或繼續延續到中腦；也可沿灰質聯合到對側丘腦、丘腦下部甚至基底節區；瘤組織也可侵及大腦皮質，乃致穿透皮質到腦膜，有時與硬腦膜粘連，因而手術中易誤認為是腦膜瘤，在取活檢時要取深。有時在軟腦膜下區廣泛浸潤，而在腦膜處重新置入皮質，形成一瘤結。同理，腫瘤也可浸入腦室形成瘤結。可因瘤內出血等迅速引其病情惡化，瘤內出血或者突入腦室的瘤結出血可突破入蛛網膜下腔和腦室，引其腦膜刺激癥狀。因本病為快速發展的破壞性病灶，癲癇的發生率較星形細胞腫瘤和少枝膠質細胞瘤少見。

④腫瘤經腦脊液轉移是常見的途徑。當腫瘤突破腦室膜進入腦室內或突破軟腦膜進入蛛網膜下時，可發生彌散性播散，腦表面和腦室面可被膠凍樣腫瘤滲出物覆蓋，使腦幹腹側面和顱神經模糊。脊髓也可被很明顯的不透明的滲出物覆蓋，於脊髓的背側更為明顯，或見於蛛網膜下腔的分散性小結節，也是背側更為明顯，並浸潤到神經根和馬尾。播散的腫瘤組織沿腦室室管膜排列成一排或為孤立性生長結節，導致「胚瘤性室管膜炎」。轉移到神經根的腫瘤可進一步擴撒到中樞神經系統外。

⑤鑒別診斷一般考慮星形細胞瘤、間變性星形細胞瘤、少枝膠質瘤、室管膜瘤和間變性室管膜瘤、腦膿腫、淋巴瘤、轉移瘤和惡性腦膜瘤等。（《神經影像學》P657）

6 少枝膠質細胞瘤（Ⅱ級）及間變（惡性）少枝膠質細胞瘤(Ⅲ級)(Oligodendroglioma and anaplastic(malignant) oligodendroglioma)：

①主要見於中年人，尤其30～40歲多見，男多於女，多見於額葉，顳葉及頂葉此之。

②腫瘤多位於白質內，呈浸潤性生長。因生長相對緩慢，鈣化常發生，呈團塊狀或散在鈣化斑（星形細胞瘤為散在鈣化），鈣化可發生在瘤內血管壁、瘤組織本身或其鄰近的供血動脈。部分腫瘤可發生囊性變，但無出血（出血是急性發展的特點）。腫瘤與腦組織間界線較清楚，有時可有假包膜，部分腫瘤發生粘液樣變，聚積成膠凍樣。腫瘤多發與表淺部位，位於皮質或皮質下，部分腫瘤可壓迫顱骨造成骨質的吸收和變薄，但無骨質增生。由於其位置靠近皮質加上腫瘤組織內可見殘留的神經元，這使癲癇成為本病的最常見癥狀，為神經上皮性腫瘤最常見者。

③因腫瘤內血管外膜結蒂組織增生致血管壁增厚，血管內皮細胞增生有時可見（少）。因腫瘤細胞核呈規則球型，無或少異型性（良性的特徵），生長緩慢，腫瘤可強化，也可不強化，對比增強程度隨惡性度的增加而增加（間變性少枝膠質細胞瘤的血管內皮細胞的增生明顯，強化明顯）。因其在正常腦組織內的作用是構成軸突的髓鞘，雖然惡性程度不高但也沿神經纖維束呈浸潤性生長，可沿胼胝體到對側，可侵犯皮質和軟腦膜，與腦膜粘連，在軟腦膜和蛛網膜下呈結節樣生長，手術易誤認為是腦膜瘤。（此表現基本同膠母，但原因不同，後者是惡性浸潤前者是生理特性）。

④無明顯鈣化的少枝膠質細胞瘤需要與間變型星形細胞瘤相鑒別；有鈣化的與動靜脈畸形鑒別。另外還有節細胞瘤、腦膜瘤和Sturge-Weber Syndrome 鑒別。（《神經影像學》P679）

7 髓母細胞瘤（Ⅳ級）（Medulloblastoma）：

①可在新生兒到70歲的任何年齡，但絕大多數在10歲之前，男多於女。可在中樞神經系統的任何部位，但絕大部分在四腦室頂之上的小腦蚓部（所以臨床表現以小腦損害發生早，不同於四腦室的室管膜瘤）。

②小腦是原始外胚層腫瘤（PNET）最好發的部位，髓母細胞瘤是來源於胚胎殘餘組織的腫瘤，應稱為小腦PNET，但髓母細胞瘤已沿用致今，所以理解髓母細胞瘤時不要僅僅考慮到四腦室內應想到為所有小腦的好發腫瘤。一般境界較清楚。發生於小腦半球者，細胞間含有多量的網狀纖維，比較堅韌，邊界較清楚，稱之「促纖維增生型髓母細胞瘤」，預後較通常的髓母細胞瘤稍好。

③病理顯示腫瘤為未分化的小瘤細胞組成，細胞密度高，細胞漿少,因惡性程度高，生長迅速，可有囊變、壞死和出血。以上原因使其在影像上顯示CT為高或等密度（細胞密度高，細胞漿少）；T1為低信號（原因不明，我認為可能是大量細胞核集聚，而核內含高蛋白質，後者T1極短，不能磁共振機不能測及所致）或混雜信號（囊變、壞死和出血）；同理，在T2上為等或高信號，低於瘤周水腫信號。（T1、T2的蛋白質信號和CT的蛋白質密度）。因細胞緊密，增生血管少，故為輕度不均勻增強，瘤周水腫也中等。根據腫瘤的起源部位可與室管膜瘤鑒別，另外後者含水量大，T1一般為等信號，T2為明顯高信號，中度不均勻強化，與髓母不同。

④腫瘤生長迅速，病程短。可因瘤內出血等迅速引其病情惡化，瘤內出血可突破入蛛網膜下腔，引其腦膜刺激癥狀。是兒童非外傷性蛛網膜下腔出血的主要來源之一。也可因腦脊液循環障礙，扁桃體下疝或腫瘤直接壓迫腦幹，造成意識障礙、呼吸深慢、血壓升高，伴有雙側病理征陽性，甚至去大腦強直，可在短時間內呼吸迅速停止而死亡。稱之為小腦危象。

⑤腫瘤轉移是本病的主要特徵，尤其是術後。脊髓尤其是馬尾神經是常見的受累部位，前顱窩底也是常見的種植轉移部位。遠隔轉移的常見部位是肺和骨骼。

⑥對於兒童，特別是4～10歲男孩，發生原因不明的頭痛、嘔吐及走路不穩，首選要想到本病，如果發現視乳頭水腫、軀幹性共濟失調、眼震或強迫頭位，則應高度懷疑本病。但要與四腦室室管膜瘤、脈絡膜乳頭狀瘤和小腦星形細胞瘤相鑒別。

⑦術後可將患兒分高危組和低危組用不同的劑量進行全腦脊髓放療。低危組指年齡大於3歲，腫瘤全切和無轉移者；高危組指年齡小於3歲，殘餘腫瘤大於1.5cm或有轉移播散者。

8 室管膜瘤（Ⅱ級）（Ependymal tumors）：

①主要見於兒童及青年人，男多於女，3/4位於幕下；1/4位於幕上，兒童幕下占絕大多數。

②腫瘤為漸進性、膨脹性生長，少數為浸潤性生長。腫瘤生長緩慢，界限尚清楚，可呈菜花樣生長。可有囊性變（幕上多為囊性，幕下多為實性）一般無壞死和出血。腫瘤位於腦室內，少數腫瘤的主體位於腦組織內。脊髓內室管膜瘤多發於腰骶區，特別是從馬尾及脊髓圓錐起源的則為粘液乳頭狀室管膜瘤。

②位於四腦室者大多數起自腦室底延髓的部分（所以臨床表現以損害四腦室底的神經核團為主，小腦損害癥狀出現晚且輕，不同於髓母），也可起自四腦室的頂、側壁凹陷處。晚期常呈強迫頭位，多為前屈或前側屈。由於體位的改變可以刺激四腦室底的神經核團，特別是迷走神經核團和前庭神經核團，引其嚴重的嘔吐、眩暈、頭痛、脈搏和呼吸的改變、意識突然喪失，以及由於外展神經核團的損傷所致的外展麻痹和復視，稱之為Brun氏征。由於腫瘤能活動，在體位改變時可堵塞側孔和正中孔導致發作性顱內壓增高和小腦危象。由於其起源部位和邊界清楚的特點，在影像上可見腫瘤與腦幹關係緊密，而與四腦室頂有一蛛網膜腔間隙，即「殘留腦脊液袋」，同髓母細胞瘤與四腦室底分開不同。由於腫瘤呈膨脹性生長，少浸潤性，可使四腦室塑型，並出現特有的從側隱窩、Luschka孔長入CPA區、小腦延髓池、甚至到達頸髓被面壓迫延髓和上位頸髓的現象，稱為「溶臘狀」生長，又有可塑性室管膜瘤之稱。

③位於幕上者可起源於側腦室各部，多起於孟氏孔附近，位於側腦室的額角或體部（房部和顳角有脈絡叢）。常向腦實質內浸潤；發生於三腦室者少見，好發於偏後部。腫瘤可以完全在腦室內也可以部分在腦室內，部分在腦實質內。位於側腦室者，由於腫瘤生長緩慢，在腦室內有一定的活動度，可隨體位的改變產生髮作性頭痛，時輕時重，不易被覺察，病人常將頭放於一位置（強迫頭位）。

④腫瘤也可能發生於大腦半球的任何地方而完全位於腦室外，這可能是腫瘤起源於室管膜細胞嵴，在神經管摺疊時形成畸形的結果，也可能是腫瘤發生於室管膜向實質內生長，這樣的腫瘤好發於額葉、顳葉、頂葉，發生於腦實質者以癲癇發作為首發癥狀。此處腫瘤與間變型星形細胞瘤和膠質母細胞瘤有時難以鑒別。特別是與前者，與後者的不同點在在於T2其腫瘤界限較膠質母明顯。

⑤腫瘤的密度通常高於正常腦組織，那些低密度或等密度的病變很少可能是室管膜瘤。囊性少見，可有鈣化，呈彌散性或粗糙的結節狀。由於腫瘤生長緩慢，可能有囊性、鈣化、血管流空和出血，故強化不均勻。由於腫瘤為膨脹性生長，故瘤周水腫不明顯；又因腦室內相對有空間，使之呈分葉狀。

⑥有時腫瘤長時間內處於靜止狀態，而短時間內突然生長迅速而出現進展性腦膜炎刺激癥狀；也可由於進展性腦水腫持續作用導致瀰漫性腦變性而出現智力退變。

⑦本病的術後複發率較高，最大的死亡原因為病灶的複發和進展，其次為脊髓種植。術後易發生椎管內播散種植，特別是幕下腫瘤。高級別的腫瘤較低級別的腫瘤更易發生種植。本病對放療中度敏感的腫瘤之一。影響預後的因素有腫瘤部位、組織學特徵、年齡等。

9 脈絡叢乳頭狀瘤（Ⅰ級）（Chroid plexus papilloma）和脈絡叢乳頭狀癌：

①可發病於在任何年齡，但主要見於10歲以內的兒童，男多於女。與室管膜瘤相反，在兒童多見於側腦室，特別是三角部，成人好發於四腦室外側隱窩、腦室內外或經側孔到三角部。

②同室管膜瘤一樣，四腦室內腫瘤可通過側孔到達CPA、鞍上池等，脈絡叢乳頭狀癌也可沿CSF播散。

③病變可因腦脊液循環障礙致梗阻性腦積水；也可因腦脊液生成增多致交通性腦積水。重度腦積水可使皮層功能降低（瀰漫性腦變性）而出現智力退變或腫瘤直接壓迫致癲癇。脈絡叢乳頭狀瘤血供豐富，可發生破裂致自發性蛛網膜下腔出血；也可因腫瘤運動後影響腦脊液循環致強迫頭位。

④同室管膜瘤一樣，由於腫瘤為膨脹性生長，故瘤周水腫不明顯；又因腦室內相對有空間，使之呈分葉狀。瘤內可有鈣化和囊變。發生CSF播散時，可見蛛網膜下腔的分散性小結節。由於腫瘤血供豐富，呈均勻強化。腦室壁可因間質性增生致低密度或長T1、T2現象。

⑤本病為良性，術後生存期長，但手術後常可複發。預後與分化程度關係不大，分化好的良性腫瘤可能有惡性行為。由於脈絡叢乳頭狀瘤血供豐富，手術時要考慮血供問題，三角部者採用顳頂入路可較好的處理血管（此處腫瘤供血主要來自脈絡膜前動脈）；三腦室者可採用穹隆間入路（直接處理位於丘腦中間塊或松果體隱窩處的腫瘤蒂）；四腦室者採用後顱窩正中入路；達到CPA者可用耳後鉤形切口。

10 松果體細胞瘤（Ⅱ級）（Pineal cell tumors）松果體母細胞瘤（Ⅳ級）：

①松果體細胞瘤是松果體的實質良性腫瘤，邊界清楚的實質性腫塊，常代替松果體。腫瘤細胞分化好，無明顯侵蝕性。極少引起腦脊液種植。多見於成人，女性多於男性，主要是壓迫癥狀；兒童多為松果體母細胞瘤（Ⅳ級），極為罕見，由未分化、不成熟松果體細胞構成，其內可見囊變、壞死和出血，可引起腦脊液種植轉移，形成脊髓和腦膜的種植。除了壓迫癥狀外還有內分泌癥狀。

②Parinoud 綜合征：松果體區腫瘤壓迫四疊體上丘引起眼球向上下運動障礙，瞳孔散大或不等大，光反射的消失，而瞳孔的調節反射存在，因Parinoud於1883年提出首先提出此部位腫瘤容易致此征，故稱Parinoud 綜合征。(因腫瘤壓迫了上丘致上視障礙；腫瘤壓迫了後連合核致下視障礙；壓迫了上丘臂致瞳孔對光反射障礙；可能損傷動眼神經副核致瞳孔不等大；因枕頂蓋前束沒受損故瞳孔的調節和輻湊反射正常)。因典型的癥狀很少存在，後來常以單純的上視障礙為Parinoud 綜合征。

③除了Parinoud 綜合征外松果體區腫瘤可向周圍發展致其他癥狀，如顱內壓升高、聽力障礙（壓迫下丘、內側膝狀體和下丘臂，致雙側耳聾和耳鳴）、小腦癥狀（壓迫小腦上腳的脊髓小腦前束和齒狀紅核束受損致共濟失調、壓迫上蚓部也可致軀幹性共濟失調）、眼球震顫（損傷上丘到內側縱束的纖維）、損傷下丘腦的相關癥狀。

④兒童多為松果體母細胞瘤，除了壓迫癥狀外，其內分泌癥狀主要是性徵發育停滯或不發育。

⑤影像學上松果體細胞瘤顯示腫瘤邊界清楚，瘤周無明顯水腫，很少鈣化，無囊變、壞死和出血。T1呈等信號、T2呈稍高信號。因松果體細胞無BBB，中度均勻強化。松果體母細胞瘤腫瘤邊界不清楚，瘤周明顯水腫，佔位效應明顯，內可見囊變、壞死和出血，有不均勻強化。

⑥松果體細胞瘤以手術治療為主，腫瘤對放療不十分敏感。本病遠期治療效果不佳，5年率幾乎為零。

11 中樞神經細胞瘤：（Central neurocytoma）（屬於神經元腫瘤和神經元與膠質混合性腫瘤）

①主要見於20～40歲，男女發病均等。是一種分化較好的小神經元細胞所構成的腫瘤。

②腫瘤主要部分位於側腦室內，邊界清楚，部分附著側腦室壁，也可起源於透明膈和胼胝體，也可附著於額葉。難與脈絡叢乳頭狀瘤、室管膜瘤、星形細胞瘤、腦室內腦膜瘤、少枝膠質細胞瘤難鑒別。但影像學上顯示該腫瘤發生部位在一側或雙側透明膈，向腦室其它部位生長，瘤體點狀或小片狀鈣化。

③CT或MRI顯示半數以上腫瘤有點狀鈣化，腫瘤可有不均勻強化，瘤周無水腫，常伴腦積水。中青年人，顱內壓高起病，側腦室內有點狀鈣化的腫瘤應考慮本病。

④對放療極為敏感，手術的目的是解除腦積水，結合術後放療可獲得長期生存。手術加放療是目前治療本病的最佳方案。

12 神經元腫瘤和神經元與膠質混合性腫瘤：

①神經節膠質瘤（Ganglioglioma）：多在顳葉，其次為額葉。起源於胚胎未分化細胞，最終分化為神經元和神經膠質，生長極為緩慢，發病率很低。臨床以頭痛和癲癇發作為一般癥狀，可有囊性變，腫瘤如在囊壁上（瘤在囊內），本病生長緩慢，一般不伴瘤周水腫，而間變性神經節膠質瘤可伴水腫，且後者生長快而易沿蛛網膜下腔種植。腫瘤實性可強化也可不強化，分界可清或不清。手術切除瘤結節就可治癒。無囊變者可循周圍膠質增生帶切除。本病為良性病變。5年率可到90%以上。

②小腦發育不良性神經節細胞瘤（Dysplastic ganglioglioma of cerebellum）：為小腦神經節細胞過度增生取代顆粒細胞與浦肯野細胞的錯構瘤樣病變，病理為顆粒細胞層增寬，分子層多度髓鞘化，浦肯野細胞減少，腦白質萎縮。也叫小腦錯構瘤（Cerebellum hamartoma）、浦肯野瘤（Pukinjeoma）或小腦良性肥大（Benign hypertrophy of cerebellum）。以中青年多，29～34歲，主要表現為顱內壓增高、後組顱神經癥狀和小腦損害征。T1為與沿腦溝排列的低信號和等信號的分層結構，T2為高信號和等信號的交錯，形成「虎紋征」，無強化。本病可單發或伴Cowden綜合征在中樞神經系統的表現。本病為良性病變，有佔位效應，應手術，手術可放療防止複發。

③胚胎髮育不良性神經上皮腫瘤（Dysembryoplastic neuroepithelial tumor DNT）：WHO定為Ⅰ級。多發於青年人，特別是20歲前，多在顳葉，其次為額葉。由星形細胞、少枝膠質細胞和神經元組成。腫瘤與腦組織交界帶常常可見腦皮質發育不良的表現。為囊性或類囊性病灶，囊液成分較複雜，因蛋白質含量較高且和常有小鈣化，使T1出現信號不均勻或稍低信號，且不增強；但T2因是囊性呈高信號，混雜有鈣化引起的低信號。所有腫瘤均位於皮層內，常累及腦表面並向外彭出，CT常顯示顱骨受壓而變薄（特徵性改變）。因為腦灰質和灰質下弓狀纖維含水量多且細胞間隙小，不易發生水腫，且為良性腫瘤，BBB破壞不明顯，故一般沒有瘤周水腫和佔位效應。臨床多為20歲以下發病，表現為癲癇發作，為部分性或複雜部分性發作。

13 神經上皮腫瘤影像表現解釋：

①毛細胞型星形細胞瘤，腫瘤組織內血管增生，管壁纖維化，玻璃樣變，所以顯示強化，因腫瘤生長很慢，且呈局限性、膨脹性生長，對周圍腦組織影響小，或瘤周的膠原增生限制了水腫液擴撒，故無或少瘤周水腫。

②瀰漫性星形細胞瘤因呈浸潤性生長，無新生血管且偏良性，病理顯示腫瘤細胞同正常的星形細胞基本一致，毛細血管稍多，但無內皮細胞的破壞，無正常腦組織的BBB破壞，故不強化。

③間變型則因新生血管大量出現和血管結構的破壞而表現出不均勻強化，瘤周水腫也較瀰漫性星形細胞瘤明顯。

④膠質母則是大量病理血管出現，伴壞死和出血，浸潤性生長，瘤周水腫明顯。

⑤少枝膠質細胞瘤內有新生血管（少），可強化或不強化；因腫瘤細胞無或少異型性，致生長緩慢，出現鈣化；並使腫瘤雖呈浸潤性生長但無或少瘤周水腫。

⑥室管膜瘤同毛細胞型星形細胞瘤相似，為膨脹性生長，但惡性度較後者高，可伴壞死、出血和囊變等，故為不均勻強化。瘤周水腫也是輕或無。

14神經上皮腫瘤的現代手術策略與相關技術

①術前影像學評估和手術效果預測：包括fMRI、MEG-MRI、MRS、PWI

②神經導航和術中MRI的應用

③術中喚醒麻醉和神經功能監護對功能區的保護

④術中超聲波探測術幫助腫瘤定位術

⑤腫瘤熒光定位切除術對膠質瘤的「蟹爪」樣浸潤生長作出精確的判斷，幫助術者對切除範圍作出評估。

⑥神經內鏡輔助顯微神經外科手術擴大了手術視角

⑦光動力學治療與立體定向激光手術：光動力學治療指將光敏劑靜脈注射，利用光敏劑在腫瘤中的異常分布，48～72小時後用激光照射病灶，使腫瘤產生細胞毒作用；立體定向激光手術指結合CT定向下二氧化碳激光手術，術中活檢取采後以激光汽化切除腫瘤。

15 神經上皮腫瘤的放療：

⑴根據腫瘤分為靜止期、增殖期、無增殖能力細胞、破碎的細胞，進行放療。

⑵神經上皮腫瘤的放療敏感度依次：髓母細胞瘤、少枝膠質細胞瘤、室管膜瘤、星形細胞瘤、膠質母細胞瘤

⑶放療方式、適應症和禁忌症： ①普通放療：殘瘤較大，大於4.0cm

②適當分次放射治療：正在成為膠質瘤放療的主流技術，可減少腦部反射性損傷，治療範圍多小於4.0cm的惡性腫瘤。

③立體定向放射外科治療（x刀和伽瑪刀）：適於病灶小於3.0cm，生長部位較深或功能區的腫瘤。伽瑪刀對體積較小，邊界相對較輕的低級別膠質瘤的治療是有效的，對高級別的膠質瘤在短期內可以有效地殺死靶區內的腫瘤細胞並延緩腫瘤的生長，結合手術、外放療和化療可提高生存率，但不能有效地控制周邊腫瘤細胞的生長和複發，只能作為輔助治療手段。

④目前多採用普放或分次放射治療加立體定向放射外科治療，可以減少腦部放療併發症。

⑷放療的合併症：

①急性期：正常腦組織對放療線的反應，主要表現為血管擴張、充血、腦水腫及腦實質的急性炎症反應，故能加重顱內壓增高的癥狀，大面積大劑量的照射反應可在24小時內出現，少數到7天方顯癥狀。所以在放療期間要用脫水葯預防腦水腫。對顱內壓很高又不能切除的腫瘤放療前最好先行減壓或分流。

②放射性腦壞死：多在放療後6個月到2年內發生，往往在放射劑量到60Gy後發生，但有個體差異。表現為局部佔位病變及周圍水腫嚴重，有時與腫瘤複發難鑒別，此時可用PET鑒別（腫瘤為高代謝；壞死為低代謝）。但從處理來看，無論壞死還是複發均需要手術減壓。

③白質性腦病：即放療後6個月到1.5年出現病情惡化、語言障礙、肢體活動不靈活、思維緩慢，個別有精神癥狀。CT可見放射冠低密度影像；MRI在T2像可見半球的白質區大片高信號，似棉絮狀，這種情況幾乎為不可逆性，激素治療可暫時緩解癥狀，但其後繼續進展，預後極差。

16 神經上皮腫瘤的化療：

⑴化療藥物按分子水平的作用可分為：

①抑制核酸合成：氨甲碟呤、5－FU

②直接破壞DNA的結構或與DNA結合來影響其功能：氮芥、環磷醯胺（MTX）等烷化劑；卡氮芥等亞硝酸類藥物；絲裂黴素等抗生素類；順鉑等金屬化合物；氯乙基亞硝脲類藥物是膠質瘤的首選化療葯（機理是分解釋放出活性的氯乙基偶氮離子，造成DNA鏈間的交聯，影響DNA的複製，從而殺傷腫瘤細胞）。

③蛋白質合成酶抑製劑

④有絲分裂的抑製劑

⑵化療藥物按細胞增殖周期的關係可分為：

①細胞周期非特異性藥物：直接破壞DNA或影響其複製與功能，殺死處於增殖周期各期的細胞，甚至包括G0期的細胞。其作用強度隨藥物的劑量成正比，故以一次靜脈給葯為宜。包括烷化劑和大部分抗癌抗生素類藥物。（氨甲碟呤、5－FU、長春新鹼、羥基脲、表鬼臼毒噻吩糖甙）

②細胞周期特異性藥物：對細胞增殖周期的某些階段敏感，對G0期的細胞不敏感。例如作用於M期的植物類抗癌藥和作用於S期的抗代謝葯。這些藥物僅對細胞某一周期有作用，藥物劑量過分增大不能成比例地增加對細胞的殺傷力，故一次大劑量給葯並不會收到好的臨床效果，若能達到有效藥物濃度維持一定時間，療效更好。

③臨床上用「寡集作用」和「同步化作用」聯合用藥。化療作用取決於藥物進入腫瘤的能力和腫瘤的性質。抗癌藥物是否進入腫瘤取決於脂溶性、離解狀態（不帶電荷者容易通過BBB）、分子量大小、蛋白結合能力以及特異性定向轉移等；腫瘤的性質包括腫瘤的血管分布、腫瘤間質間隙的大小和毛細血管的通透性。

⑶化療原則上用於惡性腫瘤術後，與放療協同進行，複發顱內惡性腫瘤亦為化療指征。而對髓母細胞的種植轉移可作為首選治療方法。一般化療主要針對部分切除後的殘餘腫瘤，而對全切術後的病人幫助不大。目前公認有效的化療葯為BCNU（氯乙基亞硝脲類，如：環己亞硝脲），作為膠質瘤的首選葯。

⑷目前對化療研究的新動向有：

①腫瘤間質內化療：包括術中放置導管或化療泵（ommya泵）直接灌注、或者術中放置包裹緩釋化療藥物的多分子聚合物。其優點是能對腫瘤殘腔內的瘤細胞和亞臨床區的腫瘤細胞進行持續的間質化療，延長化療藥物的作用時間；最大限度的利於了抗癌藥物在組織內半衰期短，脂溶性強，減少血管內給葯時藥物和血液有形成分的結合導致的藥物有效活性比下降；局部緩釋化療能夠避開BBB、直接增加藥物濃度，減少化療對全身的毒副作用；化療囊組織相容性好，無抗原性，在體內可長期放置，重複給葯。

②動脈灌注化療：目前尚無明確證據表明此方法比靜脈化療有效。

③開放BBB：實驗表明，甘露醇開放BBB的功效對腫瘤組織不及對正常組織，故對正常腦組織的毒副作用更大。目前多用頸內動脈內灌注小劑量緩激肽和它的類似物能選擇性的開放腫瘤組織的BBB，增加化療藥物在腫瘤組織內的濃度。

17 神經上皮腫瘤的綜合治療：

⑴手術治療：包括腫瘤切除術、內減壓術、外減壓術和捷徑手術（腦脊液分流術）。後者包括側腦室－枕大池引流術（三腦室後部腫瘤）、終板造瘺及三腦室底部造瘺術、側腦室－心耳或腹腔分流術。

⑵放療：上述

⑶化療：選擇脂溶性高、分子量小、非離子化、對正常組織毒性小的藥物；對於不能通過BBB的藥物，應選擇適用於瘤腔內放置或鞘內給葯，還可以經動脈用高滲性藥物或嬰粟鹼開放BBB，隨後用動脈內注射化療藥物；先用對增殖期和非增殖期細胞均有作用的細胞非特異性藥物，行大劑量短期突擊治療，然後在改用細胞周期特異性藥物，交替使用。（注意：長春新鹼可以動脈給葯也可以靜脈給葯，但禁止鞘內注射）。

⑷免疫治療：包括體液免疫的抗體和細胞免疫的過繼性免疫、細胞因子療法、腫瘤疫苗以及腫瘤的細胞因子基因治療。

①體液免疫的抗體治療：指利於單克隆抗體與腫瘤細胞的特異性結合的特性，將之做為特異性載體，以化療藥物、生物毒素和放射性同位素為「生物彈頭」的治療，也稱為膠質瘤的導向治療。因為單克隆抗體不易通過BBB，且機體能誘發免疫排斥反應，目前用基因工程的方法對抗體分子進行加工，再導入受體細胞，使之產生新型抗體，但臨床上用基因工程獲得的抗體活性低，臨床效果差。

②細胞免疫的過繼性免疫：指利於細胞毒T細胞（CTL）治療膠質瘤的方法。關健是需要在體外獲得足量的、殺傷性強的免疫活性細胞。目前主要是用IL-2和LAK治療，但因效應細胞數量不足、殺傷活性低、特異性不強，而且大劑量IL-2可導致腦水腫，限制了其應用。

③腫瘤疫苗：目前對樹突狀細胞的研究逐漸增多。樹突狀細胞是功能強大的抗原提呈細胞，能提呈各種腫瘤抗原多肽，表達各種共刺激信號，分泌可誘導T細胞前體活化的細胞因子IL-2，誘導特異性細胞毒性T淋巴細胞（CTL）的生成。以此為基礎的疫苗在治療膠質瘤獲得很好的療效。

⑸膠質瘤的基因治療：包括導入自殺基因、增強腫瘤的免疫原性、增強免疫細胞的抗瘤活性、阻止免疫抑制因子的產生、阻斷有害基因的表達、導入抑癌基因、阻斷腫瘤細胞產生或表達生長因子，減少腫瘤血管的生成、阻斷腫瘤細胞過渡表達細胞粘附因子和組織蛋白溶解酶，減少腫瘤的侵襲性和遷移性、阻斷腫瘤細胞間生長增殖的各種信號傳導。

⑹反義核酸治療技術：指用能與目的基因或其mRNA互補的核酸鏈，使之與目的基因結合，從複製、轉錄、剪切和翻譯水平抑制基因的表達。

⑺誘導分化治療膠質瘤：因腫瘤細胞區別於正常細胞的特點是分化障礙，其不僅在膠質瘤的形成中起重要作用，而且也是膠質瘤由低度惡性轉化為高度惡性的主要原因。誘導分化治療強調逆轉腫瘤細胞惡性表型，使其趨於成熟分化，而一般不引其腫瘤的殺傷。

⑻硼中子俘獲治療：指將同位素¹⁰硼注入人體後迅速在腫瘤細胞內集聚，然後用熱中子照射瘤體，使¹⁰硼發生衰變，放出粒子，釋放能量，殺傷腫瘤細胞。

⑼微波治療：主要是用微波對組織的照射使之發生高速震蕩，產生熱能，從而使組織凝固壞死。因腫瘤組織的PH值較正常組織為低，因此微波加熱效果對腫瘤組織明顯增強。

18 丘腦膠質瘤的臨床分類及顯微手術入路的選擇

①內側型採用經胼胝體－穹隆間入路

②外側型採用經側腦室入路

③瀰漫型採用經側腦室入路近全切除腫瘤