炎症性腸病的鑒別診斷

炎症性腸病的鑒別診斷作者：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 朱明明 上海市消化疾病研究所 冉志華 炎症性腸病(IBD)是一組病因尚不明確的慢性非特異腸道炎症性疾病，包括潰瘍性結腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。隨著近年我國經濟快速發展，人們的飲食結構、生活環境和生活方式發生了巨大改變。IBD的發病率和患病率也在不斷增加。但IBD的臨床診斷和鑒別診斷相當困難，有文獻報道。UC和CD的漏診率分別高達32.1%和60.9%。因此，IBD的鑒別診斷問題日益引起臨床醫師的高度重視。 一、UC與CD的鑒別診斷 在西方國家，IBD的鑒別難點主要為UC和CD之間的鑒別。UC和CD在臨床表現、X線檢查、內鏡和組織學檢查等方面均有明顯不同(見表1)。某些患者病變局限在結腸且既具有UC又具有CD的某些特徵，臨床上將這類患者診斷為未定型結腸炎。CT、MRI檢查對腸壁病變和腸外併發症診斷有幫助。尤其是CT腸道造影(CT enteroclysis)或CT腸動描記法(CT enterography)和磁共振腸道造影(MR enteroclysis)或磁共振腸動描記法(MR enterographv)檢查，能很好地觀察腸壁厚度以及各種小腸黏膜病變。可用於UC和CD的早期診斷。血清學標記物核周型抗中性粒細胞抗體(pANCA)和釀酒酵母菌抗體(ASCA)檢測也有助於兩者的鑒別。Reese等舊對60項研究進行薈萃分析顯示，聯合檢測ASCA(+)/pANCA(-)診斷CD的敏感性和特異性分別為54.6%和92.8%。而pANCA(+)/ASCA(-)診斷UC的敏感性和特異性分別為51.3%和94.3%。

二、IBD與感染性結腸炎的鑒別診斷 我國IBD的鑒別難點主要是與感染性結腸炎的鑒別。活動期UC和感染性結腸炎的臨床表現，如腹痛、腹瀉、黏液膿血便等有共同之處，故難以鑒別。在國內將UC誤診為感染性結腸炎者佔21.6%，這就需要結合病史、臨床癥狀、內鏡表現、病理及其他實驗室檢查結果綜合判斷才能將兩者鑒別。 1．活動期UC與感染性結腸炎的鑒別 病史和臨床特點：UC多在20～40歲時發病，病程多超過6周，具有複發傾向。癥狀的嚴重程度與結腸受累範圍和炎症程度有關，可伴有不同程度的全身癥狀、關節、皮膚、眼、口、肝膽等腸外表現。急性感染性結腸炎常有流行病學史。如不潔飲食、疫區居住史、出國旅行或長期應用抗生素等。可發生在各年齡組，病程一般不超過4周。癥狀多在l、2周內消散，其病因主要為志賀菌、沙門菌、大腸桿菌、結核桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌、空腸彎麴菌、巨細胞病毒、血吸蟲、隱孢子原蟲或溶組織內阿米巴感染等。經抗生素治療後少有複發；但慢性感染者可遷延不愈，持續數月甚至數年，除慢性血吸蟲和溶組織內阿米巴感染所致的肝臟腫大或肝膿腫外，感染性結腸炎腸外表現較為少見。 結腸鏡檢查：UC病變多從直腸開始，呈連續性分布。感染性結腸炎病變分布不均勻，潰瘍大小不一。形態多變。潰瘍間的黏膜可能正常或呈發炎的顆粒狀。特異性的表現有助於感染性結腸炎的診斷，如阿米巴結腸炎早期可見隆起性、灰黃色、帽針頭大小的點狀壞死或淺潰瘍．晚期可見燒瓶狀潰瘍，血吸蟲腸病患者可見血吸蟲結節．偽膜性腸炎時腸黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜等。 組織病理學檢查：黏膜活檢進行組織病理學檢查是鑒別診斷感染性結腸炎和UC的可靠手段。在感染性結腸炎急性期。黏膜隱窩多數正常，固有膜和隱窩上皮以中性粒細胞浸潤為主；在感染性結腸炎恢復期．常見嗜中性粒細胞浸潤的隱窩炎，固有膜內大量漿細胞和上皮內淋巴細胞浸潤，可伴有隱窩結構破壞，這就與UC很難鑒別，但組織活檢示病原體陽性有助於感染性結腸炎的確診，如發現阿米巴滋養體或包囊、血吸蟲卵等。 糞便微生物檢查：連續3次以上採用顯微鏡檢查新鮮糞便或留取糞便進行微生物培養對於感染病原體的診斷非常重要，如糞便中發現阿米巴滋養體和包囊可確診阿米巴感染：發現血吸蟲卵或尾蚴可確診血吸蟲病腸炎：糞便培養志賀菌屬陽性可確診細菌性痢疾等。通過聚合酶鏈反應(PCR)等基因診斷技術來檢測糞便培養物或活檢組織中微生物的DNA，可對致病微生物作出快速檢測嗍。但當UC並發感染時也可在其糞便中檢測到病原體．應抗感染治療後觀察療效並隨訪予以鑒別。 血清學診斷：pANCA對UC的診斷有較高的特異性。而研究顯示單純阿米巴結腸炎患者pANCA陽性率僅為14.2%，其他感染性結腸炎患者pANCA均為陰性。在阿米巴結腸炎患者血清中檢出阿米巴抗體的陽性率可高達80%～90%。酶聯免疫吸附測定(ELISA)目前仍為血吸蟲病診斷的首選試驗。 在鑒別診斷閑難時，除連續多次進行糞便檢測(每周3次以上)、糞培養行ELISA或PCR、多點活檢(尤其是凹陷部位)外。還可使用抗生素進行試驗性治療，不但可鑒別UC與感染性結腸炎，還可改變重症感染患者的預後。 2．CD與腸結核的鑒別 CD與腸結核在臨床表現和內鏡檢查等方面非常相似，且具有特異性診斷腸結核價值的乾酪樣壞死的檢出率僅為22%，而兩者治療和預後迥異，因此兩者的鑒別診斷是消化科醫師面臨的最棘手的問題之一。鑒別要點見表2。

另外，從病變處取材培養結核桿菌結果陽性以及取材作動物接種有結核改變均對腸結核有確診價值，有手術指征者應手術探查採取標本病理活檢確診。手術活檢標本不但要取病變腸段，還應取周圍多個腸系膜淋巴結。 近年各國學者也在致力於尋找鑒別診斷的特異性實驗室指標，其中ASCA是酵母菌細胞壁甘露聚糖的血清反應性抗體，被認為是特異性的CD血清標記物。Kim等報道，腸結核患者血清ASCA-IgG陽性率為7%，明顯低於CD患者的49%，提示ASCA-IgG在腸結核和CD的鑒別診斷中具有一定價值。近年來，針對結核桿菌特異性蛋白的T細胞γ-干擾素釋放試驗(IGRA)已被普遍用於結核桿菌感染的診斷。國內應用最多的是結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)，該方法對活動性結核和潛伏結核均具有較高敏感性。新近韓國學者的研究顯示，在40例T-SPOT.TB陰性的腸道炎症性疾病患者中，38例確診為CD。1例為白塞病，1例為非特異性結腸炎，無患者出現腸結核，即腸結核陰性預測值為100%。該技術可能成為腸結核與CD鑒別的一項很有前景的檢查，值得深入研究。CT、MRI、超聲和放射性核素等檢查有助於CD與腸結核的鑒別診斷，尤其適於探測腸壁增厚、病變範圍、瘺管形成或合併膿腫、腸外病變等。 三、IBD與非感染性結腸炎的鑒別 1．白塞病：白塞病是一種原因不明的以細小血管炎為病理基礎的慢性多系統性疾病。臨床上以口腔、外生殖器、皮膚潰瘍以及眼色素膜炎為主要特徵，可同時累及關節、心血管、消化道、神經系統等。也可以迴腸末端或回盲部潰瘍為主要癥狀。激素治療有效，這就與CD難以鑒別。兩者鑒別要點：確診白塞病必須有反覆發作的口腔潰瘍和上述其他兩項特徵，內鏡下，白塞病潰瘍好發於回盲部(上、下50cm內)，呈圓形、卵圓形或不規則形，潰瘍較深呈穿透性、邊界清楚、周邊隆起，潰瘍間互不融合，無CD典型的縱行潰瘍、鵝卵石樣改變、非於酪樣肉芽腫、腸腔狹窄和瘺管形成等表現。從潰瘍的特點、邊緣情況及其病變分布等三個方面，能將92%的CD與白塞病鑒別開來。 2．腸道淋巴瘤：原發性結直腸淋巴瘤占消化道淋巴瘤的10%~20%。以男性患者為主，分為B細胞源性和T細胞源性，其中以B細胞淋巴瘤為主。T細胞淋巴瘤較為少見。以腹痛、體質量減輕為主要表現，多在迴腸末端發病，其次為空腸，需與CD加以鑒別。兩者鑒別要點：與CD相比，腸道淋巴瘤臨床表現較重，進展更快，可出現難以控制的高熱，晚期可發生腸穿孔、惡病質等併發症。尤其是結直腸T細胞淋巴瘤，預後更差。內鏡下，B細胞淋巴瘤以腸腔腫塊、腸套疊多見；而T細胞淋巴瘤以多發潰瘍、浸潤性損害為主；糖皮質激素作為誘導活動性CD緩解的重要治療手段，對腸道淋巴瘤患者僅短暫起效或無效。CD和結直腸淋巴瘤的臨床表現均缺乏特異性，內鏡和組織病理學檢查是確診依據，反覆、多塊、深取活檢對兩者的鑒別診斷至關重要。 3．缺血性結腸炎：缺血性結腸炎是由於結腸供血不足或迴流受阻引起結腸壁缺氧損傷所致。表現為腹痛、血便等。好發於老年人。多伴高血壓病、動脈硬化等病史；突然起病，病程短；腹痛突出，有時較劇烈，鮮血便。病情變化快；可有左下腹或全腹壓痛，有時左骼窩可觸及「腫塊」。肛指檢查指套帶有血跡。內鏡檢查好發部位在結腸脾曲附近，很少累及直腸。短暫缺血時可見腸黏膜充血、水腫、節段性紅斑、縱行潰瘍和褐色黏膜壞死結節形成。當腸壁嚴重缺血壞死時，黏膜可呈灰白色或黑色，全層黏膜增厚、管腔狹窄。腸壁有假膜、假息肉或假瘤形成。這時應避免繼續探查以免發生穿孔。組織病理學檢查見小血管內血栓形成，巨噬細胞內含鐵血黃素沉著和炎性肉芽腫形成；螺旋CT造影見動脈閉塞現象、側枝血管形成及結腸供血減少等均支持缺血性結腸炎的診斷；詳細詢問病史、完善檢查不難與活動性UC鑒別。 4．放射性結腸炎：放射性結腸炎患者有放療史。在照射過程中或照射後發病。表現為腹痛、腹瀉、黏液血便。晚期放射性結腸炎，尤其是最初癥狀不嚴重．直到放療結束後數年才就診者易被誤診為UC。鑒別要點：慢性放射性結腸炎多有自限性，但持續時間往往差異很大，從3個月到30年；內鏡檢查示：放射性結腸炎受累腸道受照射區域的影響，可從迴腸至直腸、乙狀結腸，多見腸瘺和腸腔狹窄，腸壁可見潰瘍形成，表面附有灰白色苔樣壞死物等，組織學檢查可見病變累及腸壁全層、黏膜上皮異常增殖、血管內膜下出現多量泡沫細胞等；詳細詢問病史可明確診斷。 5．顯微鏡下結腸炎：顯微鏡下結腸炎是一組以慢性腹瀉為主要表現而腸鏡和鋇劑灌腸檢查正常或無特異性改變，只有結腸組織活檢才能診斷的疾病。一般包括膠原性結腸炎和淋巴細胞性結腸炎兩種，約佔慢性腹瀉的10%。典型病例主要表現為難治的慢性水樣腹瀉，呈間歇性或連續性；內鏡下結直腸黏膜可在正常範圍內，而在活檢組織學檢查中，膠原性結腸炎可見腸黏膜上皮下有一條增厚的無細胞纖維帶，電鏡可證實由膠原纖維組成；淋巴細胞性結腸炎可見上皮下淋巴細胞數目增多以及固有層淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞浸潤。完善內鏡和組織學檢查後不難與IBD鑒別。 目前IBD的診斷和鑒別診斷仍是一個難題。在臨床工作中，應詳細詢問病史、進行常規檢查和結直腸檢查，並行黏膜活檢，對初發病例、臨床表現和結腸鏡檢查不典型的患者，須隨訪3-6個月，並多次糞檢和培養以及多點活檢和染色。結合臨床、病理改變、觀察期的病情變化和治療轉歸情況作出正確診斷和鑒別診斷，以最大程度地降低臨床漏診率和誤診率．從而最大限度地使IBD患者獲益。
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