【讀片時間】第0750期：腦結核瘤

男性，48歲。左側眼角、口角不自主抽搐10年余，頭暈、步態不穩1個月。實驗室檢查：白細胞8.74×109個/L，粒細胞61.21%。

（二）影像所見

顱腦MRI :圖A?C :右側小腦半球見類圓形異常信號，信號不均，T2WI（圖A）呈混雜稍高信號，T1WI（圖B）呈等稍高信號，FLAIR （圖C）呈低信號；外周見完整薄壁，T1WI呈低信號，T2WI呈髙信號；瘤周見大片狀水腫；腦幹、四腦室均呈受壓改變，幕上腦室擴張；（圖D?F），橫、冠及矢狀位增強後病灶呈不規則環形強化，內壁毛糙，外壁尚光整。

診斷：右側小腦半球佔位，考慮肉芽腫性病變可能性大。

（三）解讀思路

1.定位診斷：本例為單發、腦內病灶，位於右側小腦半球皮質下區。

2.定性診斷：本例鑒別難點主要為腫瘤性還是炎性病變。病灶周圍水腫、佔位徵象均較明顯，腦組織腫脹，腦溝變淺，四腦室及小腦蚓部受壓左移；增強後強化欠規則，內壁呈多結節樣突起；因此考慮術前診斷為腫瘤性病變，膠質瘤可能性大。現回顧性分析，本例雖不典型，亦無臨床證據支持，但仍具有其特徵性：結核瘤中心密度較壞死灶高，呈腦組織密度，環內容物有時出現點狀鈣化或強化。本例病理診斷（圖G）:送檢組織中見乾酪樣壞死組織，肉芽腫形成，符合結核病理改變。

3 .鑒別診斷：①惡性膠質瘤：強化呈花簇樣環狀增強，壁厚且很不規則，瘤周水腫重。②化膿性膿腫：環壁薄且厚度均勻，內壁光滑而有張力，環內密度較結核瘤低；而結核瘤 壁欠光滑且不均勻，增強後環壁厚薄不均，其內還可見許多小的未增強的低信號區。③腦肺吸蟲病：的環形強化常表現為聚集在一起的多環樣強化。④腦囊蟲病：常見偏心頭節，病灶小，壁薄，血清免疫學檢查有助於鑒別。⑤轉移瘤：常多發，呈圓形或卵圓形，周圍水腫明顯，有原發惡性腫瘤病史。

腦結核分腦膜型、腦實質型和混合型結核。腦結核瘤（tuberculoma intracranial）是腦內類上皮和含有結核菌的巨噬細胞組成的乾酪性肉芽腫病灶，其中心多為乾酪樣壞死，周圍為肉芽腫、炎症浸潤和膠質增生，最外層為完整的纖維包膜，形成無血管硬塊；發病較緩慢，多繼發於其他部位的結核病灶，經血行播散入顱內，以多發病灶多見，亦可單發，直徑2?4cm，好發於大腦半球和小腦的皮質下區，也可見於硬膜外、硬膜下和蛛網膜下 腔的任何部位。

根據MRI表現特點，將顱內結核瘤分為4型：①肉芽腫型（未成熟型），平掃T1WI 呈低信號，T2WI呈髙信號，增強後病灶呈均勻強化，周圍水腫較重，佔位效應明顯，此型極易誤診為腫瘤；②乾酪樣型（成熟型），T1WI為低、等或混雜信號，T2WI為稍髙或等信號，增強後呈環狀強化，周圍有少許水腫；部分呈典型的「環靶征」：中心區呈高信號，其次為低信號，外層為高信號，最外層為低信號；③腦膜炎型，見於腦膜同時受累，平掃呈絮狀、斑片狀或結節狀異常信號；④瀰漫性粟粒型。

結核瘤有其特徵性的MRI表現，因此為輔助臨床診斷的一種重要手段。對於不典型的病例應與膠質瘤、轉移瘤、腦囊蟲病及其他感染性肉芽腫等相鑒別。必要時應行穿刺活檢或手術確診。