早讀 | 小兒肱骨髁上骨折的臨床診治策略

一

概述

肱骨髁上骨折系指肱骨遠端內外髁上方的骨折，以小兒最多見，占兒童肘部骨折的30%-40%，好發年齡為5-12歲。

肱骨髁上系指肱骨下端內外兩髁之上2cm松質骨與堅質骨交界處。該處前後扁薄而內外寬，呈魚尾狀，這是易在此處折斷的原因之一。此外，肱骨下端向前傾斜，偏離肱骨幹長軸成25-40度的前傾角，這也與該處易發生斷裂有密切關係。

肱骨下端關節面向外側傾斜，當肘伸直時，形成前臂較上臂向外偏斜5-15度的攜帶角。攜帶角過大稱肘外翻，過小而成負角者，則稱肘內翻。肘內、外翻畸形是肱骨髁上骨折易發生的晚期併發症。

肱骨內、外上髁與尺骨鷹嘴突三點之連線，當肘屈90度時，構成一等腰三角形，當肘伸直時，三點在一條直線上。此關係有助於鑒別診斷。

肱骨下端有肱動靜脈和正中神經尺橈神經通過，骨折後須注意有無傷及血管和神經。

二

病因

三

骨折分型

通常將骨折分為伸直型、屈曲型和粉碎型。

1、伸直型：最多見，佔90%以上。

跌倒時，肘關節呈半屈狀手掌著地，地面的反作用力經前臂傳導至肱骨下端；在肱骨髁上部骨折，骨折的近側端向前移動，遠側端向後移動。骨折線方向由後上至前下方斜形經過。

移位嚴重者，骨折近側端常損傷肱前肌並對肱動脈造成損傷。骨折近側端引起神經損傷多為正中神經、橈神經。骨折時，肱骨下端除接受前後暴力外，還可伴有側方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。

（1）尺偏型：外力自肱骨髁部的前外側，肱骨髁受力作用使肱骨髁上骨折的遠側端向尺側和後側移位。內側骨質可能部分被壓縮，外側骨膜有時尚完整。

此類骨折的內移和內翻的傾向性大，骨折移位時必須加以整復，以避免肘內翻畸形。

（2）橈偏型：與尺偏型相反，骨折斷端橈側骨皮質因壓擠而塌陷。外側骨膜保持連續。尺側骨膜斷裂，骨折遠端向橈側移位。

此型骨折不完全複位也不會產生嚴重肘外翻，但解剖複位或矯正過度時，亦可形成肘內翻畸形。

2、屈曲型：較少見。多系肘關節屈曲位，肘後著地。外力自上而下，尺骨鷹嘴直接撞擊肱骨髁部，使之髁上部骨折。骨折遠側段向前移位，近側段骨端向後移位，骨折線自前上方斜向後下方，很少發生血管、神經損傷。

肱骨髁上骨折

3、粉碎型：多見於成年人。此型骨折多屬股骨髁間骨折，按骨折線形狀可分T型和Y型或粉碎型骨折。

四

臨床表現

肘部腫脹（多較明顯）；

肘部劇痛、活動受限；

髁上部位壓痛明顯；

可觸及骨擦感和反常活動。

（1）伸直型肱骨髁上骨折兒童由手著地受傷時，肘部出現疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向後突出並處於半屈位。檢查局部明顯壓痛，有骨擦音及假關節活動，肘前方可觸到骨折斷端，肘後三角關係正常。

（2）屈曲型肱骨髁上骨折局部腫脹、疼痛、肘後凸起、皮下瘀斑。由於肘後方軟組織較少，骨折端銳利，可刺破皮膚形成開放性骨折。檢查可發現肘上方壓痛。後方可觸到骨折端。

五

鑒別診斷

六

診斷

1、有明顯外傷史，且多見於學齡前兒童。

2、傷後患肢疼痛、腫脹、活動受限。髁上部位壓痛明顯，並可觸及骨擦感和反常活動。

3、肘關節骨性標誌肘後三角關係正常時，關節正側位片可顯示骨折的類型和移位程度。

同時應常規檢查有無正中神經和尺神經、橈神經損傷。傷後或複位後應注意是否有肱動脈急性損傷和前臂掌側骨筋膜室綜合征，是否出現5P征。

5P征

劇烈疼痛（Pain）

橈動脈搏動消失（Pulseless）

皮膚蒼白（Pallor）

感覺異常（Paresthesia）

肌肉麻痹（Paralysis）

影像學檢查

常規正、側位X線片即可確診及分型。

（1）伸直型肱骨髁上骨折的特點：骨折線位於肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向為前下至後上，骨折向前成角，遠折端向後移位。

（2）屈曲型肱骨髁上骨折的特點：骨折線可為橫斷，骨折向後成角，遠折端向前移位或無明顯移位。

（3）粉碎型肱骨髁上骨折的特點：多屬肱骨髁間骨折，骨折線形狀可為T型和Y型。

患者術前X線

七

治療

石膏固定：無移位或輕度移位可用屈肘90度石膏前後托或管型固定制動，直至腫脹消退。2-3周後開始主動活動。應告知患者此種骨折有可能發生再移位，需密切隨診觀察，一旦發生移位，應及時處理。

手法複位超關節小夾板固定：也可用石膏固定。術後應注意肢體血運觀察，經常調整布帶，2周拆除夾板，功能鍛煉。

牽引：閉合複位，用牽引來維持或進一步改善複位。尺骨鷹嘴牽引、傷後未能及時就診或閉合複位而未成功者，肘部腫脹嚴重，皮膚起水皰等，此種情況不宜再次手法複位及應用外固定，可行床邊尺骨鷹嘴牽引，待肱骨髁和骨折近端的重疊牽開後，再做兩髁的手法閉合複位。然後，再用克氏針做尺骨鷹嘴牽引3-4周，待骨折纖維連接後，即可改用石膏外展架繼續固定4-6周，拆除石膏即可做功能鍛煉。

患者牽引後X線

手術治療

（1）克氏針與石膏結合：第一枚克氏針穿過鷹嘴，然後對肱骨髁進行複位，並且經皮橫穿第二枚克氏針，第三枚克氏針也經皮穿入近折端。牽引下維持骨折位置，以長臂石膏管型固定，並且將第三枚克氏針也包裹在石膏中。儘管這種技術有助於維持對線，但它阻礙了關節活動，而且針道也有可能發生感染，現在臨床已很少使用。

（2）有限切開複位內固定：只對肱骨髁關節面進行重建，將髁間骨折轉變為髁上骨折，術後再採取牽引或閉合複位石膏固定。

（3）切開複位內固定：適用於不穩定型骨折、手法複位失敗及某些新鮮的開放性骨折。術後以上肢石膏固定3-4周後拆除，進行功能鍛煉。

患者術後X線

八

石膏固定的護理

凡新上石膏患者，傾聽患者主訴，並觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況，如有血液循環障礙如顏色發紫、發青、腫脹、疼痛、感覺麻木需立即處理，不要隨便給鎮痛劑。

石膏未乾前搬運病人時，需用手掌托住石膏，忌用手指捏壓，注意保護石膏，不要讓其變形與折斷。石膏包紮不宜過緊，避免產生壓迫感。將患肢抬高，預防腫脹出血，下肢可用枕墊墊起，使患肢高於心臟15cm，抬高上肢可用枕墊或懸巾法。

石膏裡面切口出血可滲透到石膏表面，出血多時可沿石膏內壁到石膏外面，因此，除了觀察石膏表面，還要檢查邊緣及床單有無血跡。為了判斷石膏表面的血跡是否擴大，可沿血跡邊緣用鉛筆作記號，並註明時間，如發現血跡邊界不斷擴大，應立即處理。

觀察有無感染徵象，如發熱，石膏內發出腐臭氣味，肢體鄰近淋巴結有壓痛等。

觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。

九

牽引固定的護理

做好心理護理，向患者說明牽引的目的、體位、持續時間及可能出現的不適等。

患肢保持正確的體位，保持肘關節屈曲90度，牽引方向與近端肢體成直線。

牽引重量一般為體重的1/10-1/7，必須保持持續牽引力，禁止隨意移動牽引裝置。利用體重反牽引，保持牽引力量。

牽引針眼保持清潔、乾燥，1-2次/日滴以75%酒精，預防針眼感染，牽引針兩端，套上軟木塞，以免針尖刺傷或刺破衣服。

觀察牽引效果，如測量肢體長度等，注意避免過度牽引、注意牽引裝置有無牽引力的阻擋。注意肢體血運情況。傾聽患者主訴，若有疼痛、麻木等，應及時檢查處理。

指導患者在牽引期間進行功能鍛煉。注意保暖和皮膚護理以預防肺部併發症和壓瘡。

十

術前護理

1、觀察與評估：詢問有關患兒受傷的過程，有助於判斷可能損傷的部位。考慮患兒的年齡和導致損傷的活動，評估並記錄神經血管情況、體溫、脈搏、毛細血管迴流情況、感覺有否麻木，記錄是否存在缺血性痙攣，記錄損傷情況，如有無青紫、紅斑、腫脹、畸形和觸痛等。

2、心理護理：由於進行環境及疼痛等原因，多數患兒會有恐懼心理，因此對患兒要進行適度有效的情感調節，要有極大的愛心和耐心、精心地做好護理和治療，儘快取得患兒的信任，及時解決他們的痛苦和需要，創造優良的環境，讓家人即刻陪伴，使患兒儘快適應醫院的環境。

此外，做各項操作動作輕柔，先固定好患肢，避免加重患肢疼痛而增加患兒的恐懼心理，可通過給患兒講故事、看圖畫書等轉移患兒注意力，並及時鼓勵和表揚患兒，使其保持良好的心情，用患兒易於理解的言辭和方法解釋治療的要求、患肢的位置和功能鍛煉的重要性，使其更好地配合治療。

十一

術後護理

1、監測生命體征：術後予心電監護監測脈搏、呼吸、血壓、血氧、必要時給予氧氣低流量吸入，注意觀察術後體溫變化情況。

2、傷口護理：術後嚴密觀察傷口敷料有無滲出，保持敷料清潔乾燥，應用抗生素補液抗炎治療。

3、病情觀察：嚴密觀察患肢末梢血運循環情況及手的感覺運動功能、橈動脈搏動情況，如出現異常應立即做相應處理。

4、疼痛護理：疼痛常由骨骼損傷、軟組織腫脹、外固定物過緊、感染等引起，嚴重的疼痛還應考慮骨筋膜室綜合征所致。在臨床護理中應注意觀察患肢腫脹、皮膚溫度、肢端血液循環、患肢遠端活動情況，注意外固定效果及肢體擺放位置等，如有異常及時糾正。要注意石膏鬆緊度是否合適。對於一切引起疼痛的治療，動作應輕柔，盡量避免給患兒造成痛苦。必要時給予止痛劑，使疼痛減低。

5、患肢護理：抬高患肢以利於靜脈血液迴流，減輕腫脹，注意石膏托的鬆緊度是否合適。過緊就有壓迫性疼痛、麻木、遠端手指發生腫脹、青紫；過松則達不到固定目的。夏天注意通風及室溫調節，防止出汗過多引起皮膚髮炎。並注意防止蚊蟲鑽入，天冷時注意患肢保暖。保持石膏清潔，不要碰壞和污染石膏。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。

6、功能鍛煉：首先要向患兒及家長講明功能鍛煉的重要性，使患兒和家長對功能鍛煉有正確的認識，從而能夠更好的配合。

（1）術後當日麻醉醒後即可做握拳、手指屈伸活動的練習，每天堅持300-500次練習握拳活動適宜；第二天增加腕關節屈伸活動，患肢給予三角巾懸吊於胸前，做肩前後、左右擺動練習；1周後逐漸增加肩部的主動練習，包括肩部的屈伸、內收、外展和聳肩活動，並逐步增加運動幅度；3周後去除外固定後，練習肘關節屈伸活動和旋前、旋後練習，均以患兒不感到疼痛為宜。

（2）伸展型骨折著重恢復屈曲活動度，屈曲型骨折則增加伸展活動度，禁忌反覆粗暴做屈伸肘關節。

（3）適當的功能鍛煉可以改善血液循環、促進腫脹消退、刺激骨痂生長、防止肌肉萎縮和關節僵直。所以在整個治療過程中，要正確指導患兒進行適當的鍛煉。功能鍛煉應該遵循循序漸進的原則。當然也要監督並限制患兒不利於骨折癒合的活動，注意護理，以免發生意外事故。

7、飲食護理：對於骨折患兒的飲食安排應保證高蛋白質、少脂肪、維生素充足、鈣質豐富、清淡易消化的飲食。每天蛋白質的攝入量應較健康兒童有所增加，尤其是傷情較重、出血量比較多、身體較為虛弱的患兒，更要充足些。骨折需要卧床休息，故要適當吃些富含纖維素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活動不便怕增加尿量而有意限制飲水。

8、出院指導：定期門診複查，堅持功能鍛煉。不要劇烈運動，避免碰觸再次受傷。平時要保持正確體位，才能保證骨折順利癒合；解除外固定後，鼓勵患兒自主活動肘關節，但切忌家長用手給其強力扳拉活動，以防再損傷，使關節活動恢復不佳。

十二

併發症

1、Volkmann缺血性肌攣縮：是肱骨髁上骨折常見而嚴重的合併症。

早期：癥狀為劇烈疼痛，部位在前臂掌側進行性灼痛，橈動脈搏動消失或減弱，感覺麻木或消退，末梢循環不良，肢端腫脹、蒼白、發涼發紺，被動伸直屈曲手指時引起疼痛加劇，手指呈半屈曲狀態，屈指無力；受累前臂掌側皮膚紅腫，張力大且有嚴重壓痛；全身可有體溫升高，脈快。

晚期：肢體出現典型的Volkmann缺血性攣縮畸形，呈爪形手，即前臂肌肉攣縮、旋前、腕及手指屈曲、拇內收、掌指關節過伸。這種畸形被動活動不能糾正，橈動脈搏動消失。

處理方法：一旦診斷明確，應緊急處理。

早期：應爭取時間改善患肢血運，應儘早去除外固定物或敷料，適當伸直屈曲關節，毫不顧惜骨折對位。如仍不能改善血運時，則應即刻行減壓及探查手術（應力爭在本症發生6-8小時內施行）。術中敞開傷口不縫合。等肢體消腫後，再作二期或延期縫合。全身應用抗生素預防感染，注意壞死物質吸收可引起的酸中毒、高血鉀、中毒性休克和急性腎衰竭，給予相應的治療。嚴禁抬高患肢和熱敷。

晚期：以手術治療為主。應根據損害時間、範圍和程度而定。6個月以前攣縮畸形尚未穩定，此時可做功能鍛煉和功能支架固定。待畸形穩定後（至少半年-1年後），可行矯形及功能重建手術。酌情選擇：尺橈骨短縮、腕關節固定、腕骨切除、前臂屈肌腱起點下移、瘢痕切除及肌腱延長和肌腱轉位等。還有神經松解，如正中神經和尺神經同時無功能存在，可用尺神經修復正中神經。

2、肘內翻：為肱骨髁上骨折最常見的合併症，尺偏型骨折發生率高達50%。

由於內側皮質壓縮和未斷骨膜的牽拉，閉合整復很難恢復正常的對線；其次，懸吊式石膏外固定或牽引治療均不能防止遠骨折段內傾和旋轉移位；再有是骨折癒合國中成骨能力不平衡，內側骨痂多，連接早，外側情況相反，內、外側癒合速度懸殊使遠段內傾進一步加大。

預防措施：

（1）閉合複位後肢體應固定於有利骨折穩定位置，伸展尺偏型骨折應固定在前臂充分旋前和銳角屈肘位；

（2）通過手法過度複位骨折使內側骨膜斷裂，消除不利複位因素；

（3）骨折複位7-10天換伸肘位石膏管型，最大限度伸肘，同時手法矯正遠段內傾；

（4）不穩定骨折或肢腫嚴重不容許銳角屈肘固定者，骨折複位後應經皮穿針固定，否則牽引治療；

（5）切開複位務必恢復骨折正常對線，提攜角寧可過矯，莫取不足。內固定要穩固可靠。

（6）輕度肘內翻無需處理，肘內翻大於15度畸形明顯者可行髁上截骨矯形。

3、神經損傷：肱骨髁上骨折骨折並發神經損傷比較多見，發生率為5%-19%。

大多數損傷神經傳導功能障礙或軸索中斷，數日或數月內可自然恢復，神經斷裂很少見，偶發生於橈神經。正中神經損傷引起運動障礙常局限於掌側骨間神經支配的肌肉，主要表現為拇指與示指末節屈曲無力，其他分支支配肌肉不受影響。

處理方法：神經損傷的早期處理主要為支持療法，被動活動關節保持功能位置。傷後2月後臨床與肌電檢查皆無恢復跡象時，應考慮手術松解。

4、肘外翻：肘外翻很少發生，可見於肱骨外髁骨折複位不良病例，嚴重時引起尺神經炎，應及早行神經前移或截骨矯正術。

5、關節活動障礙：大多數患兒癒合肘關節功能不受影響，或只有輕微屈伸受限，少數病人由於組織攣縮近期可有20度-30度屈伸障礙，隨著生長發育都會有所改進。