抑鬱症患者肝鬱氣滯及肝鬱脾虛型HAMD抑鬱量表結構的論文---中醫學論文

【摘要】 目的 探討中醫辨證為肝鬱氣滯型與肝鬱脾虛型抑鬱症患者在hamd抑鬱量表結構因素方面的差異。方法 對91例經中醫辨證屬於肝鬱氣滯、肝鬱脾虛型的抑鬱症患者進行hamd量表評分,並對兩證型患者的hamd量表7個癥狀因子結構因素進行統計分析。結果 肝鬱氣滯與肝鬱脾虛兩證型患者的hamd抑鬱量表7個癥狀因子構成因素存在顯著差異(p<0.01),有統計學意義。肝鬱氣滯型患者在認知障礙、病情日夜變化癥狀因子上載荷較大,而肝鬱脾虛型患者在遲滯癥狀、體重減輕因子上載荷突出。結論 抑鬱症患者雖然hamd量表得分相同,但是其癥狀構成差異較大,更適合個體化的治療。

【關鍵詞】 抑鬱症;hamd抑鬱量表;肝鬱氣滯;肝鬱脾虛;結構因素

　analysis on hamilton depression scale structural factor of depression patients with liver qi stagnation syndrome and liver stangation and spleen defieiency syndrome li yue-hua, xiang tian-yuan, zhang lan-feng, et al (xiyuan hospital, china academy of chinese medical sciences, beijing 100091, china)

　　abstract：objective to discuss the different factorial structure of hamd scale between the patients of liver qi stagnation syndrome and liver stagnation and spleen deficiency syndrome. methods factorial structure of hamd scale of 91 depression patients of liver qi stagnation syndrome and liver depression and spleen deficiency syndrome were statistically analyzed. result there was difference between the two types of patients in factorial structure of hamd scale (p<0.01). the patients of liver qi stagnation syndrome had high loading in symptom factors of cognitive impairment and changes in condition, while the patients of liver stagnation and spleen deficiency syndrome in block symptoms and weight loss. conclusion depression patients with different syndromes have significant differences in factorical structure, though they may have the same hamd scores, so individualized treatment is more suitable.

　　key words：depression;hamilton depression scale;liver qi stagnation;liver stangation and spleen defieiency;structural factor

　　抑鬱症(major depression,md)以心境低落、情緒抑鬱、愉快感喪失、興趣減少為核心癥狀,並伴有睡眠障礙、精神運動遲滯等諸多軀體癥狀,其因高患病率、高複發率、高致殘率和高自殺率已經成為危害人類健康的主要疾病之一[1]。WwW.11665.CoMhamd抑鬱量表(hamilton depression scale,hds)是目前用於抑鬱症診斷和病情的評定工具,國際國內普遍使用[2]。按照癥狀因子,可以歸納為焦慮/軀體化、體重、認知障礙、日夜變化、遲滯癥狀、睡眠障礙、絕望感7個主要因子[3]。本研究通過對屬於肝鬱氣滯型和肝鬱脾虛型兩種不同中醫證型的抑鬱症患者hamd抑鬱量表7個癥狀因子結構的分析,探索兩種不同中醫證型的抑鬱症患者hamd抑鬱量表7個因子結構組成的差異。抑鬱症患者按照中醫常見的證型可分為肝鬱氣滯、肝鬱脾虛、肝鬱痰阻、心脾兩虛、心腎不交型。因肝鬱氣滯與肝鬱脾虛型患者共有肝鬱癥狀,在臨床癥狀表現上差異不十分明顯,因此,對這兩個證型進行比較最有說服力。我們選擇國際公認的hamd抑鬱評定量表,對病情輕重程度相同的抑鬱症患者,經中醫辨證分為肝鬱氣滯型、肝鬱脾虛型者,對其hamd抑鬱量表構成因子進行統計分析,旨在為中醫辨證個體化治療的科學性、實效性提供依據。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　所選患者均為就診於本院門診的抑鬱症患者,共91例,其中女性67例(73.63%),男性24例(26.37%)。中醫辨證分為肝鬱氣滯組43例、肝鬱脾虛組48例。

　　1.2 診斷標準

　　1.2.1 西醫診斷標準 參考2001年中華醫學會精神科學會《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3版(ccmd-3)[4]作為診斷標準。抑鬱自評量表(sds)、hamd抑鬱量表的24項作為評定工具,總分≥20分入選[5]。癥狀標準：以心境低落為主,並至少有下列4項(癥狀)：①興趣喪失,無愉快感;②精力減退或疲乏感;③精神運動性遲滯或激越;④自我評價過低、自責或有內疚感;⑤聯想困難或自覺思考能力下降;⑥反覆出現想死念頭或自殺、自傷行為;⑦睡眠障礙,如失眠、早醒或睡眠過多;⑧食慾降低或體重明顯減輕;⑨性慾減退。病程標準：符合癥狀標準並至少已持續2周。

　　1.2.2 中醫診斷標準 參考中國中西醫結合學會精神病專業委員會1991年昆明會議制定的「躁鬱證的中西醫結合辨證分型標準」及國家「十五」科技攻關項目「抑鬱症中醫證治規律研究」[6]建立的診斷標準,結合臨床經驗診斷。①肝鬱氣滯證：情緒抑鬱,悲觀厭世,表情沮喪,煩躁,善嘆息,胸脅乳房脹滿,脈弦。情緒抑鬱必備,且其他項中具有3項者。②肝鬱脾虛證：情緒抑鬱,悲觀厭世,表情沮喪,納呆,倦怠乏力,形體消瘦,面色萎黃,便溏,脈弦細。情緒抑鬱必備,且其他項中具有4項者。

　　1.3 納入標準

　　年齡在18～80歲,性別不限;符合西醫的診斷標準及中醫辨證分型標準;簽署知情同意書。

　　1.4 排除標準

　　排除器質性精神障礙,或精神活動物質和非依賴性物質所致抑鬱症;排除嚴重腦血管及腦部嚴重器質性疾患;排除合併有嚴重肝、腎疾患(失代償期)者。排除嚴重心臟疾患,包括急性心肌梗死、心功能不全(心功能不得低於ⅱ級)、不穩定性心絞痛、風濕性心臟病患者。

　　1.5 測量工具

　　選用中文版hamd 24項版本作為評定工具,該量表含有24個項目。①焦慮/軀體化：由精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、疑病、自知力5項組成;②體重：即體重減輕1項;③認知障礙：由自罪感、自殺、激越、人格解體和現實解體、偏執癥狀、強迫癥狀6項組成;④日夜變化：僅日夜變化1項;⑤遲滯癥狀：由抑鬱情緒、工作和興趣、阻滯、性癥狀4項組成;⑥睡眠障礙：由入睡困難、睡眠不深、早醒3項組成;⑦絕望感：由能力減退感、絕望感、自卑感3項組成。由受過hamd標準化評定培訓的主治醫師進行評定。

　　1.6 統計學方法

　　對所有數據進行編碼,採用spss13.0軟體輸入電腦,建立原始資料庫。選用因子分析(fa)、正交旋轉方法進行探索性因素分析。計量資料用x±s表示,採用t檢驗。

　　2 結果

　　2.1 兩證型抑鬱症患者hamd抑鬱量表7個癥狀因子積分比較(見表1)表1 兩證型抑鬱症患者hamd抑鬱量表7個癥狀因子積分比較註：與肝鬱脾虛證比較,*p<0.05,**p<0.01

　　從表1可以看出,在認知障礙、日夜變化因子方面上,肝鬱氣滯組積分值高於肝鬱脾虛組(p<0.05)。在體重變化、遲滯癥狀兩個因子方面,肝鬱脾虛組積分值明顯高於肝鬱氣滯組(p<0.01)。說明肝鬱氣滯型與肝鬱脾虛型抑鬱症在抑鬱量表癥狀結構方面各有不同,雖然hamd抑鬱量表得分總分相近,組間比較差異無統計學意義(p>0.05),但是在癥狀因子構成上是有顯著差異的。

　　2.2 兩證型抑鬱症患者hamd抑鬱量表7個癥狀因子的因子分析

　　通過對兩證型患者的hamd抑鬱量表的7個癥狀因子分析、正交旋轉法,採用spss13.0系統的factor過程,得到相關矩陣的特徵值即公因子,提取前3個公因子特徵值：factor1、factor2、factor3,其累積貢獻率為70%以上,進行正交旋轉後,得到兩證型的7個癥狀因子的載荷陣,如表2所示。表2 hamd抑鬱量表的7個癥候因子在兩證型抑鬱症患者的載荷陣由表2可以看出,肝鬱氣滯型factor1在抑鬱量表hamd癥狀因子x1～x7的3個指標中均有較大載荷,具體表現在對x1即焦慮/軀體化因子上載荷0.799;對x3即認知障礙因子方面載荷更重(0.821),在對x7即絕望感因子上載荷0.589,因此,我們將factor1稱為綜合因子。factor2在睡眠障礙上載荷較大(0.838),因此,我們可以將factor2稱為睡眠因子。factor3在病情日夜變化上載荷較大(0.922),因此,可以將factor3稱為病情變化因子。因此,我們得出結論：抑鬱症中醫辨證屬肝鬱氣滯型患者,其hamd抑鬱量表的癥狀因子集中在焦慮/軀體化因子、認知障礙因子、睡眠障礙因子、日夜變化因子上。

　　同時可以看出,肝鬱脾虛型患者hamd量表因子載荷中factor1在多個指標中也有較大因子載荷,x1焦慮/軀體化因子載荷0.822;x5遲滯癥狀因子載荷0.849;x7即絕望感因子載荷為0.774,因此,我們將factor1稱為綜合因子。factor2在x2體重變化因子上載荷較大(0.827),稱為體重因子;factor3在睡眠因子上載荷較大(0.923),稱為睡眠因子。因此,我們得出結論：抑鬱症中醫辨證屬肝鬱脾虛型患者,其hamd抑鬱量表癥狀因子多集中在焦慮/軀體化因子、遲滯癥狀因子、體重變化因子、睡眠障礙因子。

　　從抑鬱症中醫肝鬱氣滯和肝鬱脾虛兩證型患者癥狀因子的多因素分析,我們可以看出兩證型結構的異同點：相同點為兩證型中均由焦慮/軀體化因子、睡眠障礙因子及絕望因子等癥狀群組成;不同點為肝鬱氣滯型還突出表現在有認知障礙因子上,肝鬱脾虛還突出表現在體重變化因子和遲滯因子上。基於以上研究結果,我們可以將肝鬱症的具體表現與hamd抑鬱量表的焦慮/軀體化因子相對應,而氣滯證則可以與認知障礙因子和日夜變化因子相對應,脾虛證則可以與遲滯癥狀因子和體重變化因子相對應。以上研究結論為抑鬱症的中醫辨證和西醫辨病,病證結合搭建起相互溝通的橋樑,使我們從中西醫不同角度更深入全面地認識抑鬱症。

　　2.3 兩證型抑鬱症患者hamd抑鬱量表總分比較(見表3)表3 兩證型抑鬱症患者年齡、hamd抑鬱量表總分比較由表3可以看出,在性別比例上男24例,女67例,男女比例為1∶2.8,符合抑鬱症患病率女性高於男性的觀點[7];年齡分布上,2組差異無統計學意義(p>0.05);hamd量表總分方面,2組差異也無統計學意義(p>0.05)。

　　3 討論

　　3.1 抑鬱症的診斷問題

　　抑鬱症的高發病率已超過心腦血管疾病和腫瘤,躍居發達國家的第一位。因其癥狀表現的多樣化、複雜化、軀體化、無客觀化,給抑鬱症的診斷帶來一定的困擾。目前,抑鬱症診斷主要靠量表診斷和醫生的經驗,無客觀的指征,醫者和患者的主觀意識較強;加上有許多患者由於對本病存有認識上的偏見,主動迴避或否認某些癥狀,更給本病的正確診斷帶來困難。加之大量患者輾轉於各綜合醫院內科門診之間而未就診於專門醫院或專科診室,造成對抑鬱症病情的延誤。中醫對情志病的認識經長久的經驗積累,形成了自身完整的理論體系,從診斷到治療均有自身的特色和優勢。中醫辨證治療抑鬱症臨床療效好,不但可以改善抑鬱症的共有癥狀,而且可以改善由個體差異而產生的特殊癥狀。根據中醫辨病辨證的特點,中醫診病更注重個體的直接感受,個體化自我感受性診斷強,中醫的整體觀辨證論治針對性強。對目前診斷技術條件下無法診斷的疾病,中醫有其自身診斷方法,並對疾病的發展演變過程有自身完整理論。對處於抑鬱狀態,現代醫學尚不能診斷為抑鬱症者,傳統中醫有自己完整的理法方葯,將其控制在早期階段。

　　3.2 中醫不同證型在hamd量表7個因子中載荷不同

　　我們對肝鬱氣滯和肝鬱脾虛兩證型抑鬱量表的7個因子進行因子分析,採用正交旋轉方法進行探索性因素分析,計算出兩證型的7個因子分別在3個公因子上的載荷。可以得到兩證型的相同之處為：在兩者的factor1即焦慮/軀體化、絕望感因子和睡眠障礙因子所佔的負荷均較大,表明精神性焦慮、軀體性焦慮、疑病、能力減退感、自卑感、絕望感以及睡眠障礙等癥狀在兩證型患者中,均有同樣程度的體現,這是肝鬱氣滯和肝鬱脾虛型抑鬱症患者的共同之處。不同之處在於：肝鬱氣滯型患者factor1中所佔載荷最大的為認知障礙因子和日夜變化因子;肝鬱脾虛型確為遲滯癥狀因子和體重變化因子。研究表明,雖然在hamd量表總分上兩者沒有明顯差異(p>0.05),但是在hamd抑鬱量表癥狀因子結構上是不同的,即患者表現的癥狀各有不同,也就是說在抑鬱症病情相同的情況下,其證候實質內容是不同的。上述的研究為中醫辨證分型治療抑鬱症提供了較為合理的理論依據。

　　3.3 抑鬱症的個體差異

　　本研究表明,肝鬱氣滯和肝鬱脾虛型抑鬱症患者在hamd總分方面分別為30.21±10.09和31.35±9.51,兩者差異無統計學意義(p>0.05),說明病情相當。但兩證型在hamd抑鬱量表癥狀因子組成方面存在著明顯的不同(p<0.01)。

　　肝鬱氣滯型患者在認知障礙、病情日夜變化方面癥狀較為明顯,這與肝鬱氣滯型患者情緒急躁易怒、煩躁不安、善太息、胸脅脹滿疼痛、容易激越、多疑妄想、坐卧不安的中醫癥狀是一致的。這一類癥狀產生主要由情志不舒、氣機郁滯所致。肝鬱氣滯的病機在於肝臟疏泄不利,故胸脅脹滿竄痛。肝鬱氣滯型患者病情晨重夕輕,一方面與西醫學抑鬱症發病晨重夜輕的發病規律較為一致,另一方面可能由於肝鬱氣滯證型患者氣機阻滯不通、郁久化火,而耗傷心陰,導致心陰不足,血不養心,神無所主,導致失眠多夢、早醒、煩躁不安,因此,晨起病情較重,經過一日的活動,氣機稍得順暢,病情較晨起減輕[8]。而肝鬱脾虛型患者則在遲滯癥狀、體重變化方面癥狀較為突出,該證型患者主要表現為喪失工作和興趣、思維遲滯、注意力不能集中、動作減緩、性慾減退、體重下降,這與其中醫肝鬱脾虛證型的倦怠乏力、形體消瘦、懶言、納差、便溏是一致的。其病理機製為肝氣鬱滯,肝鬱克脾,脾氣受傷,不能運化輸布水谷精微於全身,則出現周身乏力、食少納差、腹脹、便溏、體重下降、胸脅脹滿等中醫肝鬱脾虛癥狀一致。

　　通過研究我們認為,抑鬱症患者存在著個體差異,患者體質不同,病因不同,病程不同,病理機制也不同。在抑鬱症疾病的發生髮展過程中,不同時期患者的表現和病機完全不同,甚至同一患者在不同的患病時期會有不同的證候表現,病程有長短,病情有輕重,病證有虛實,受累的臟腑也各有所異,因此,個體化辨證論治就顯得非常重要。

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更新時間：2011-03-22 22:16:41 作者：11665