冠心病介入治療中值得注意的問題

冠心病介入治療中值得注意的問題

阜外心血管病醫院 陳紀林　 2012-1-13

近二十年來冠心病介入治療（PCI）取得了長足的進展。器械的不斷更新和完善，大大提高了介入治療的成功率，併發症發生率明顯降低。迄今此項技術已成為冠心病治療中非常重要和有效的治療手段。我國冠心病介入治療起步已有15年，近些年來發展迅速，但是還有一些學術問題值得討論。

1 完全血運重建

在介入治療的早期階段，對於多支血管病變的患者，可採取分次PCI治療，即先行缺血或梗死相關血管PCI，數周或數月後再行非缺血相關血管的PCI。近些年來由於器械的不斷改進和完善，PCI操作的複雜性降低，操作時間明顯縮短，故目前已不主張採用上述分次PCI治療的方法，介入治療力爭一次性完成全部血運重建（指大血管的血運重建）。操作順序為 (1)如果存在完全閉塞病變應先開通閉塞的血管（特別是有側支血流的閉塞血管），再行其他血管的PCI。(2)如果無閉塞的血管則先作缺血相關血管的PCI，即主要冠狀動脈中病變最重的血管，然後再作非缺血相關病變。

分次PCI治療僅限於以下情況：(1)急性心肌梗死急診PCI僅解決梗死相關血管的血運重建。(2)對於高齡、特別是合併腎功能不全的多支血管病變患者，為了安全起見可考慮分次PCI治療。

2 部分血運重建

當PCI治療不能解決全部血運重建，而外科冠脈搭橋術（CABG）可解決全部血運重建情況下，原則上CABG應為首選治療。部分血運重建的PCI治療適用於以下臨床情況：

(1)急性冠脈綜合征的患者出現緊急情況需作急診PCI時（PCI治療適合於任何病變，例如冠狀動脈主幹瀕臨閉塞病變等，但急診PCI一般也只解決缺血相關血管的血運重建）。

（2）當存在1支或2支冠狀動脈完全閉塞（慢性完全閉塞性病變），而又不準備作該血管的PCI或PCI未成功時，是否作非閉塞血管的PCI，需視以下情況而定：若非閉塞血管為缺血相關血管，罪犯病變狹窄程度嚴重（＞80％），斑塊呈不穩定狀態，PCI治療可減少此類患者的心臟事件的發生率，但操作時需十分小心，儘可能縮短阻斷血流的時間；若非閉塞血管為非缺血相關血管，特別是斑塊形態學穩定，狹窄＜80％，不宜作PCI治療。因為一旦發生支架術後再狹窄，可明顯增加心臟事件的發生率。

（3）缺血相關血管為嚴重瀰漫性狹窄，不適合作介入治療時，應選擇CABG。

（4）當患者不能作CABG時，PCI則成為唯一的有創治療的選擇。即使PCI不能解決全部血運重建，亦可行部分血運重建的PCI，但原則上仍需首先做缺血相關血管的PCI。

3 臨界性狹窄病變

臨界性狹窄病變是指冠狀動脈造影顯示大冠狀動脈狹窄程度在＜80％和＞60％之間，這種病變是否值得做PCI，PCI是否可改變此類患者的臨床癥狀和近、遠期預後，目前尚無定論。臨界性病變是否需要作介入治療可藉助血管內超聲或壓力導線協助判斷。普遍性意見認為：

（1）如果狹窄為穩定性斑塊所致，運動試驗陰性或運動核素心肌灌注掃描無心肌缺血證據，此病變不宜做PCI。因PCI治療後20％～30％的再狹窄發生率明顯高於病變本身進展所致的心臟事件發生率。

（2）若為不穩定斑塊或斑塊已發生破裂，該病變又為缺血的靶血管，則PCI可明顯改善患者的臨床癥狀，對其近、遠期預後也有較好的作用。

（3）對於那些造影顯示為不穩定斑塊，運動試驗無缺血證據的臨界性病變是否行介入治療目前無一致性意見，此種情況下最好要結合血管內超聲檢查結果綜合判斷，若血管內超聲顯示斑塊呈明顯偏心性，阻塞程度超過血管截面積的70％，則PCI在減少此類患者心臟事件方面優於內科保守治療。