葉景華治慢性腎病醫案賞析

　　葉景華主任醫師是上海市名中醫，著名的中醫腎病專家，行醫50餘載，精於醫理，勤於臨床，擅長治療腎病，造詣頗深，積累了豐富的臨床經驗。余有幸拜師侍診，今整理老師治療腎病醫案四則，以饗讀者。

　　病案1：馬某，女，24歲，上海市人。初診日期：2005年6月23日。

　　患者二個月前不慎外感而咳嗽，咽痛，自服銀翹片後好轉。—個月前，發現下肢浮腫，未加以特殊處理。病情加劇，尿常規：蛋白++.今來門診浮腫以下肢為顯『』腎功能正常。舌質紅，苔薄膩，脈細濡。西醫診斷：慢性腎炎。中醫診斷：水腫（脾腎二虛）。

　　治則：健脾補腎，清熱解毒化瘀。

　　方葯：黃芪30g，白朮10g，細柴胡10g，茯苓15g，甘草4g，鹿含草30g，桑寄生30g，陳皮10g，蛇舌草30g，扦扦活30g，白茅根30g.七劑。

　　二診：葯後下肢浮腫漸退，小便仍不多，納可，舌質紅、苔薄膩，脈細濡。治則健脾補腎，清熱解毒化瘀。原方加石韋30g，芡實30g，僵蠶10g，七劑。

　　三診：葯後尿蛋白消失，下肢腫退，納可，大便1～2次。舌質紅、苔薄膩，脈細濡。治再前方加減。

　　黃芪30g，白朮10g，細柴胡10g，茯苓15g，石韋30g，芡實20g，蛇舌草30g，甘草4g，僵蠶10g，鹿含草30g，桑寄生30g，枳實10g，白茅根30g.七劑。

　　四診：檢查血脂正常，血壓正常。在治療中，病人納食一度不香。前方去蛇舌草、僵蠶，加銀花30g，谷麥芽15g，雞金10g，以助胃運。有腰酸癥狀加杜仲10g，山萸肉10g，以補腎氣。治三月，水腫退，尿蛋白消失，腎功能正常。

　　按慢性腎炎主要由於感受風邪和濕邪所致，而風邪在病變中起著重要作用。古人對此有一定的認識，如《素問評熱論》中有「腎風」之名，其症「面胕龐然」。高世栻謂「病生在腎，水因風動，故名腎風。」由於歷史條件限制，蛋白尿在中醫歷代著作中未提到，但根據臨床表現和水腫發病的機理聯繫起來看，此病人初期責之於外感風邪，後又主要與脾腎病變有關。脾不運化水濕，腎不能主水，以致水濕泛濫而水腫；另脾氣虛陷，腎虛不能固攝而精微下泄，致蛋白尿。健脾補腎用黃芪、白朮、鹿含草、桑寄生；活血祛風、清化濕熱用蛇舌草、扦扦活、白茅根、僵蠶。臨症隨變，但大法不變，效如桴鼓。

　　病案2：宋小彪，男，30，已婚，海門市人。初診日期：2005年10月19日。

　　發現高血壓6年，因婚檢時發現尿蛋白+++，有時感腰酸、乏力，二下肢不浮腫，時有口乾，納食尚可，大便正常，苔薄膩質稍胖，脈弦數。曾檢查腎功能正常，B超示二腎正常，血壓150/100mmHg，尿常規：尿蛋白++，尿24小時蛋白定量：2367mg，尿酸536umol/l，尿素氮4.3mmol/l，肌酐67umol/l.西醫診斷：慢性腎炎、高血壓。中醫診斷：腰痛（腎虛精虧、濕濁內阻）。治擬補腎清利，益氣化瘀。方葯：黃芪30g，金雀根30g，茯苓15g，薺菜花30g，桑寄生30g，黃柏12g，川萆薢30g，石韋30g，鬼箭羽20g，土茯苓30g，甘草4g，二十八劑。

　　雷公籐多甙片每次20mg，每日三次；依那普利每次10mg，每日一次。

　　二診：2005年11月23日，測血壓155/80mmHg，有頭痛且昏，無浮腫，納可，尿蛋白+++，紅細胞++.苔薄微黃，脈弦數。肝陽上亢、濕熱瘀阻。治則平肝清熱化瘀。

　　方葯：甘菊花10g，白蒺藜15g，夏枯草10g，莪術10g，石韋30g，嫩鉤藤30g，黃柏10g，土茯苓30g，川萆薢30g，鬼箭羽30g，金雀根30g，小薊草30g，川芎6g，旱蓮草30g，白茅根30g，四十二劑。

　　三診：2006年1月26日，自覺情況好轉，在服本方第二個14劑時加用芡實30g，天麻6g.第三個14劑時加仙鶴草30g，去天麻。複查血肌酐64umol/L，尿素氮4.34.3mmol/L，血小板8.7，24小時尿尿蛋白陰性，血壓120/90mmHg。治宗擬前方加味：醫學教育網搜集整理

　　石韋30g，鬼箭羽30g，莪術10g，黃柏10g，土茯苓30g，金雀根30g，旱蓮草30g，白茅根30g，鹿含草30g，陳皮10g，川萆薢30g，玉米須30g，二十八劑。後十四劑中加桑寄生30g，景天三七30g。

　　四診：2006年3月8日，血壓穩定，尿蛋白+紅血球5-10，24小時蛋白定量0.79g，症情穩定。再擬前方加減。

　　方葯：熟地20g，金雀根30g，石韋30g，土大黃20g，鬼箭羽30g，芡實30g，旱蓮草30g，鹿含草30g，白蒺藜15g，川芎6g，甘草6g，川萆薢30g，土茯苓30g，玉米須30g，七十劑。十四劑服完後，原方加首烏15g。

　　按腰痛一證，早在《內經》就有論述，如《內經？素問？脈要精微論》曰「腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。」說明了腎虛腰痛的特點。《證治匯補？腰痛》「治惟補腎為先，而後隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本。」腰為腎府，腎主骨髓，腎精虧虛，骨髓不充，故腰酸軟而腿膝無力。腎虛不固則水谷精微流失。證屬腎虛肝陽上亢，治擬益腎平肝。益腎用熟地、鹿含草、桑寄生、芡實。平肝用甘菊花、白蒺藜、夏枯草、嫩鉤藤。化瘀清利用莪術、旱蓮草、白茅根、玉米須。醫學教育網搜集整理

　　病案3：王某，女，43，初診日期：2004年9月16日。

　　患者於1989年懷孕時出現全身浮腫，蛋白尿++～+++，診斷為腎病綜合征，用激素、雷公藤多甙治療，效果不佳。長期以中藥治療為主。近來患者有新感，咽痛、咳嗽三天。尿蛋白+++、血脂高，時有浮腫。測血壓110/80mmHg.2004年4月12日查紅細胞4.56/L，血色素13.7g，肌酐81.61μmol/L，尿素5.4mmol/L，尿酸466mmol/L，膽固醇9.7，甘油三酯2.7，肌酐清除率66.3%（46.2～72.0），脈細、舌質淡、苔薄膩。西醫診斷：⑴上呼吸道感染⑵腎病綜合征。中醫診斷：（1）感冒（風邪外感，濕瘀內阻）。⑵虛勞。治祛風解毒化濕為法。

　　方葯：大力子10g，射干10g，金銀花30g，蛇舌草30g，甘草4g，制大黃10g，海藻15g，皂角刺30g，莪術15g，夏枯草10g，炙僵蠶15g，陳皮10g，貓爪草30g，靈芝30g，片薑黃10g，虎杖30g，石韋30g，黃芪30g.十四劑。

　　二診：葯後患者上感已瘥，余症如前。脈細、舌質淡、苔薄膩。此時氣血二虛、濕瘀內阻。治擬益腎補氣養血，化濕祛瘀散結為法。

　　方葯：黃芪30g，生地黃20g，靈芝30g，僵蠶15g，烏梢蛇6g，甘草4g，虎杖30g，片薑黃10g，制首烏20g，貓爪草30g，夏枯草10g，莪白朮各15g，海藻15g，皂角刺30g，陳皮10g，當歸10g.

　　患者前後在葉老處間斷診療約十餘年，2005年11月10日化驗：紅細胞4.13/L，血色素12.4g，肌酐93μmol/L，尿素6mmol/L，尿酸573，膽固醇7.61，甘油三脂2.32，肌酐清除率1.02（0.77～1.20）。根據化驗，病人慢性腎炎十餘年，腎功能保持正常，病情基本穩定。

　　按葉老認為慢性腎炎病變過程中，變化多端，但本虛與邪實的一對矛盾始終貫穿在病變過程中，有時以邪實為主，有時以正虛為主，辨證須掌握病情標本，權衡輕重緩急，根據「急則治其標，緩則治其本」的原則進行治療。「急則治其標」的標就是在病變進展中表現為邪實為主，臨床上稱之為「增惡因素」。表現類型大多有以外邪引發發熱、咳嗽、咽痛、呼吸道病變為主癥狀。對於此病人在外感明顯時施用祛風邪之法，藥用大力子、射干、金銀花等。緩則治其本以健脾補腎、益氣養血，兼解毒化瘀泄濁利濕法。藥用黃芪、生地黃、靈芝、僵蠶、烏梢蛇、虎杖、片薑黃、制首烏、貓爪草、夏枯、莪術、白朮、海藻、皂角刺、陳皮、當歸。病人慢性腎炎十餘年，腎功能保持正常，病情基本穩定，與長期服中藥有密切關係。

　　病案4：朱某某，男，25，未婚。初診日期：2005年7月13日。

　　患者發現尿中有蛋白3月余，無面臉浮腫，末見二下肢浮腫，時有腰酸，咽部不適，納可，便解日行一次，小便尚多。苔薄，舌邊尖紅，脈數滑。血壓130/80mmHg.腎穿刺診斷：局灶節段性腎小球硬化症伴IgA沉積。西醫診斷：IgA腎病。中醫診斷：腰痛（肝腎陰虛）。治擬補腎固攝、清熱涼血。

　　方葯：鹿含草30g，蛇舌草30g，石韋30g，芡實30g，甘草4g，桑寄生30g，川牛膝10g，鬼箭羽30g，白茅根30g，金雀根30g，桔梗6g，陳皮10g，茯苓15g，小薊30g，細柴胡10g.十四劑。後十四劑去石韋、芡實，加枳殼10g.並服雷公籐多甙片每次10mg，一日三次口服。

　　二診：2005年8月10日，葯後尿蛋白（-），紅血球3～5/高倍視鏡。血壓120/80mmHg.苔薄，舌邊尖紅，脈數滑。治擬補腎固攝、清熱涼血。

　　方葯：鹿含草30g，蛇舌草30g，大力子10g，甘草4g，桑寄生30g，鬼箭羽30g，白茅根30g，茯苓15g，小薊30g，蛇莓15g『』十四劑。後十四劑加旱蓮草30g，炒蒲黃10g（包）『』十四劑。

　　三診：2005年9月7日，尿中又見蛋白（+），紅血球4～5/高倍視鏡，咽紅充血，近有遺精，納可，大便一日二行，苔薄，舌邊尖紅，脈數滑。治擬補腎固攝、清熱涼血。

　　方葯：蛇舌草30g，甘草4g，桑寄生30g，鬼箭羽30g，白茅根30g，茯苓15g，小薊30g，蛇莓15g，早蓮草30g，陳皮10g，石韋30g，芡實30g，炒蒲黃10g（包）。十四劑。再十四劑加黃柏10g，薺菜花30g，炒槐花15g.再後十四劑去黃柏加蒲公英30g.

　　病人經一年有餘治療，蛋白尿消失，無血尿。此病人在勞累和感冒時有複發，囑注意勞逸結合，預防感冒。

　　按語：IgA腎病屬祖國醫學「腰痛」、「虛勞」、「尿血」等範疇。《諸病源候論》認為：「勞損於腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也。」此病人屬腎虧不固則蛋白尿；肝腎陰精虧虛，陰虛內熱，虛火灼傷脈絡則尿血；腎虛精虧、腰失所養則腰酸；陰虛生內熱故見舌尖紅，脈數滑。故在治療中用鹿含草、芡實、桑寄生補腎固攝蛋白，蛇舌草、蛇莓、蒲公英清熱解毒，清除體內「內毒」，適用IgA型腎病蛋白尿。白茅根、早蓮草、小薊、炒蒲黃以養陰清熱涼血，消除血尿。