專家論壇 | 腹腔鏡手術治療胰腺癌的現狀

摘 要

胰腺癌是常見的消化道惡性腫瘤,手術切除是其唯一可能治癒的手段?腹腔鏡手術較傳統開腹手術微創優勢更明顯,已應用於良性或低度惡性腫瘤治療,但對治療胰腺癌仍有較多顧慮?筆者通過回顧國內外腹腔鏡手術治療胰頭癌和胰體尾癌的研究現狀,闡述腹腔鏡手術治療胰腺癌圍術期臨床療效,探討目前腹腔鏡手術治療胰腺癌熱點問題,展望以達芬奇機器人手術為代表的胰腺癌微創手術治療前景?腹腔鏡手術治療胰腺癌技術上安全可行,並具有微創優勢,近期腫瘤學療效與開腹手術相當,遠期療效仍需進一步研究結果證實?

胰腺腫瘤;胰十二指腸切除術;胰體尾切除術;腹腔鏡檢查;達芬奇機器人手術系統

胰腺癌是常見的消化道惡性腫瘤?據美國癌症協會統計,2016年美國新發胰腺癌53070例,占所有新發癌症的3%;死亡41780例,占所有癌症死亡的7%,位於癌症死亡率第4位;其惡性程度高, 5年生存率低,約為8%[1]?目前唯一可能治癒胰腺癌的方式仍是手術切除[2]?由於解剖血供關係,胰頭部和胰體尾部被認為是兩個不同的解剖單位,胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy,PD)和胰體尾切除術(distal pancreatectomy,DP)是治療胰頭癌和胰體尾癌的標準手術方式?

腹腔鏡手術切口小?視野清晰,微創優勢明顯, 已被廣泛應用於外科手術中?在腹部外科中,腹腔鏡手術不僅因切口小而術後恢復快,更有研究結果表明:腹腔鏡手術可通過減少圍術期免疫抑制使腫瘤患者獲益[3-4]?此外,對於一些複雜手術,腹腔鏡下擴大且深入的視野為術者提供了精細操作的條件, 提高手術安全性和有效性,實現器官功能保留[5]?

腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)和腹腔鏡胰體尾切除術(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)首次報道均在20世紀90年代中期[6-7]?但因胰腺解剖位置複雜,腹腔鏡胰腺手術難度高,其進展相對緩慢?目前腹腔鏡胰腺手術大多用於良性或低度惡性腫瘤, 對胰腺癌的治療顧慮較多?

1腹腔鏡手術治療胰頭癌

PD操作複雜,是腹部外科極具挑戰性的手術,三重消化道重建使其具有較高的吻合口漏發生率和手術死亡率?LPD難度高,風險大?隨著器械和設備的更新?技術的進步,LPD近年來開始被推廣應用?據美國國內住院患者樣本資料庫顯示:自2000年1月至2010年12月,1186家醫院共開展15614例PD,其中681例為LPD,僅佔4.4%[8]?而美國國立癌症資料庫顯示:2010年1月至2011年12月2年間共384例胰腺癌患者施行LPD,占所有PD的9%(384/4421)[9]?可見,LPD近年來呈現快速發展趨勢?

目前大部分文獻報道LPD安全可行,且具有微創優勢?Gumbs等[10]分析了1994-2010年的285例LPD,281例患者平均手術時間為371min(263~750min),256例患者平均術中出血量為189mL (50~770mL),總體併發症發生率為48%,圍術期病死率為2%,其中胰液漏發生率為15%,術後出血率為6%,胃排空延遲發生率為5%,肺部併發症發生率為5%,239例患者平均術後住院時間為12.0d(7.0~ 36.5d)?Boggi等[11]分析了1997-2013年的25篇文獻,共746例微創PD,其中1997-2011年341例, 2012-2013年405例;完全LPD386例,達芬奇機器人手術系統輔助LPD234例,腹腔鏡輔助PD121例, 手輔助PD5例?平均手術時間為464min(338~710min),平均術中出血量為321mL(74~642mL), 總體併發症發生率為41.2%,其中胰液漏發生率為22.3%,手術死亡率為1.9%,平均術後住院時間為14d(7~23d)?Liao等[12]分析了1997-2015年的26篇文獻,共780例LPD和248例達芬奇機器人手術系統PD;平均手術時間為422.6min,平均術中出血量為321.1mL,術後併發症發生率為35.9%,其中胰液漏發生率為17.0%,手術死亡率為2.2%,平均術後住院時間為12.4d?Croome等[13]比較了108例LPD和214例開腹PD治療胰腺癌的臨床療效,其研究結果顯示:LPD組與開腹PD組平均手術時間分別為379.4min和387.6min,術後嚴重併發症發生率分別為5.6%和13.6%,兩組比較,差異均無統計學意義(P>0.05);平均術中出血量分別為492.4mL和866.7mL,平均術後住院時間分別為6d和9d,兩組比較,差異均有統計學意義(P<0.05)?筆者團隊自2012年9月開始開展lpd,目前已成功施行182例?前期的66例患者手術時間為(367±49)min,術中出血量為(193±126)ml,術後下床活動時間為(1.8±1.0)d,術後肛門排氣時間為(3.9± 0.7)d,術後進半流質食物時間為(5.2±0.9)d,術後總體併發症發生率為36.4%(24/66),其中b級及以上胰液漏發生率為4.5%(3/66),術後出血率為7.6%(5/66),平均術後住院時間為15d(8~="">

也有學者認為LPD安全性比開腹PD差?Dokmak 等[15]將46例LPD和46例開腹PD配比研究,其結果顯示:LPD組比開腹PD組手術時間更長(342min比264min,P<><><0.05)?這可能與其手術團隊技術水平和經驗有關?lpd作為高難度手術,有一定的學習曲線?kim等[16]對100例連續lpd按照施行時間先後分為3組,第1組為前33例,第2組為中間33例,>

LPD能否用於治療胰腺癌?這是當前面臨的新熱點?胰腺癌手術近期療效指標是淋巴結清掃數目和R0切除率?這兩項指標自然成為評價LPD能否獲得與開腹手術類似的腫瘤學療效的第一步?Croome等[17]對2009-2012年的8篇關於微創PD 和開腹PD的對照研究(其中204例LPD或達芬奇機器人手術系統PD,419例開腹PD)進行了Meta分析,其結果顯示:微創PD淋巴結清掃數目更多,R0 切除率更高?Croome等[13]比較了108例LPD和214例開腹PD患者的臨床資料,在LPD組和開腹PD組患者平均腫瘤直徑(3.3cm比3.3cm)?腫瘤分期差異無統計學意義的前提下,兩組淋巴結清掃率(21.4%比20.1%)?淋巴結轉移陽性率(73.1%比72.0%)及R0切除率(77.8%比76.6%)比較,差異均無統計學意義(P>0.05)?其術後隨訪結果顯示:LPD組和開腹PD組中位生存時間比較,差異無統計學意義(25.3個月比21.8個月,P>0.05),術後LPD組43%(46/108)的患者複發,開腹PD組53%(113/214)的患者複發,但LPD組局部複發率低於開腹PD組(15%比27%,P<0.05)?此外,術後lpd組比開腹pd組更早開始化療(48d比59d,><><0.05),術後因併發症無法化療或3個月內無法化療的患者比例更少(5%比12%,><0.05)?筆者團隊報道的66例lpd中,胰腺癌18例,平均腫瘤直徑為3.4cm(2.0~6.0cm),平均淋巴結清掃數目為20.8枚(11.0~33.0枚),r0切除率為100%[14]?可見,熟練掌握腹腔鏡技術的術者,可憑藉lpd的視野放大效果,實現精細操作,獲得與開腹手術類似或更好的腫瘤學近期療效?當然,>

胰腺癌患者中30%~40%已為局部進展期?為了實現R0切除,腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或門靜脈的患者常需聯合血管切除?Croome等[17]的研究結果顯示:LPD不僅安全可行,還可行聯合血管切除?他們比較了31例LPD聯合血管切除重建和58例開腹PD聯合血管切除重建,其結果顯示:LPD組比開腹PD組平均術中出血量少(842mL比1452mL,P<><0.05),兩組術後總體併發症發生率(35.0%比48.0%)?嚴重併發症發生率(6.4%比3.4%)?術後血管通暢率(93%比91%)?術後30d病死率(3.2%比3.4%)比較,差異均無統計學意義(p>0.05)?LPD組和開腹PD組術後分別平均隨訪15.2個月和14.8個月,兩組總體生存率比較,差異無統計學意義(P>0.05)?筆者團隊前期採取「EasyFirst」策略對9例術前發現腫瘤與血管粘連的交界可切除性胰腺癌行LPD,其中2例聯合腹腔鏡門靜脈壁部分切除重建; 9例患者手術時間為(404±49)min,術中出血量為(456±348)mL,腫瘤直徑為(3.2±0.8)cm,平均淋巴結清掃數目為16.8(6.0~25.0)枚,術後總體併發症發生率為5/9,無圍術期死亡患者[18]?

因此,對於熟練掌握腹腔鏡技術的術者,LPD治療胰頭癌安全可行,且可獲得良好的近期腫瘤學療效[13,15-16,19-25]?而LPD治療胰腺癌的遠期生存率需進一步研究證實?

2腹腔鏡手術治療胰體尾癌

LDP難度比LPD小,其被接受程度明顯高於LPD?自1996年Gagner等[7]首次報道LDP以來, LDP因安全可行,微創優勢明顯,已成為治療良性和低度惡性胰腺腫瘤的金標準手術方式?但因胰體尾癌僅占胰腺癌的20%~25%,LDP治療胰腺癌的報道仍不多?deRooij等[26]分析了2005年1月至2013年9月,荷蘭17家胰腺中心開展的141例行胰腺遠端切除術治療胰腺癌的患者,其中腹腔鏡手術僅7例(5%)?Kooby等[27]分析了2000-2008年美國9家教學醫院開展的針對胰腺癌的DP,其中LDP 佔11%(23/212),且17%(4/23)是手助的?法國醫療資料庫顯示:2007年LDP佔總DP的7.3%, 2012年增長至14.8%[28]?可見,LDP治療胰體尾癌已逐步被更多的術者和患者接受?

Sahakyan等[29]回顧性分析了包含挪威?韓國?國?英國4家教學醫院2002-2015年196例行LDP的胰腺癌患者資料,其中191例行完全腹腔鏡手術,5例中轉開腹;術後總體併發症發生率為31.9%,胰液漏發生率為25.1%,B~C級胰液漏發生率為15.7%,平均術後住院時間為8d(2~63d)?Stauffer等[30]分析了1995-2014年72例行DP胰腺癌患者的臨床資料,其結果顯示:LDP組(44例)比開腹DP組(28例)患者平均術中出血量少(332mL 比874mL),平均術後住院時間短(5.1d比9.4d),更早開始術後輔助治療(69.4d比95.6d),差異均有統計學意義(P<0.05);而兩組平均手術時間(254min比266min)?胰液漏發生率(13.6%比7.1%)及嚴重併發症發生率(13.6%比25.0%)等比較,差異均無統計學意義(p>0.05)?法國醫療資料庫顯示:2007-2012年間共2406例胰腺癌患者行開腹DP,347例行LDP?LDP組患者比開腹DP 組患者保脾率更高(36.0%比11.1%),術後肺部併發症發生率(26.8%比36.7%)?腹腔併發症發生率(6.6%比10.4%)?院內病死率(1.2%比3.8%)?術後90d內病死率(2.6%比5.6%)更低,平均術後住院時間更短(14.9d比19.6d),差異均有統計學意義(P<0.05)[28]?筆者團隊前期研究結果顯示:ldp組與開腹dp組平均手術時間(190min比245min)?術後總體併發症發生率(25.2%比41.2%)?胰液漏發生率(52.9%比47.0%)比較,差異均無統計學意義(p>0.05);但LDP組平均術中出血量(50mL比400mL)?平均術後住院時間(13.0d比15.5d)明顯優於開腹DP組,差異均有統計學意義(P<>

LDP可獲取與開腹DP類似或更多的淋巴結清掃數目和更高的R0切除率?Kooby等[27]的研究結果顯示:LDP組和開腹DP組平均淋巴結清掃數目分別為14.0枚和12.3枚,R0切除率分別為73.9%和65.7%,差異均無統計學意義(P>0.05);經多因素回歸模型統計後,僅術中出血量>500mL與R1 切除相關,與是否腹腔鏡手術並不相關?Shin等[32] 報道LDP組和開腹DP組平均淋巴結清掃數目分別為12枚和10枚,R0 切除率分別為75.7%和83.8%,差異均無統計學意義(P>0.05)?Stauffer等[30]報道LDP組平均淋巴結清掃數目優於開腹DP 組(25.9枚比12.7枚),差異有統計學意義(P< 0.05);而r0切除率分別為95.5%和82.1%="" ,差異無統計學意義(p="">0.05)?筆者團隊報道的17例LDP與34例開腹DP治療胰腺癌的配比研究中,兩組淋巴結清掃數目和R0切除率比較,差異也均無統計學意義(P>0.05)[31]?

關於LDP治療胰體尾癌患者術後遠期生存狀況文獻報道較少?Kooby等[27]關於23例LDP和70例開腹DP的研究結果顯示:兩組術後中位生存時間均為16個月,差異無統計學意義(P>0.05)?Shin等[32]報道LDP組中位生存時間為33.4個月,術後1?2?5年生存率分別為87.6%?64.3%?32.5%;開腹DP組中位生存時間為29.1個月,術後1?2?5年生存率分別為74.0%?55.9%?27.6%?兩組術後中位生存時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)?LDP組局灶複發8例,遠處轉移複發27例;開腹DP組局灶複發14例,遠處轉移複發34例?兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05)?Stauffer等[30]報道44例LDP和28例開腹DP中位生存時間分別為26.6個月和26.4個月?

因此,LDP治療胰腺癌在技術上安全可行,其近?遠期療效與傳統開腹手術相當,而微創優勢明顯[33-35]?

來自：中華消化外科雜誌