不均勻性脂肪肝超聲診斷

07-10

脂肪肝是由於各種原因（肥胖合併症、酒精性脂肪浸潤、營養性載脂蛋白缺乏、糖尿病進食脂肪或糖類過多、化學性載脂蛋白合成受阻、結核、細菌性肺炎及敗血症等感染）引起的肝細胞內脂肪堆積過多的病變。正常人的肝內總脂肪量，約佔肝重的5%。脂肪量超過5%為輕度脂肪肝，超過10%為中度脂肪肝。超過25%為重度脂肪肝。脂肪肝是一種常見的臨床現象，而非一種獨立的疾病。其臨床表現輕者無癥狀，重者病情兇猛。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷並及時治療常可恢復正常。

脂肪肝分為均勻性和非均勻性兩種，前者在臨床上多見，超聲圖像具有典型特徵，可明確診斷。後者發病率較低，也稱局灶性脂肪肝或肝臟局灶性脂肪浸潤，是脂肪肝的特殊類型，超聲雖為這種病變的診斷提供了手段，但由於這類病變聲像圖特殊，超聲檢查常易誤診為肝血管瘤及肝內佔位病變。

非均勻性脂肪肝是由於肝細胞內脂肪堆積，局限於肝的一葉，數葉呈不規則分布。脂肪沉著區與非沉著部分複雜交錯。通常右前葉膽囊與門脈右干間，或右後葉或左內葉為多。B型超聲對脂肪肝的診斷具有經濟、快速、無創傷性的優點，多數脂肪肝是依靠B超而作出診斷。

方法超聲用凸陣或線陣探頭，頻率2.5～5.0MHz。取仰卧位或左側卧位。探頭置右肋間、右肋下及劍突下，聲束由前向後顯示第一肝門和第二肝門等斷面。具彩色多普勒血流成像功能者，應顯示肝臟主要血管的分布及走向。

二維顯示聲像 I型(局灶浸潤型)：肝臟形態大小及邊緣多無明顯改變，個別病例可呈不規則楔型。顯示局限性不規則高回聲區，多數為3～5cm片狀，但無立體球狀徵象。邊界欠清晰，邊緣回聲強度呈向外周的遞減現象。無包膜，與正常肝組織界線模糊。內部回聲一般呈現均勻緻密片狀高回聲聲像。後方(遠場)或可表現輕度回聲衰減。此多發於肝右葉。 Ⅱ型(葉段浸潤型)：受侵葉段回聲增高，與未受侵葉段的界線較清楚，系在肝葉間裂。由肝內沿葉段間走行的靜脈劃分，兩者間通常呈直線狀清晰分界。內部回聲基本均勻增高，後方回聲衰減不著。

Ⅲ型(多灶浸潤型)：在回聲相對正常的肝內，可見散在分布多個及至「無數個」小強回聲團，管道結構走行尚呈正常；或在相對正常的弱回聲肝內見大片強回聲脂肪浸潤區，內有多數小等回聲或弱回聲結節呈瀰漫性分布，此為脂肪浸潤不同程度減少之表現。

CDFI 穿行於脂肪浸潤區內的血管走行一般仍正常分布，血管形態與流速曲線亦不致發生異常表現，但由於脂肪肝所致聲回衰減大而脂肪浸潤區的正常血流不易清晰顯示。有報告脂肪肝表現基礎上的低回聲病灶內可顯示血流信號，周圍血管無明顯移位，部分病例僅可見血管穿行現象。

非均勻性脂肪肝指或可能因門靜脈血管障礙，肝內脂肪分布範圍僅限肝臟解剖分葉之某一葉或某一段者。還有部分病例肝內脂肪沉積呈團塊狀、條狀分布，或瀰漫性脂肪浸潤的區域內殘留大小不等的正常肝組織，導致出現非均勻的脂肪肝聲像。又有肝細胞脂肪小滴病變呈條索狀屈曲分布者，則全肝呈各種明暗不規則的粗花紋圖案，如非均勻性脂肪肝聲像。非均質脂肪肝重建後可見扇形或地圖狀強回聲區域為脂肪堆積，瀰漫性脂肪肝中殘留片狀肝組織回聲與脂肪肝形成清晰界面。非均勻性脂肪肝主要須與肝內佔位性病變相鑒別。I型患者要與肝脂肪瘤、高回聲型肝癌及肝血管瘤進行鑒別。肝脂肪瘤常作分葉狀形態，境界清晰但不易辨認包膜。內部回聲呈均勻回聲團塊，後方回聲遞減，有腫塊效應，無血流信號。肝癌病灶多呈進行性增長特徵，肝內良性佔位病變動態觀察表現形態固定，而脂肪肝經過有效治療後則見可逆性改變。Ⅱ型患者須與肝癌鑒別。脂肪浸潤區與非浸潤區之間邊界較平直，浸潤區內的血管走行仍呈正常而缺如癌瘤血行。Ⅲ型患者應同轉移性肝癌相鑒別[3]。此病主要採用多普勒血流檢測進行分辨。另外，單憑超聲表現而言，急性黃疸型肝炎其膽紅素血症程度重型病例的肝臟聲像偶可呈現反射增強和不均勻現象。特別是急性重型肝炎(暴發性肝壞死)和亞急性重型肝炎(亞急性肝壞死)的聲像複雜，常與局灶性脂肪肝不易鑒別。但重型肝炎的聲像瞬息可變，CDFI顯示多見門靜脈流量增加和門靜脈(P)肝靜脈(H)比值增高，加之結合臨床區分並無難度。淤膽型肝炎的基本聲像表現類同急性黃疸型肝炎，唯肝實質回聲因淤膽而呈增加。由於解剖學關係，肝臟內部的生物物理學現象相異自有不盡相同的回聲表現，即可顯示回聲水平不一的斑剝狀回聲。肝內管道結構壁回聲呈現相應提高，可見短小線狀強回聲之瀰漫散布，有若繁星當空。超聲檢查對脂肪肝的發現較為敏感，然超聲圖像為非特異性表現，脂肪肝變數小於30％聲像圖不顯著，>30％明顯，>50％敏感性達90％。用超聲隨訪，喜食高脂肪、動物內臟、大量嗜酒所致脂肪肝，經素食、禁酒，增加體力活動一年以上，聲像圖上脂肪肝逐漸消退。