痴呆：及時診斷和早期干預（一）

07-10

本文原載於《英國醫學雜誌中文版》2016年第5期

作者：Robinson Louise, Tang Eugene, Taylor John-Paul , 毛晨暉(譯者), 高晶(審校者)

基礎知識

痴呆是重要的全球衛生問題；由於不能治癒，人們越來越重視其風險的減低、及時診斷和早期干預

社區和二級醫療機構的醫生在痴呆的診斷中起到互補作用；鑒別診斷需要包括正常老化導致的認知功能下降和抑鬱

成本效益比高的藥物（膽鹼酯酶抑製劑）和非藥物的干預比如認知刺激治療有助於延緩認知功能的減退並改善生活質量；信息的提供和實踐方法的支持也是非常重要的

在疾病早期患者認知能力還存在時，需要討論其對將來照料的希望

痴呆患者的家庭照料者是軀體和精神疾病的高危人群，他們也需要受到同等的關注和支持

痴呆是一組涵蓋了記憶、語言和行為障礙並導致日常生活功能受損的臨床綜合征。阿爾茨海默病是最常見的痴呆亞型，隨後是血管性痴呆、混合性痴呆和路易體痴呆。由於全球人口快速老齡化，痴呆受到全世界的關注¹；該病給個人及其家庭以及社會醫療保障需求帶來了巨大的負擔。

預計到2050年，全球將有1. 35億痴呆患者。2010年全球痴呆照料的費用估計是6 040億美元（3 960億英鎊；5 480億歐元），至2030年將增加至1萬億美元¹。在所有的慢性病中，痴呆是造成依賴和殘疾的最重要原因之一^2,3。由於不能治癒，這種無計可施的專業信念導致了診斷的延遲⁴。但是，越來越多的證據表明痴呆可能是可以預防的^1,5，這引起了國際上對於早期診斷和干預的重視⁶。本篇綜述旨在總結目前關於痴呆診斷和早期干預的證據和最佳實踐方法。

文獻來源和入選標準

我們用"痴呆""阿爾茨海默病""被照料者""照料者"為檢索詞檢索了從2006年1月到2014年2月Medline、Pubmed和Cochrane資料庫的系統性綜述⁹，這一時間段處於目前最新版英國痴呆指南發表之後。針對一些特殊的部分進行了其他搜索，比如"藥物治療"和"非藥物干預/策略/治療"。可能的話，我們著重查找系統性綜述、薈萃分析和高質量的隨機對照研究。我們僅納入英文文章，排除發表在非同行評議雜誌的文章。本綜述提出的推薦意見來源於關於痴呆照料循證實踐的最新國際和英國國家指南⁹，以及作者對被選證據的解讀。

及時診斷為什麼重要？

痴呆不是一種符合篩查標準的疾病，因而不建議基於人群進行篩查⁷。儘管如此，在一些國家，全國痴呆戰略的實施已經充分強調早期診斷。來自大型縱向隊列研究的證據表明因為重視了痴呆的預防和危險因素控制，全球痴呆的發病率正在下降^1,5。在英國，政策無論對錯都影響了在高風險人群中進行病例的篩選，該人群包括75歲以上（因為年齡是痴呆的重要危險因素）以及那些有血管病高危因素、帕金森病和學習障礙的人⁸。這些政策包括積極地對社區醫療和急病就診住院的患者進行記憶評估，儘管他們沒有相關癥狀；但是，這些措施不可避免地導致專科醫生的轉診量增加，目前也沒有證據表明該措施是否划算，並且是否會讓患者感到苦惱^4,6。

入選的患者和機構

本綜述入選的患者和機構是通過以下幾條途徑獲得的：入選制定本文引用的國家指南時納入的患者和機構；聯繫參與本文選取的系統性綜述撰寫的國家衛生研究所痴呆和神經退行性疾病研究組的患者和機構代表^4,9；並請英國阿爾茨海默協會對文章的最後草稿進行修訂，並提供最新的患者和照料者信息資源。

臨床醫生如何能夠識別痴呆？

由於痴呆起病隱匿，癥狀類似"正常老化"導致的記憶減退以及一系列其他癥狀比如找詞困難或難以決斷，其診斷是很困難的¹⁰。同時還要考慮一個人的適應能力、代償能力，甚至早期階段會拒絕承認其自身的癥狀。患者的家屬可能也注意到其交流的困難以及人格或情緒的改變；家屬的關心和觀察尤其重要⁹。患者看全科醫生的頻率增加、錯過約會或者服藥錯誤可能也是值得警惕的徵兆⁸。

診斷不同的痴呆亞型也很重要，因為不同類型的治療、疾病病程和預後都不同；掌握相對少見的痴呆類型的早期癥狀有助於全科醫生能夠確定將患者轉診到哪些專科機構（框圖1）。癥狀出現的時間長短也很重要，阿爾茨海默病常常比血管性痴呆更加隱匿起病。

框圖1 相對少見的痴呆類型舉例及其早期表現癥狀

血管性痴呆

根據腦血管病範圍、位置和程度的不同有不同的癥狀和體征

癥狀可以在一次卒中後突然出現，也可因小血管病而隱匿出現

記憶下降是一個特徵，但是比阿爾茨海默病要少見一些。還可出現語言、信息處理、決策和視空間功能的受損

情緒改變和冷漠是常見的癥狀，可以與阿爾茨海默病共存，這就稱為混合性痴呆

額顳葉痴呆

更常見於相對年輕的人群（50~60歲）

最常見的類型是行為變異型額顳葉痴呆，伴有人格和行為的改變。脫抑制和易衝動是其特徵。早期記憶功能通常完好

路易體痴呆

複雜的視幻覺是主要特徵。在疾病早期，幻覺通常在身體應激狀態下（比如感染）或夜間出現，可以繼發出現更微妙的視覺癥狀比如錯覺

帕金森樣癥狀（震顫、運動遲緩、姿勢不穩、步態異常）也是一個特徵。震顫可能不太明顯，但是早期路易體痴呆的患者可能會有運動遲緩，易於跌倒

認知功能的波動很大，有時難以和譫妄鑒別

自主神經癥狀可能出現，比如體位性低血壓

睡眠異常比如快速眼動期睡眠行為異常（睡眠時大喊大叫或亂動）可能在痴呆出現前數年即發生

帕金森病痴呆

高達80%的帕金森病患者出現痴呆

癥狀和路易體痴呆類似，但帕金森病的運動癥狀常常比認知功能減退和精神癥狀早一年多出現

後部皮層萎縮

是一種阿爾茨海默病的少見類型，易於累及相對年輕的中老年人群（五六十歲）

癥狀是失認（不能認識面孔、物體或同時認為有多種物體）、失用（缺乏運動的計劃性）、失算（不能計算）和失讀（不能閱讀）

早期記憶功能保留

其他少見的痴呆病因

酒精相關的痴呆，克雅病，艾滋病相關的認知功能減退，亨廷頓舞蹈症，皮質基底節變性，運動障礙相關的痴呆（比如進行性核上性麻痹），多發性硬化，尼曼匹克病C型，正常壓力腦積水

痴呆如何診斷？

社區醫療的作用

全科醫生最早接觸懷疑自己患有痴呆的患者。社區醫療的作用是除外潛在的可治性疾病或可逆性痴呆的病因，比如抑鬱、維生素B₁₂缺乏或甲狀腺功能異常；轉診至專科醫生進行評估，尤其是那些有不常見癥狀（神經系統、精神或行為改變）或有重要危險因素（比如重要的合併症、心理社會問題、自傷）的患者；以及確保輕度認知功能受損（客觀性認知功能下降但不影響功能和日常活動）的患者能在社區隨訪，如果他們的癥狀加重則轉診至專科醫生。

初診時需要向患者和主要照料者詢問詳細的病史，尤其著重於認知功能和日常生活活動的異常。還需要進行神經系統查體以發現任何局灶性神經系統體征，以及除外視覺或聽覺的問題。在轉診至二級單位之前，進行基線評估並應用諸多工具之一（框圖2）進行簡要的認知功能評估也是必需的⁹。

框圖2 社區醫院對痴呆患者的檢查和簡要認知功能評估工具

血液檢測

應該進行的血液檢測包括：全血細胞計數、血細胞沉降率、尿素和電解質、甲狀腺功能、維生素B₁₂和葉酸水平。有條件的話還要查中段尿化驗、胸片和心電圖。

簡要認知功能評估工具

全科醫生認知功能評估量表¹¹

用不超過5分鐘時間進行兩項內容：對患者進行6項認知功能損傷測驗和對照料者進行問卷檢查（如果認知評估得分居中的話：5~8分）。超過8分表示認知功能受損，小於5分是正常的。敏感度82%~85%，特異度83%~86%¹²。

6項認知功能損傷測驗¹³

需要3~4分鐘進行，包含6個問題，內容涵蓋定向力和記憶力，儘管該測驗容易受到語言和教育水平影響。0~7分是正常的，≥8分提示認知功能受損。敏感度78.5%~83%，特異度77%~100%¹²。

Mini-cog評估量表¹⁴

需要2~4分鐘完成，包含兩個內容：3個項目的回憶和畫鍾測驗。如果患者不能回憶3個項目中任何之一或者僅能回憶其中一到兩個並且畫鍾異常，就可認為認知功能受損。敏感度76%~99%，特異度89%~96%¹²。

記憶障礙篩查量表¹⁵

需要大約4分鐘完成，是簡要的4項延遲回憶和線索提示回憶記憶受損測驗。≤4分提示可能痴呆。敏感度74%~86%，特異度96%~97%¹²。

簡易智能狀態量表（MMSE）¹⁶是傳統的推薦用來簡要評估認知功能的工具，儘管其版許可權制影響了其在實際工作中的應用。框圖2所列的工具無論在臨床和心理學測驗角度都和MMSE一樣有效¹⁷。如果所選工具中沒有的話，應該加入畫鍾測驗¹⁸。Addenbrooke認知檢查量表¹⁹，尤其是修訂版，比MMSE的診斷準確性更高，但是需要大約25分鐘才能完成，而且在中到高度發病率的情況下準確率更高²⁰。沒有哪一項簡易的認知功能評估工具比另一項準確性更高，它們對於評估早期或輕度的改變是不夠的，其得分會受到諸如教育水平等因素的影響。MMSE的得分可用於提示阿爾茨海默病的嚴重程度：輕度，21~26分；中度，10~20分；中重度，10~14分；重度，小於10分。

抑鬱導致假性痴呆可能是最常見的鑒別診斷，需要永遠在考慮範圍之內；但是，它們可以共存，而且抑鬱可能在痴呆之前出現。如果懷疑抑鬱，可以試用抗抑鬱藥物，6~8周後重新評估患者的生活能力和認知功能。

二級醫療系統的作用

社區醫療在痴呆患者的評估和長期隨診治療中起到越來越大的作用；一項多中心隨機對照研究發現在提供診斷後的支持治療方面，專科記憶診所並不比全科醫療服務優越²¹。二級醫療機構的作用在於診斷痴呆的亞型、處理更複雜的病例以及篩選出哪些輕度認知功能受損的患者具有發展成痴呆的高危傾向，並需要嚴密的隨訪。

未完待續...